莊偉彬福建省泉州市泉港區(qū)醫(yī)院麻醉科，福建泉州　362801

糖尿病患者運用硬膜外麻和全身麻醉對圍術(shù)期血糖影響分析

莊偉彬
福建省泉州市泉港區(qū)醫(yī)院麻醉科，福建泉州362801

目的探討糖尿病患者運用硬膜外麻和全身麻醉對圍術(shù)期血糖影響。方法研究該院2014年2月—2015年12月期間隨機抽取的50例糖尿病手術(shù)患者，分為對照組與觀察組各25例，其中對照組運用全麻手術(shù)，觀察組運用硬膜外麻手術(shù)，分析兩組患者術(shù)后血糖指標差異。結(jié)果在血流動力學(xué)相關(guān)指標上，觀察組比對照組更趨于穩(wěn)定，手術(shù)開始30 min與手術(shù)完成時各點對比，P＜0.05；在胰島素使用劑量、術(shù)后4 h與術(shù)后24 h血糖指標上，觀察組均顯著低于對照組，P＜0.05。結(jié)論在糖尿病患者手術(shù)中運用硬膜外麻可以有效的降低對血糖水平的影響，麻醉安全性更高。

糖尿??；硬膜外麻；全身麻醉；血糖

外科手術(shù)中，糖尿病患者會存在更高的感染、高血糖等相關(guān)并發(fā)癥，會導(dǎo)致人體正常代謝受到阻礙。相對于普通手術(shù)患兒，糖尿病患者的手術(shù)風(fēng)險更高。高血糖并發(fā)癥會導(dǎo)致手術(shù)切口難以有效愈合，其原因在于機體代謝異常導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成受到阻礙，進而導(dǎo)致切口無法有效愈合。而酮癥酸中毒會引發(fā)白細胞吞噬病原體功能衰退，因此導(dǎo)致感染頻發(fā)。而選擇合適的麻醉方式對血糖穩(wěn)定性值得研究［1］，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

研究該院2014年2月—2015年12月期間隨機抽取的50例糖尿病手術(shù)患者，分為對照組與觀察組各25例，其中對照組男性18例，女性7例；年齡范圍為45～83歲，平均年齡為（52.6±9.4）歲；觀察組男性16例，女性9例；年齡范圍為42～81歲，平均年齡為（49.2±7.7）歲；所有患者餐后2 h血糖指數(shù)在11.2 mmol/L以上，空腹血糖在7.1 mmol/L以上，兩組在基本的年齡、性別等情況上沒有顯著性差異，具有可比性。

1.2方法

所有患者在術(shù)前做好血糖與血壓水平控制，將血壓控制在160/90 mmHg以內(nèi)，血糖控制在11.0 mmol/ L，保持水電解質(zhì)平衡，尿酮保持陰性標準，同時術(shù)前禁止飲水。對照組采用全身麻醉，觀察組運用硬膜外麻方式，讓患者保持側(cè)臥位，做好消毒后在棘突間做穿刺，而后了解麻醉作用效果。具體麻醉藥物因患者年齡、手術(shù)方式等情況使用。

1.3評估觀察

評估觀察兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)變化、術(shù)后血糖變化情況以及胰島素使用量。血糖觀察時間主要集中在術(shù)后4 h與術(shù)后24 h時間點。血流動力學(xué)觀察主要集中在收縮壓、舒張壓與心率情況在麻醉誘導(dǎo)前5 min（T1）、手術(shù)開始時（T2）、手術(shù)開始30 min（T3）、手術(shù)完成時（T4）各時間點情況。

1.4統(tǒng)計方法

將兩組患者麻醉效果數(shù)據(jù)通過SPSS 17.0分析，計量資料采用t檢驗，同時以P＜0.05作為組間數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)意義的標準。

2　結(jié)果

2.2兩組患者血流動力學(xué)情況

如表1所示，在血流動力學(xué)相關(guān)指標上，觀察組比對照組更趨于穩(wěn)定與低水平，兩組T1至T2對比，P＞0.05，兩組T3至T4至對比，P＜0.05。

