廖小君，張建英，周　君，羅銀燈，陳　婷，郭大靜（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，重慶400010）

CT一站式檢查對(duì)腦血腫的診斷價(jià)值研究

廖小君，張建英，周君，羅銀燈，陳婷△，郭大靜
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，重慶400010）

目的探討CT一站式檢查在腦血腫中的診斷價(jià)值。方法選取2015年1～12月在該院行CT平掃并診斷為腦血腫患者50例，均行CT一站式檢查，測(cè)量血腫體積、血腫邊緣區(qū)及血腫外層區(qū)腦CT灌注成像（CTP）參數(shù)，即達(dá)峰時(shí)間（TTP）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）、腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV），比較血腫邊緣區(qū)和外層區(qū)的灌注參數(shù)差異，并通過(guò)四維CT血管造影（4D-CTA）分析血腫的責(zé)任血管。結(jié)果血腫平均體積為（18.83±11.91）mL，其中40例小于30 mL，6例為30～60 mL，4例大于60 mL。CTP顯示，血腫邊緣區(qū)TTP、MTT較外層區(qū)延長(zhǎng)，CBF、CBV明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4D-CTA顯示，23例責(zé)任血管，其中8例動(dòng)脈瘤，4例煙霧病，6例動(dòng)靜脈畸形，5例動(dòng)脈粥樣硬化，血管陰性27例。結(jié)論CT一站式檢查能三維立體顯示血腫周圍血流動(dòng)力學(xué)改變及責(zé)任血管，具有重要的臨床診斷價(jià)值。

腦/放射攝影術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；動(dòng)靜脈畸形；腦出血；血腫；血管

腦出血（intracerebralhemorrhage，ICH）的發(fā)病率及死亡率高，全世界每年近400萬(wàn)人口受難，1個(gè)月內(nèi)死亡率約為40%，幸存者常留下不同程度的功能障礙，不到1/4患者痊愈［1］。ICH在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成血腫，直接損傷腦組織，而血腫擴(kuò)大、腦水腫、血腫分解產(chǎn)物的釋放等二次腦損傷，造成動(dòng)態(tài)損傷腦實(shí)質(zhì)［2］。早期明確血腫周圍腦組織灌注異常改變，有效保護(hù)腦部重要功能區(qū)，對(duì)改善預(yù)后、提高生存質(zhì)量具有重要的臨床意義［3-4］。ICH合并腦血腫形成病因很多，病因不同其臨床治療方式也不同。因此，準(zhǔn)確評(píng)估血腫周圍灌注，明確血腫形成原因顯得尤為重要。傳統(tǒng)腦CT灌注成像（CT perfusion，CTP）掃描范圍短，不能同時(shí)得到全腦灌注及血管圖像，如需了解患者血管情況，需另行CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查，因此加大患者輻射劑量和對(duì)比劑劑量［5］。320排CT容積成像掃描范圍16 cm，一次掃描可以同時(shí)顯示全腦灌注及全腦血管圖像。本研究對(duì)50例腦血腫患者行腦CT一站式檢查，旨在通過(guò)多參數(shù)的定量分析，準(zhǔn)確評(píng)估血腫周圍灌注情況，明確血腫形成原因，為臨床診治腦血腫提供充分的影像依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1～12月本院CT平掃發(fā)現(xiàn)血腫且發(fā)病24 h內(nèi)行CT一站式檢查的患者50例。其中男28例，女22例；年齡24～87歲，中位年齡61歲?；颊吲R床癥狀為突發(fā)頭痛、頭昏加重、肢體無(wú)力、視力障礙等急性神經(jīng)功能障礙，既往36例患者有高血壓病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)腫瘤出血，創(chuàng)傷性腦出血，凝血障礙出血，CT平掃提示單純蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.2方法

