葉　珂，廖明燕，唐曉瓊，王　利，張紅賓，肖　青，劉　林△（.重慶醫(yī)科大學，重慶40006；.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液科，重慶40004）

造血干細胞移植治療急性髓系白血病40例臨床觀察

葉珂1，廖明燕2，唐曉瓊2，王利2，張紅賓2，肖青2，劉林1△
（1.重慶醫(yī)科大學，重慶400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液科，重慶400042）

目的評估造血干細胞移植（HSCT）治療急性髓系白血?。ˋML）的療效及相關(guān)并發(fā)癥。方法選擇2011～2014年在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液科接受HSCT治療的AML患者40例，分析AML患者HSCT后造血重建、療效隨訪情況及總體生存率。結(jié)果40例患者中，38例植入成功。在接受自體造血干細胞移植（auto-HSCT）和異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）患者中，粒系重建的中位時間分別為12、14 d，巨核系重建的中位時間分別為14、20 d；隨訪1～47個月，無病生存27例（67.5%），移植后復發(fā)6例，其中auto-HSCT 2例，allo-HSCT 4例（難治性復發(fā)2例，非難治性2例）；單倍體造血干細胞移植（hi-HSCT）7例，其中成功植入6例。接受auto-HSCT的患者總體生存率（OS）為85.7%，無病生存率（DFS）為78.6%，接受allo-HSCH的患者OS為65.4%，DFS為61.5%，兩組患者OS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.183）。結(jié)論auto-HSCT可作為AML患者完全緩解后無供者時的鞏固治療；allo-HSCT復發(fā)率低，大部分患者可獲得臨床治愈，而對于無全相合供者的AML患者，hi-HSCT也是相對安全且有效的選擇。

白血病，髓樣，急性；移植物抗宿主病；造血干細胞移植；存活率；單倍性

造血干細胞移植（HSCT）經(jīng)過近50年發(fā)展，已經(jīng)成為臨床重要的治療方式，尤其是急性髓系白血?。ˋML），HSCT在其治療上有獨特的優(yōu)勢。目前，HSCT技術(shù)已成熟，但我國獨生子女較多，合適的全相合供者相對缺乏，進一步探索和改進單倍體造血干細胞移植（hi-HSCT）顯得意義重大?，F(xiàn)將2011～2014年在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液科進行HSCT的40例AML患者的療效及相關(guān)并發(fā)癥分析報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇接受HSCT治療的AML患者40例作為研究對象，均符合國內(nèi)AML診斷標準，其臨床特征見表1。allo-HSCT前達到完全緩解（CR）者19例，難治性7例［M2 2例，M4 1例，M5 2例，骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化為M2（MDS-M2）2例］。根據(jù)德國急性髓系白血病協(xié)作組（AMLCG）提出方案，滿足下列條件之一即被定義為難治性惡性血液?。海?）標準方案誘導治療2個療程不能緩解；（2）第1次CR后6個月內(nèi)復發(fā)；（3）第1次CR后6個月復發(fā)，且原誘導緩解方案再誘導治療無效；（4）2次或多次復發(fā)。auto-HSCT前均達到CR，并予至少2個療程強化鞏固?；颊咭浦睬罢埾嚓P(guān)科室會診，確定無隱匿感染，完善相關(guān)檢查明確無嚴重心、肺、肝、腎等臟器并發(fā)癥，能耐受超大劑量的化療。

表1　40例HSCT患者的臨床特征

1.2方法

1.2.1研究方法

1.2.1.1外周血造血干細胞動員及采集（1）健康供者動員：均采用重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF，非格司亭，協(xié)和發(fā)酵麒麟株式會社）5～10 μg/（kg·d）皮下注射，每天1次，連續(xù)使用4 d，第5、6天開始采集，采集前2 h皮下注射rhG-CSF 5～10 μg/kg；（2）患者動員：采用化療聯(lián)合粒細胞集落刺激因子（G-CSF）動員，具體方案為：化療后當白細胞降至最低時，開始予G-CSF5～10μg/（kg·d）皮下注射，當外周血白細胞計數(shù)（WBC）＞5.0×109L-1時開始采集。采集標準：獲得單個核細胞（MNC）＞5×108kg-1，CD34+細胞多于2×106kg-1。