表2　兩組患者手術(shù)時長與手術(shù)出血量對比（±s）

表2　兩組患者手術(shù)時長與手術(shù)出血量對比（±s）

注：兩組T1至T2對比，P＞0.05；兩組T3至T4至對比，P＜0.05。

指標　分組T1T2T3　T4收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次/min）觀察組（n=25）對照組（n=25）觀察組（n=25）對照組（n=25）觀察組（n=25）對照組（n=25）131.2±11.3 130.6±10.4 78.2±8.3 78.5±8.9 79.4±8.0 79.2±7.8 131.1±10.5 130.1±10.4 79.8±9.1 80.5±9.4 81.3±8.4 82.4±8.5 132.8±11.7 140.1±12.3 81.4±9.3 90.1±9.5 82.1±8.4 89.5±8.6 133.5±11.3 144.1±12.2 83.5±9.4 94.6±9.7 83.2±8.9 92.3±9.5

2.2兩組患者血糖與胰島素用量情況

在胰島素使用劑量、術(shù)后4 h與術(shù)后24 h血糖指標上，觀察組均顯著低于對照組，P＜0.05。見表1。

表2　兩組患者術(shù)后血糖情況與胰島素使用量對比

3　討論

糖尿病手術(shù)患者會由于多種原因?qū)е侣樽碇醒巧?，其中常見原因集中在胰高糖素、生長激素、皮質(zhì)醇與兒茶酚胺等水平提升導(dǎo)致糖原分解能力強化，而葡萄糖由于胰島素的作用而導(dǎo)致攝取量與使用率減弱，進而導(dǎo)致血糖水平提升，或者產(chǎn)生酮癥酸中毒與高滲性昏迷等問題，情況嚴重會導(dǎo)致心血管疾病而引發(fā)死亡。因此，麻醉方式對糖尿病手術(shù)患者的安全性尤為重要。手術(shù)與麻醉通常會導(dǎo)致內(nèi)分泌情況受到干擾，進而導(dǎo)致血糖代謝發(fā)生波動變化，這種變化非常的敏感且迅速，其特點在于分解性激素水平顯著提升，葡萄糖利用率減少，血糖顯著提升。手術(shù)麻醉開展中產(chǎn)生高血糖手術(shù)反應(yīng)并不是由于胰島素分泌能力受到抑制，同時也不一定是皮質(zhì)素與兒茶酚胺分泌所產(chǎn)生，主要是由于組織細胞在胰島素上存在障礙與對抗所導(dǎo)致，從而葡萄糖利用率顯著降低導(dǎo)致的結(jié)果［2］。

糖尿病患者手術(shù)開展前后需要對其糖尿病病史以及相關(guān)手術(shù)情況、健康狀況做全面了解，而后依據(jù)情況做對應(yīng)的手術(shù)麻醉方式與手術(shù)方式選擇。通過輸入無糖鹽水來觀察血糖與尿痛情況，將4.6%葡萄糖480 mL中添加9U胰島素，而后做靜脈輸入，做4～24 h血糖監(jiān)測，進行輸入速度調(diào)控，確保血糖在14.5 mmol/L以內(nèi)，做好血糖信息收集匯總，依據(jù)實驗結(jié)果對術(shù)后4～24 h患者血糖、尿酮陽性與胰島素用量情況做測試對比分析。從該研究中可以發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者手術(shù)采用硬膜外麻可以降低對血糖的影響性，用藥安全性更高［3］。

在相關(guān)麻醉藥物作用原理上，毒性相對更大的局麻藥物會產(chǎn)生胰島功能抑制作用。全麻方式會導(dǎo)致組織細胞中胰島素受體親和力降低，因此在利用葡萄糖的能力上顯著削弱，會促使2型糖尿病患者胰島素抵抗情況嚴重化，手術(shù)中血糖水平會相對提升；椎管內(nèi)麻醉會導(dǎo)致感-腎上腺系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，應(yīng)激反應(yīng)顯著下降，臟器血流灌注削弱，胰島素分泌量下滑。在糖尿病腹部手術(shù)患者中，在麻醉選擇上應(yīng)該盡可能的減少機體應(yīng)激反應(yīng)，進而保持血糖與血流動力學(xué)方面的相對穩(wěn)定性。在全麻手術(shù)中，機體下丘腦與大腦皮層邊緣、大腦皮層投射系統(tǒng)為主要作用區(qū)域，無法有效的阻斷手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)向中樞做傳導(dǎo)，因此會引發(fā)交感神經(jīng)興奮與血糖提升狀況，可以有效提升兒茶酚胺分泌量，促使機體抵抗胰島素能力加強。而硬膜外麻手術(shù)刺激信號由于在麻醉影響下會導(dǎo)致傳導(dǎo)受阻礙，交感-腎上腺髓質(zhì)性會出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)削弱，進而導(dǎo)致生長素、兒茶酚胺與胰高血糖素水平降低，而該類物質(zhì)會促使血糖提升，由此導(dǎo)致血糖代謝狀態(tài)更趨于穩(wěn)定性。在該研究中運用硬膜外麻可以保持血糖與血流動力學(xué)更趨于穩(wěn)定性，波動性更小，因此其麻醉的安全性更高。麻醉藥物在一定程度上會導(dǎo)致胰島素功能受到抑制作用，因此在麻醉操作完成后，紅細胞胰島素受體親和力減弱可以有效的減少葡萄糖利用率，進而促使胰島素抵抗加快，導(dǎo)致血糖水平提升，提升手術(shù)風(fēng)險性，這是麻醉對血糖影響的主要問題，在麻醉方式使用中不可回避［4-5］。

