齊俐梅，米高琴山西大同煤礦集團(tuán)總醫(yī)院內(nèi)分泌腎病科，山西大同　037003

2型糖尿病患者低血糖危險(xiǎn)因素分析

齊俐梅，米高琴
山西大同煤礦集團(tuán)總醫(yī)院內(nèi)分泌腎病科，山西大同037003

目的該文通過(guò)回顧性研究探討2型糖尿病（T2DM）患者治療過(guò)程中發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素，為臨床糖尿病患者低血糖的預(yù)防提供幫助。方法選擇2010年10月—2012年11月因低血糖而收入院的T2DM患者83例，并選取同期非低血糖住院的T2DM患者114例作為對(duì)照。計(jì)量資料用（±s）表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。 結(jié)果低血糖組平均年齡（78.63±10.8）歲，高于對(duì)照組［（62.78±9.6）歲，P=0.001］；糖化血紅蛋白（HbAlc）水平低于對(duì)照組［（7.3±1.6）%比（10.3±2.1）%，P＜0.001］；內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）低于對(duì)照組［（46.8±21.0）mL/min比（74.2±24.5）mL/min，P＜0.001］?？诜堤撬幝?lián)合胰島素降糖方案增加了低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論2型糖尿病患者病高齡、BMI低、胰島素聯(lián)用OAD，腎功能較差均會(huì)增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2型糖尿病患者住院期間均給予注意，對(duì)于高?；颊邞?yīng)及早采取措施預(yù)防低血糖的發(fā)生。

2型糖尿病；低血糖癥；危險(xiǎn)因素

2型糖尿病是臨床常見(jiàn)疾病，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多。隨著糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率的逐年升高，嚴(yán)格血糖控制導(dǎo)致的并發(fā)癥逐漸增多，尤其是低血糖癥，可引起急性冠脈綜合征，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡。因此，篩查相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)有效的醫(yī)療措施干預(yù)在臨床工作中具有非常重要的意義。該研究通過(guò)回顧性分析該院2型糖尿病低血糖患者的病史資料，為臨床治療提供指導(dǎo)依據(jù)，進(jìn)一步降低低血糖的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年10月— 2012年11月于該院住院的2型糖尿病患者197例的臨床資料，197例患者均符合WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中有低血糖組83例，男38例，女45例，平均年齡：男（78.63± 10.8）歲，女（62.78±9.6）歲，病程：男（8.34±6.38）年，女（9.31±6.70）年。納入標(biāo)準(zhǔn)為：住院期間曾出現(xiàn)過(guò)一次低血糖或者主因低血糖就診的2型糖尿病患者。搜集114例同期住院的未發(fā)生過(guò)低血糖的2型糖尿病患者為對(duì)照組，男67例，女47例，平均年齡：男（62.66±10.90）歲，女（64.57±8.26）。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除l型糖尿病和其他類型糖尿病，排除合并有甲亢、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、惡性腫瘤等慢性自身免疫疾病或精神性疾病。

1.2研究?jī)?nèi)容

①調(diào)查類別包括一般項(xiàng)目：性別、年齡、病程、體重指數(shù)（BMI）。②臨床生化指標(biāo)：空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。③DM治療方案：二甲雙胍，胰島素促泌劑，a-糖苷酶抑制劑，胰島素，口服降糖藥物聯(lián)合胰島素治療。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，否則用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。參數(shù)呈正態(tài)分布時(shí)，95%正常值范圍采用雙側(cè)正態(tài)分布法，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；參數(shù)呈非正態(tài)分布時(shí)，95%正常上限采用單側(cè)百分位數(shù)法，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)法；率的比較采用χ2檢驗(yàn)的Fisher's確切概率法。

2　結(jié)果

低血糖組平均年齡 （78.63±10.8）歲，高于對(duì)照組［（62.78±9.6）歲，P=0.001＜0.05］；糖化血紅蛋白（HbAlc）水平低于對(duì)照組［（7.3±1.6）%比（10.3±2.1）%，P＜0.001］；內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）低于對(duì)照組［（46.8±21.0）mL/min比（74.2± 24.5）mL/min，P＜0.001］?？诜堤撬幝?lián)合胰島素降糖方案、糖尿病病程增加了低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表2　不同降糖方案對(duì)2型糖尿病患者嚴(yán)重低血糖事件的影響［n（%）］

3　討論

低血糖癥（hypoglycaemia）是指因血糖濃度過(guò)低引起的一系列癥候群，輕度低血糖可出現(xiàn)心慌、出汗等交感神經(jīng)興奮癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)喪失，昏迷，如沒(méi)有及時(shí)糾正可導(dǎo)致死亡。T2DM低血糖最常見(jiàn)原因是醫(yī)源性低血糖，一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此引起的心血管事件可能抵消患者一生把血糖維持在正常范圍內(nèi)所獲得的益處，主要是應(yīng)用胰島素聯(lián)合口服藥物治療和促胰島素分泌劑治療［1］。新近有Meta分析也提示，嚴(yán)格的血糖控制導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加2.39倍［2］。

該研究結(jié)果表明，糖尿病病程的延長(zhǎng)增加了低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。病程長(zhǎng)是低血糖的強(qiáng)預(yù)預(yù)警信號(hào)，病程超過(guò)10年的患者，尤其是平素?zé)o明顯不適得患者，往往對(duì)血糖控制存在一定程度的忽視，容易出現(xiàn)漏服、自行調(diào)整藥量或加用其他非正規(guī)降糖藥物等情況，從而增加了低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，腎上腺素反應(yīng)減弱，增加了無(wú)癥狀性低血糖發(fā)生率。