1.2.1.2預處理方案（1）allo-HSCT中11例采用標準BUCY方案：即1，4-丁二醇二甲磺酸酯（白消安，BU）每次0.8 mg/（kg·6h），干細胞移植前第7天至移植前第4天；環(huán)磷酰胺（CY，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）60 mg/ （kg·d），干細胞移植前第3天至移植前第2天。2例采用改良BUCY方案：卡莫司?。ㄌ旖蚪鹨被嵊邢薰荆?00 mg/m2，干細胞移植前第9天；阿糖胞苷（Ara-C，輝瑞制藥有限公司）4 g/m2，干細胞移植前第8天至移植前第7天；BU 0.8 mg/（kg·6h），干細胞移植前第6天至移植前第4天；CY 1.8 g/m2，干細胞移植前第3天至移植前第2天；3例采用IBUCY方案：去甲氧柔紅霉素（IDA，輝瑞制藥有限公司）20 mg/m2，干細胞移植前第13天至移植前第11天；BU 0.8 mg/（kg·6h），干細胞移植前第7天至移植前第4天，CY 60 mg/kg，干細胞移植前第3天至移植前第2天。10例采用FABC方案：氟達拉濱（德國拜耳公司）30 mg/m2，干細胞移植前第11天至移植前第8天，Ara-C 2 g/m2，干細胞移植前第11天至移植前第8天（氟達拉濱用后4 h開始靜脈滴注，持續(xù)3 h），BU 0.8 mg/（kg·6h），干細胞移植前第7天至移植前第4天；CY 1.8 g/m2，干細胞移植前第3天至胞移植前第2天。（2）auto-HSCT中，10例采用IBU方案：IDA 20 mg/m2，干細胞移植前第13天至移植前第11天；BU 0.8 mg/ （kg·6h），干細胞移植前第5天至移植前第2天。2例采用MAC方案：美法侖（英國葛蘭素史克公司）140 mg/m2，干細胞移植前第8天至移植前第6天；Ara-C 2 g/m2，每12小時1次，干細胞移植前第5天至移植前第4天；CY 50 mg/kg，干細胞移植前第3天至移植前第2天。2例采用改良BUCY方案（同allo-HSCT）。

1.2.1.3支持治療患者均予頸內(nèi)靜脈置管，藥浴后入層流病房，予口服諾氟沙星、制霉素片及復方磺胺甲惡唑片，并使用呋喃西林滴鼻，左氧氟沙星滴眼預防感染。預處理過程中予水化、堿化尿液，并予美司鈉預防出血性膀胱炎。于干細胞移植后第1天開始予G-CSF刺激細胞生長，在血紅蛋白低于60 g/L時靜脈滴注輻照（用小劑量射線殺死淋巴細胞而不影響血液質(zhì)量，避免移植物抗宿主病）紅細胞懸液，在血小板計數(shù)（Plt）低于20× 109L-1或有出血癥狀時靜脈滴注輻照血小板。

1.2.2移植后主要并發(fā)癥防治

1.2.2.1移植物抗宿主病的預防采用環(huán)孢素（CsA）+嗎替麥考酚酯片（MMF）+甲氨蝶呤（MTX）方案：（1）CsA 2.5 mg/（kg·d），干細胞移植前第1天至移植后第30天靜脈滴注，檢測血藥濃度，1周2次，維持在150～250 μg/L，隨后過渡至口服給藥；（2）MMF 0.5 mg，每天2次，干細胞移植后第1天至移植后第40天口服；（3）MTX移植后第1天予15 mg/m2，移植后第3、6、11天予10 mg/m2靜脈滴注。對于非人類白細胞抗原（HLA）親緣全相合供者來源的allo-HSCT加用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（ATG）7.5～10.0 mg/kg，于干細胞回輸前分3 d靜脈滴注。

1.2.2.2肝靜脈閉塞?。╒OD）予丹參20 mL/d、低分子右旋糖酐500 mL/d靜脈滴注，血小板低于20×109L-1時停用；低分子肝素鈉0.2 mL皮下注射，每12小時1次，用至移植后第20天，前列地爾10 μg靜脈滴注，每12小時1次，用至移植后第30天。