對于糖尿病全麻手術(shù)患者，需要在術(shù)前3 d開始運用胰島素等相關(guān)藥物來控制血糖水平，如果采用短效胰島素的皮下注射用藥，其藥物吸收迅速，效果顯著高效。通常情況下可以在15 min內(nèi)發(fā)揮藥效，在0.5～1 h時間內(nèi)會達到藥效最大值，藥效持續(xù)時間可以維持2～5 h，因此在餐前20 min皮下注射后可以有效的達到血糖水平控制效果。如果在睡前運用中效胰島素注射用藥可以有效的穩(wěn)定血糖平衡狀態(tài)，在晨起在進行中效胰島素的微量注射，從而保證日間胰島素平衡狀態(tài)。全麻會導(dǎo)致老年糖尿病患者生理受到較大影響，血糖水平波動較大，如果運用硬膜外麻患者，手術(shù)時間在2 h以上者，術(shù)中需要進行5%葡萄糖溶液與胰島素用藥，同時可以添加適量鉀鹽。對于手術(shù)時間在2 h以患者，術(shù)中可以進行林格氏液補液處理。手術(shù)完成后，需要每小時做一次血糖、尿酮體監(jiān)測從而有效的調(diào)控胰島素劑量，保證血糖有效的穩(wěn)定在6.3～11.1 mmol/L范圍，防止患者產(chǎn)生酮癥酸中毒與低血糖等情況［6］。

糖尿病手術(shù)患者中，多種因素都會導(dǎo)致麻醉風(fēng)險提升，因此需要做好相關(guān)注意事項。首先，在麻醉方式選擇上，需要盡可能不使用蘇醒時間長、交感神經(jīng)興奮性的麻醉處理方式；其二，如果患者不存在硬膜外麻的相關(guān)禁忌，可以將其麻醉方式作為首選；其三，手術(shù)操作中需要做好麻醉后各身體指標的監(jiān)測，包括呼吸、血壓、心電圖等，同時需要觀察排尿量來了解腎功能與血液循環(huán)情況變化；其實，如果產(chǎn)生高血糖反應(yīng)，指數(shù)在11.1 mmol/L以上，需要依據(jù)患者具體個人情況做胰島素適度使用，確保其血糖值低于11.1 mmol/L水平，保證代謝狀態(tài)維持穩(wěn)定有序；其五，需要在誘導(dǎo)麻醉上謹慎用藥，避免交感神經(jīng)刺激，可以選擇丙泊酚、硫噴妥鈉等，安氟醚與異氟醚吸入后患者血糖波動較小，而對于乙醚、氯胺酮與嗎啡等藥物對血糖干擾性大，應(yīng)該盡可能避免使用。

［1］彭英，彭興甫，劉成，等.右美托咪啶在2型糖尿病患者全身麻醉中的臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（32）：3622-3623.

［2］文語高.右美托咪啶用于2型糖尿病患者麻醉的臨床價值［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2015（9）：136-138.

［3］劉文彬.50例糖尿病患者外科手術(shù)麻醉的臨床體會 ［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013（17）：128-128.

［4］李法印，李翔，張先龍，等.右旋美托咪定麻醉對糖尿病患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中血糖水平的影響 ［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（27）：56-57.

［5］呂帥國，楊鐵軍，李長生，等.不同麻醉方法下糖尿病患者肝癌切除術(shù)時腎損傷的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2014，34（9）：1073-1075.

［6］任麗艷，王崇權(quán).糖尿病患者手術(shù)麻醉臨床應(yīng)用［J］.中醫(yī)臨床研究，2012，4（1）：106-107.

R587.1

A

1672-4062（2016）08（a）-0119-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.15.119

莊偉彬（1976.8-），男，福建泉州人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉。

2016-04-21）