該研究結(jié)果顯示，高齡糖尿病患者低血糖發(fā)生率增加。隨著年齡的增加，機(jī)體各臟器功能減退，拮抗胰島素的升糖激素分泌減少。同時(shí)高齡糖尿病患者對(duì)低血糖的敏感性明顯下降，追究原因可能與以下因素有關(guān)：①高齡患者自主調(diào)節(jié)功能減低，當(dāng)血糖偏低時(shí)，交感神經(jīng)興奮減弱，升血糖激素分泌減少或者延遲。②在生理上，高齡患者腎功能減退，胰島素的清除率相對(duì)下降。③高齡患者使用胰島素及口服降糖藥物醫(yī)從性差，同時(shí)對(duì)降糖藥物認(rèn)識(shí)不足，擅自增加降糖藥劑量或種類，以上多種因素均增加了低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

從上述結(jié)果可以看出嚴(yán)格的空腹血糖（FBG）控制加重了低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病治療過(guò)程中，F(xiàn)BG是一個(gè)重要的監(jiān)測(cè)目標(biāo)值。嚴(yán)格將血糖控制在＜6.0 mmol/L，增加了低血糖的發(fā)生率，DCCT和UKPDS這兩個(gè)大型研究的強(qiáng)化治療中已經(jīng)充分證明了這一點(diǎn)。糖化血紅蛋白（HbAIc）是反映過(guò)去2～3個(gè)月的平均血糖控制情況，該研究提示低的HbAIc可間接反映高的低血糖發(fā)生率，此與平素患者嚴(yán)格控制血糖密切相關(guān)。

該研究結(jié)果顯示，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）下降，低血糖發(fā)生增加。腎功能不全被大多數(shù)研究認(rèn)為是發(fā)生低血糖的重要危險(xiǎn)因素［3］，低血糖的發(fā)生隨糖尿病腎病的發(fā)展而逐漸增加，隨著腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，胰島素及口服降糖藥物在腎臟的降解和排泄均減少，導(dǎo)致體內(nèi)藥物積聚增多，造成的低血糖持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且容易反復(fù)發(fā)生。因此在腎功能不全的病人使用降糖藥物過(guò)程中適當(dāng)減少藥物劑量及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖至關(guān)重要。

該研究提示在糖尿病治療過(guò)程中胰島素聯(lián)合口服降糖藥物及磺脲類藥物增加了低血糖風(fēng)險(xiǎn)。而二甲雙胍、a-糖苷酶抑制劑為主的降糖方案對(duì)低血糖的發(fā)生無(wú)明顯影響。因此選擇個(gè)體化的糖尿病降糖方案尤為重要，2008美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指南和其他權(quán)威組織也推薦“個(gè)體化達(dá)標(biāo)”［4-5］正確的降糖治療可明顯減少低血糖的發(fā)生率，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖，加強(qiáng)糖尿病的健康教育，提高糖尿病患者的自我管理能力，預(yù)防低血糖的發(fā)生。

低血糖的發(fā)生嚴(yán)重影響患者堅(jiān)持降糖的信心，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)精神抑郁，長(zhǎng)期血糖控制不能達(dá)標(biāo)，使糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。而低血糖的發(fā)生還可誘發(fā)冠心病和腦卒中的發(fā)生，特別是具有多種慢性疾病的老年糖尿病患者，明顯增加死亡率［6］。

綜上所述，糖尿病的綜合治療不是簡(jiǎn)單的控制血糖，因?yàn)榘l(fā)生過(guò)嚴(yán)重低血糖事件的患者死亡率均更高［7］。對(duì)糖尿病低血糖癥各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面控制，才是預(yù)防低血糖反應(yīng)的最佳途徑。

表1　低血糖組與非低血糖組臨床及生化指標(biāo)

［1］Banarer S，Crder PE.Hyperglycemia in type 2 diabetes［J］.Med Cli North Am，2004，88（10）：1107-1116.

［2］Hemmingsen B，L.und SS，Gluud C，et aL Intensive glycaemic control for patients with type 2 diabetes：svstematic review with meta—analvsis and trial sequential analysis of randomised clinical trials［J］.BMJ，20ll，343：d6898.

［3］Samann A，L ehmann T，HeIler T，et al.AretrosDectlve study on the ineidence and risk factors of severe hypoglycemia in primary care［J］.Fam Pract，2013，30：290-293.

［4］Cryer PE.Are gender differences in the responses to hypoglycemia relevant to iatrogenic hyp091ycemia in type 1 diabetes［J］.Clin Endocrinol Metab，2000，85：2145-2147.

［5］Moghissi ES.KorytkowskiMT，DiNardo M，et al.Americsn Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association concensus statement on inpatient glycemic control.Endocr Pract，2009，15：353-693.

［6］Hornick T，Aron DC.Manging diabetes in the eidrly：go easy，individualize［J］.Cleve Clin J Med，2008，75：70-78.

［7］潘琦，郭立新.強(qiáng)化血糖控制與2型糖尿病患者血管并發(fā)癥—一ACCORD研究降糖結(jié)果解讀［J］.臨床薈萃，2008，23（23）：1673.

R4

A

1672-4062（2016）08（a）-0057-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.15.057

齊俐梅（1969.4-），女，河北曲陽(yáng)人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌及代謝病臨床工作30年，尤其擅長(zhǎng)糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等的診斷與治療工作。

2016-05-05）