1.2.2.3巨細胞病毒（CMV）感染的預防開始行預處理予更昔洛韋250 mg/d使用至移植當天，后繼續(xù)在造血重建早期予可耐2.5g靜脈滴注，每12小時1次；人免疫球蛋白（丙球）20 g/d，在移植后第1、11、21天（或移植后第1、8、15、22天）靜脈滴注。

1.2.2.4其他移植并發(fā)癥予抑酸劑靜脈滴注保護胃腸黏膜；漱口液維護口腔清潔，出現(xiàn)口腔黏膜白斑時，予局部抗真菌藥對癥治療；當患者體溫超過38℃時，予廣譜抗菌藥，有真菌感染時加用廣譜抗真菌藥；還原型谷胱甘肽保肝；苯妥英鈉預防BU可能導致的癲癇。

1.2.3移植后造血重建觀察移植后定期檢查血常規(guī)（每天1次，待WBC達到1×109L-1，改為隔一天檢查1次），并擇期完善骨髓穿刺、血型檢測、短串聯(lián)重復序列（STR）檢測作為植入成功的證據(jù)。

表2　40例AML患者HSCT后療效隨訪情況［n（%）］

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用Kaplan-Meier生存分析，組間比較采用Logrank檢驗。由于本組病例遺傳學分層數(shù)據(jù)送外檢驗，結(jié)果保存不完善，故未納入統(tǒng)計分析。

2　結(jié)　果

2.1造血重建情況40例患者中有38例植入成功，在allo-HSCT和auto-HSCT中，粒系重建（即外周血粒細胞計數(shù)持續(xù)大于0.5×109L-1的第3天）的中位時間分別為12、14 d，巨核系重建（即外周血Plt持續(xù)大于20× 109L-1的第3天）的中位時間分別為14、20 d。1例allo-HSCT患者STR測定為100%供者型，但外周血Plt始終低于20×109L-1。1例allo-HSCT患者因早期死于顱內(nèi)出血失敗，1例auto-HSCT患者因早期死于真菌感染而失敗。

2.2移植相關(guān)并發(fā)癥本組40例患者中，出現(xiàn)感染26例（65.0%），其中肺部感染9例，腸道感染2例，膿毒血癥1例，泌尿系感染2例，肛周感染1例，不明部位感染11例。除1例因重癥感染出現(xiàn)多器官功能衰竭綜合征（MODS）死亡，1例因出現(xiàn)嚴重真菌感染死亡外，其余患者感染均在使用廣譜抗菌藥物后控制。10例（25.0%）患者出現(xiàn)出血性膀胱炎，予水化堿化尿液，持續(xù)旁觀沖洗等對癥處理后好轉(zhuǎn)。16例（40.0%）患者出現(xiàn)輕中度口腔黏膜炎，均在粒系重建后迅速好轉(zhuǎn)。CMV感染4例（10.0%）；肝功能輕度損害9例（22.5%），均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)腹瀉13例（32.5%），均較輕微，予腸道菌群調(diào)節(jié)劑及對癥止瀉后好轉(zhuǎn)。無一例發(fā)生VOD。在allo-HSCT組中，急性移植物抗宿主?。╝GVHD）6例（23.1%），其中Ⅰ～Ⅱ度3例，Ⅲ～Ⅳ度3例，發(fā)生于移植后37～100 d，予甲潑尼龍2mg/kg沖擊治療后癥狀控制則改為潑尼松口服；慢性移植物抗宿主?。╟GVHD）8例（30.8%），其中局限性4例，廣泛性4例。見表2。