1.2.1設(shè)備使用Toshiba Aquilion ONE 320排容積CT，檢查單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.75 s，覆蓋范圍16 cm，容積掃描方式，掃描層厚0.5 mm，視野24 cm。掃描管電壓為80 kV，管電流為150～310 mA。掃描時(shí)間間隔：動(dòng)脈期2s，靜脈期5 s，掃描時(shí)間為60 s。使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑（碘海醇，350mg/mL）40～50mL，流速為3～5 mL/s。連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描19次，產(chǎn)生19個(gè)容積數(shù)據(jù)，每個(gè)容積數(shù)據(jù)包括320幅圖像，共獲得6 080幅圖像。

1.2.2圖像處理將19個(gè)容積數(shù)據(jù)導(dǎo)入vitrea enterprise suite工作站，采用segment organs選中血腫，將靠近顱骨旁未選中區(qū)域，手動(dòng)勾畫，自動(dòng)算出血腫體積，用brain analysis軟件包進(jìn)行圖像后處理，生成軸位及全腦灌注三維偽彩圖，記錄相應(yīng)灌注參數(shù)：腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）、達(dá)峰值時(shí)間（time to peak，TTP）。然后，導(dǎo)入4D-vascular軟件包自動(dòng)進(jìn)行血管減影成像，以大腦中動(dòng)脈及上矢狀竇作為輸入動(dòng)脈和輸出靜脈，得到19個(gè)對(duì)比劑從動(dòng)脈流入到靜脈流出的動(dòng)態(tài)CTA（4D-CTA）圖像。

1.2.3評(píng)價(jià)方法CTP圖像上，分別在血腫邊緣區(qū)（血腫邊緣稍低密度區(qū)）、血腫外層區(qū)（距離水腫邊緣1cm），取3個(gè)不同的感興趣區(qū)（1.5 cm2），測(cè)量腦灌注各參數(shù)值，算出平均值，定量比較血腫邊緣區(qū)和血腫外層各參數(shù)值的差異。測(cè)量時(shí)應(yīng)盡量避開血管、腦溝、鈣化、顱骨。4D-CTA圖像上全面分析全腦動(dòng)脈及腦靜脈，并分析血腫形成原因，尋找可能的責(zé)任血管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1血腫體積及部位分布情況血腫平均體積為（18.83± 11.91）mL。50例患者中40例小于30 mL，6例為30～60mL；4例大于60mL。32例位于基底節(jié)及丘腦區(qū)，15例位于腦葉，3例位于小腦。見圖1。

2.2CTP檢查結(jié)果CTP結(jié)果顯示，血腫邊緣區(qū)、血腫外層區(qū)各灌注參數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。右頂葉血腫軸位及全腦灌注三維偽彩圖見圖2。

表1　血腫邊緣區(qū)、血腫外層區(qū)各灌注參數(shù)比較（±s）

表1　血腫邊緣區(qū)、血腫外層區(qū)各灌注參數(shù)比較（±s）

參數(shù)TTP（s）MTT（s）CBF［mL/（100 g·min）］CBV（mL/100 g）血腫邊緣區(qū)　血腫外層區(qū)t P 15.09±1.50 4.73±0.31 13.81±6.25 1.05±0.57 13.18±1.14 4.68±0.61 23.06±5.71 1.73±0.48 4.925 2.312 -7.394 -6.095 0.000 0.028 0.000 0.000

2.34D-CTA檢查結(jié)果4D-CTA結(jié)果顯示，23例責(zé)任血管，其中8例（16%）為動(dòng)脈瘤破裂形成血腫，4例（8%）煙霧病，6例（12%）動(dòng)靜脈畸形（AVM），5例（10%）動(dòng)脈粥樣硬化；4D-CTA顯示血管陰性27例（54%）。右頂葉血腫4D-CTA圖像見圖3。

圖1　右額葉腦血腫體積

圖2　右頂葉血腫軸位及全腦灌注三維偽彩圖

圖3　右頂葉血腫4D-CTA圖像

3　討　論

3.1血腫大小及部位血腫體積與預(yù)后密切相關(guān)［6］，既往測(cè)量多采用多田公式，血腫量=血腫長(zhǎng)軸（cm）×血腫寬徑（cm）×層面（cm）×π/6，該方法對(duì)出血量小、橢圓形的血腫測(cè)量較準(zhǔn)確，而對(duì)于出血量較大、形態(tài)不規(guī)則血腫計(jì)算體積存在較大誤差［7］。本研究采用血管工作站segment organs軟件識(shí)別血腫，手動(dòng)勾畫血腫邊緣未識(shí)別部分，自動(dòng)生成血腫體積，對(duì)不規(guī)則形血腫體積測(cè)量更加準(zhǔn)確，且操作簡(jiǎn)單快速。本研究得出血腫體積小于30 mL 40例，30～60 mL 6例，大于60 mL 4例，平均血腫體積（18.83±11.91）mL。其中，32例位于基底節(jié)及丘腦區(qū)，15例位于腦葉，3例位于小腦。32例位于基底節(jié)及丘腦區(qū)的血腫患者均有高血壓病史，而位于腦葉的8例血腫有3例診斷為AVM，2例診斷為煙霧病；3例血腫位于小腦的患者均診斷為AVM。由此看出，腦深部血腫基本為高血壓性腦出血，腦葉血腫則更多與AVM、動(dòng)脈瘤有關(guān)，提示血腫部位與形成原因密切相關(guān)，這與蔣小群等［8］對(duì)腦出血部位與病因的相關(guān)性研究結(jié)論相似。

3.2CTP對(duì)血腫周圍血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)腦血腫破壞性較大，病死率高且遠(yuǎn)期神經(jīng)功能障礙較為嚴(yán)重；血腫周圍組織繼發(fā)性損傷等因素在腦出血預(yù)后中發(fā)揮著重要作用，及時(shí)干預(yù)周圍低灌注區(qū)損傷［9-10］，對(duì)患者預(yù)后有重要意義。

本組50例腦血腫患者行全腦CTP發(fā)現(xiàn)，血腫中心區(qū)CBF、CBV分別為7.9 mL/（100 g·min）、0.3 mL/100 g，為腦灌注缺損區(qū)；血腫邊緣區(qū)CBF、CBV低于血腫外層區(qū)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CBF、CBV反映血腫周圍灌注狀態(tài)，ICH后血腫和水腫對(duì)血管床的壓迫、血管活性物質(zhì)釋放引起血管痙攣及炎癥細(xì)胞對(duì)微循環(huán)的阻塞等引起血腫周圍甚至遠(yuǎn)隔區(qū)域的血流降低（圖2C、D），且二者具有差異。血腫邊緣區(qū)TTP較外層區(qū)延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TTP表示造影劑到達(dá)感興趣區(qū)的達(dá)峰時(shí)間，血腫周圍TTP較對(duì)側(cè)明顯延長(zhǎng)（圖2A），表明血腫側(cè)腦微循環(huán)障礙。血腫邊緣區(qū)MTT較血腫外層區(qū)延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MTT表示造影劑通過(guò)組織的時(shí)間，MTT延長(zhǎng)反映組織微循環(huán)受阻，提示急性期血腫周圍微循環(huán)改變明顯。本研究結(jié)果與Siebert等［5］對(duì)急性腦血腫周圍灌注改變結(jié)果相似。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有2例患者血腫周圍大片狀TTP 和MTT明顯延長(zhǎng)，CBF、CBV降低，隨訪發(fā)現(xiàn)此2例患者出現(xiàn)顳枕葉腦梗死。全腦CTP圖像覆蓋全腦，多平面、多方位清楚顯示血腫周圍灌注區(qū)及全腦的血流動(dòng)力學(xué)異常，并定量分析全腦灌注圖，灌注異常區(qū)定位更加準(zhǔn)確，三維灌注圖像顯示腦表面的異常灌注更加直觀。