2.3移植后療效分析及隨訪情況接受allo-HSCT的26例患者，隨訪時間1～47個月，中位時間14個月。復發(fā)4例，其中2例于移植2個月后復發(fā)；2例患者在移植后11、20個月于中樞系統(tǒng)復發(fā)，1例髓外復發(fā)后，予MVA方案［米托蒽酮5～10 mg/（m2·d）靜脈滴注，第1～3天；依托泊苷100 mg/（m2·d）靜脈滴注（2 h內(nèi)滴完），第4～8天；阿糖胞苷200 mg/（m2·d）靜脈滴注，第1～8天］化療2次，目前帶病生存24個月。9例在移植后1～13個月死亡，移植相關(guān)死亡率為34.62%（9/26）：1例在造血功能尚未重建時顱內(nèi)出血死亡；2例難治性AML在移植后2個月復發(fā)，家屬放棄治療死亡；1例在移植后63d出現(xiàn)Ⅲ度aGVHD，最終在移植后5個月死亡；1例在移植后5個月出現(xiàn)嚴重感染導致MODS而死亡；1例在移植后11個月出現(xiàn)中樞系統(tǒng)復發(fā)，導致截癱，最后合并感染死亡；1例（女供男）在移植后4個月出現(xiàn)粒系及巨核系進行性下降，最終死于顱內(nèi)出血；2例分別在移植后5、7個月出現(xiàn)廣泛性cGVHD治療無效死亡。無病生存16例，最長隨訪時間47個月；帶病生存1例，隨訪至今仍存活。接受auto-HSCT的14例患者，隨訪時間1～41個月，中位生存時間18個月。2例于移植后7～10個月復發(fā)。2例死亡，移植相關(guān)死亡率為7.1%（1/14）：1例復發(fā)后予DA方案［柔紅霉素40 mg/（m2·d）靜脈滴注，第1～3天；阿糖胞苷100 mg/（m2·d），分2次靜脈滴注，第1～7天］化療1次無效，最終放棄治療死亡，1例因中性粒細胞缺乏合并嚴重真菌感染死亡。無病生存11例，最長隨訪時間41個月，1例復發(fā)后予DAE方案化療1次，獲得臨床CR，目前帶病生存38個月。其余見表2。

2.4生存分析auto-HSCT總體生存率（OS）為85.7% （12/14），無病生存率（DFS）為78.6%（11/14）；allo-HSCT OS為65.4%（17/26），DFS為61.5%（16/26），兩組OS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.183）。見圖1、2。

圖1　allo-HSCT組與auto-HSCT組生存曲線

圖2　hi-HSCT組與HLA全相合組allo-HSCT生存曲線

3　討　論

AML的治療目標是徹底清除體內(nèi)的白血病細胞，使正常的造血功能得以恢復，目前主要通過化療和HSCT來達到這一目標。除細胞遺傳學特征提示預后好的AML患者，采用足夠強度的化療作為鞏固治療5年總生存率可達50%以上外，其余AML患者單純化療效果較差，易復發(fā)或發(fā)生耐藥。一項多中心、前瞻性臨床研究AMLCG99的數(shù)據(jù)顯示，對于45～59歲和（或）高危遺傳學異常患者allo-HSCT治療獲益巨大［1］。本研究中，采用allo-HSCT的難治性AML患者7例，移植OS為71.4%，提示對于復發(fā)或耐藥的AML，allo-HSCT是其治愈的有效方式。其次，從接受HSCT治療的AML患者的臨床療效分析來看，HSCT是治療AML的可靠手段。本組資料顯示，接受auto-HSCT患者的OS為85.7%（12/14），DFS為78.6%（11/14），接受allo-HSCT患者OS為65.4%（17/26），DFS為61.5%（16/26），兩組OS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.183）。這可能與隨訪時間不夠長、樣本量過小有關(guān)。對于AML預后中等、找不到合適供者的患者，auto-HSCT也是一項有效延長其生命的措施。auto-HSCT無供體來源限制，無移植物排斥，移植相關(guān)死亡率更低，年齡限制較寬，治療費用低，造血及免疫功能恢復快，但其復發(fā)率較高，而allo-HSCT復發(fā)率更低，但移植風險相對較大。其次，本組40例患者中，有7例進行hi-HSCT，其中6例植入成功，Ⅰ～Ⅱ度aGVHD的發(fā)生率為28.6%，未發(fā)生Ⅲ～Ⅳ度aGVHD。王莉紅等［2］、王三斌等［3］回顧性分析hi-HSCT中重度aGVHD發(fā)生率與HLA全相合移植并無顯著差別。目前，hi-HSCT技術(shù)已成熟，找不到全相合供者的AML患者，hi-HSCT也是其治愈疾病的選擇［4-6］，Lu等［7］比較了135例hi-HSCT和158例HLA全相合同胞供者移植的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組移植相關(guān)死亡率（TRM）、OS、DFS比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），多項研究進一步證實了上述結(jié)果［8-10］。hi-HSCT多采用外周血聯(lián)合骨髓造血干細胞混合移植，過程較復雜，而本研究僅采用外周血造血干細胞為移植物，簡化移植過程，減輕了供者痛苦，且OS為85.7%，故僅靜脈滴注外周血造血干細胞是否可取代上述混合移植，北京大學血液病研究所就這一問題已啟動上述移植物的隨機對照臨床試驗，以明確哪種移植物更具優(yōu)越性［11］。