3.34D-CTA對(duì)腦血腫原因的評(píng)價(jià)血腫病因不同治療方法不同，目前治療方法主要有保守治療、血腫引流及開顱血腫清除術(shù)。應(yīng)盡早明確診斷，合理選擇治療方式，及時(shí)解除血腫對(duì)周圍腦組織的損傷，促進(jìn)患者康復(fù)，提高預(yù)后。數(shù)字減影血管造影（DSA）為血管診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其有創(chuàng)、價(jià)格昂貴、輻射劑量大及急性期血腫存在再出血風(fēng)險(xiǎn)，不作為常規(guī)診斷手段。CTA與DSA比較，檢查時(shí)間降低、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便，對(duì)比劑劑量低，陽(yáng)性結(jié)果符合性高［11］，具有重要的替代作用。CTA與磁共振血管造影（MRA）比較，掃描時(shí)間短，可用于有磁共振檢查禁忌證患者。一站式檢查一次掃描即可重建出動(dòng)態(tài)的CTP+ CTA圖像，具有普通CTA的視覺效應(yīng)［11］，同時(shí)具有高時(shí)間分辨率，還能全面顯示全腦血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。

本組50例腦血腫患者中，36例有高血壓病史，32例血腫位于基底節(jié)及丘腦區(qū)，CTA顯示血管陰性27例，動(dòng)脈硬化5例。長(zhǎng)期高血壓使顱內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化及形成微小動(dòng)脈瘤，尤其是基底節(jié)區(qū)、丘腦供血的穿支動(dòng)脈和動(dòng)脈分叉處，突然劇烈的血壓升高導(dǎo)致細(xì)小血管的破裂［12］，但CTA顯示顱內(nèi)微小血管仍有局限性。8例患者因動(dòng)脈瘤破裂形成血腫，可見伴少許蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中1例顯示血管痙攣，1例動(dòng)脈瘤旁引流靜脈增粗。4例患者顯示顱底多發(fā)迂曲的血管網(wǎng)，被診斷為煙霧病。CTA清晰、動(dòng)態(tài)顯示6例患者供血?jiǎng)用}、引流靜脈及畸形血管團(tuán)或瘤樣擴(kuò)張的靜脈，被診斷為AVM。

綜上所述，腦一站式CT檢查能快速得到全腦CTP、4D-CTA圖像，具有高空間分辨率、無(wú)須圖像融合、定量測(cè)量及多參數(shù)、多平面評(píng)價(jià)血腫周圍及全腦灌注情況，準(zhǔn)確找到形成血腫的責(zé)任血管等優(yōu)點(diǎn)，為臨床治療方案的制訂及預(yù)后判斷提供可靠依據(jù)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Study on diagnostic value of CT one-stop examination in brain hematoma

Liao Xiaojun，Zhang Jianying，Zhou Jun，Luo Yindeng，Chen Ting△，Guo Dajing（Department of Radiology，Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of CT one-stop examination in in brain hematoma.Methods patients with brain hematoma diagnosed by plain CT in our hospital from January to December 2015 were selected and performed the CT one-stop examination.The CT perfusion（CTP）parameters of hematoma volume，margin and outer zones of hematoma were measured，including the time to peak（TTP），mean transit time（MTT），cerebral blood flow（CBF）and cerebral blood volume（CBV）. The differences of CTP parameters were compared between the marginal and the outer zones were compared.Meanwhile the responsibility vessels of hematoma was analyzed by using four-dimensional CT angiography（4D-CTA）.ResultsThe mean volume of hematoma was（18.83±11.91）mL，in which 40 cases were less than 30 mL，6 cases were 30-60 mL and 4 cases were more than 60 mL.CTP displayed that TTP and MTT in the hematoma marginal zone were prolonged，while CBF and CBV were significantly decreased compared with the outer zone（P＜0.05）.For the responsibility vessels displayed by 4D-CTA in 23 cases，8 cases were aneurysm，4 cases were moyamoya，6 cases were arteriovenous malformation，5 cases were atherosclerosis and 27 cases were blood negative.ConclusionThe CT one-stop examination can three-dimensionally display perihematoma hemodynamic changes and responsibility vessels and has an important clinical diagnostic value.

Brain/radiography；Tomography，X-ray computed；Arteriovenous malformations；Cerebral hemorrhage；Hemetoma；Blood vessels

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.015

A

1009-5519（2016）07-1004-03

廖小君（1990-），碩士研究生，主要從事腦CT灌注成像方面的研究。

△，E-mail：691064150@qq.com。

（2016-01-08）