HSCT的療效及預后還取決于移植期間各種嚴重的并發(fā)癥發(fā)生情況，口腔黏膜炎及感染是HSCT中常見的早期并發(fā)癥，本組口腔黏膜炎及感染的發(fā)生率分別為40.0%和65.0%，與國內(nèi)報道的62.7%和54.9%接近［12］。因此，加強胃腸黏膜保護，及時予廣譜抗感染藥物是順利度過中性粒細胞缺乏時期的關(guān)鍵。aGVHD是allo-HSCT的主要并發(fā)癥及死亡原因，本研究采用CsA+MMF+ MTX及半相合加用ATG預防后，其發(fā)病率為23.1%，比國內(nèi)報道23.1%～47.8%稍低［13-14］，可能因本組患者數(shù)過少所致。2例患者在移植后3+個月出現(xiàn)粒系及巨核系降低，查CMV DNA陽性，提示CMV感染會導致嚴重的造血抑制，與國外文獻報道一致［15］。本研究采用更昔洛韋+可耐（膦甲酸鈉氯化鈉注射液）+丙球防治CMV后，其發(fā)生率有所降低。

本組40例進行HSCT的患者中，29例存活，11例死亡，其中4例（36.4%）死于復發(fā)，3例（27.3%）死于重癥感染，3例（27.3%）死于GVHD，1例（9.1%）死于顱內(nèi)出血，提示復發(fā)、感染、重度GVHD仍是導致移植失敗的重要原因。不斷改進治療技術(shù)，提高GVHD、感染及復發(fā)的防治水平，降低移植相關(guān)并發(fā)癥，是臨床工作者在HSCT方面需要努力的方向。

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Clinical observation on hematopoietic stem cell transplantation for treating 40 cases of acute myeloid leukemia

Ye Ke1，Liao Mingyan2，Tang Xiaoqiong2，Wang Li2，Zhang Hongbin2，Xiao Qing2，Liu Lin1△（1.Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China；2.Department of Hematology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyandrelatedcomplicationsofhematopoieticstemcelltransplantation （HSCT）for treating acute myeloid leukemia（AML）.MethodsForty patients with AML receiving HSCT in our hospital during 2011-2014 were selected and performed the analysis in the aspects of hematopoietic reconstruction，curative effect follow up and totalsurvivalrate.ResultsAmong 40 cases of AML，38 cases were succeeded in HSCT，In the cases of auto-HSCT and allo-HSCT，the median time of neutrophils series reconstruction was 12 d and 14 d respectively，the macronucleus series reconstruction was 14 d and 20 s respectively；during follow up for 1-47 months，27cases（67.5%）were non-disease survival，6 cases were recurred，including 2 cases of auto-HSCT and 4 cases of allo-HSCT［refractory recurrence in 2 cases and-HSCT and non-refractory recurrence in 2 cases；in 7 cases of hi-HSCT，6 cases were succeeded.The overall survival（OS）of cases receiving auto-HSCT was 85.7%and the disease free survival（DFS）rate was78.6%，OS of the cases receiving allo-HSCT was 65.4%and their DFC was 61.5%，OS had no statisticaldifference between the two groups（P=0.183）.ConclusionAuto-HSCT can serve as the consolidation therapy without donor after complete remission HSCT in the AML patients，allo-HSCT has low recurrence rate，most of patients can obtain clinical cure，but hi-HSCT also is relatively safe and effective selection for the AML patients without consistent donor.

Leukemia，myeloid，acute；Graft vs host disease；Hematopoietic stem cell transplantation；Survival rate；Haploidy

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.009

A

1009-5519（2016）07-0986-04

葉珂（1989-），在讀碩士研究生，主要從事造血干細胞移植相關(guān)研究。

△，E-mail：153339048@qq.com。

（2016-01-05）