李慧媚　張凌浩　駱雅梅　武鵬　王珍珍　徐唱　肖惠雯　廖志蘇

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·臨床研究·

改良Lund-Mackay內(nèi)鏡評分系統(tǒng)在慢性鼻-鼻竇炎中的臨床應(yīng)用

李慧媚張凌浩駱雅梅武鵬王珍珍徐唱肖惠雯廖志蘇

目的探討改良Lund-Mackay內(nèi)鏡評分系統(tǒng)(MLMES)在慢性鼻-鼻竇炎(CRS)中的臨床應(yīng)用。方法收集57例CRS患者的術(shù)前視覺模擬量表(VAS)、鼻腔-鼻竇結(jié)局測試22條(SNOT-22)以及Lund-Mackay CT評分(LMS)數(shù)據(jù)，并錄制術(shù)中鼻腔、鼻竇情況。術(shù)后3個月錄制鼻內(nèi)鏡下隨訪情況，并再次行VAS和SNOT-22評估。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師按照Messerklinger徑路進(jìn)行。由2位耳鼻喉科醫(yī)師采用雙盲法對所有錄像進(jìn)行Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分(LKES)及MLMES評分。分析評分者的信度和重測信度，比較主、客觀評估方法的相關(guān)性，同時分析手術(shù)療效。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果CRS患者術(shù)前、術(shù)后MLMES的信度良好[組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)>0.75]，且高于LKES。CRS患者術(shù)后VAS、SNOT-22、LKES、 MLMES均較術(shù)前下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為13.253、15.644、13.609、17.134，P<0.05)。Pearson相關(guān)性分析顯示：CRS患者術(shù)前LMS 與MLMES、LKES 顯著相關(guān)(r值分別為0.863、0.742，P<0.05)；術(shù)前、術(shù)后的MLMES與LKES呈正相關(guān)(r值分別為0.670、0.441，P<0.05)；術(shù)前MLMES與VAS、SNOT-22呈正相關(guān)(r值分別為0.308、0.400，P<0.05)，術(shù)后MLMES與VAS、SNOT-22呈正相關(guān)(r值分別為0.344、0.518，P<0.05)，術(shù)前、術(shù)后MLMES變化與VAS、SNOT-22評分變化呈正相關(guān)(r值分別為0.275、0.334，P<0.05)；而LKES與主觀評分(VAS、SNOT-22)之間均無相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論MLMES與客觀評估相關(guān)性好，與主觀評分系統(tǒng)也有一定的相關(guān)性，且有很好的信度，可以作為CRS患者評估的客觀方法。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016,16：193-197 )

慢性鼻-鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡；信度；相關(guān)性

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis, CRS)在美國的人群患病率達(dá)12%[1],在廣州市15歲以上人群中的患病率為8.4%[2]，并且CRS病程長、易復(fù)發(fā)，使患者的日常生活受到極大困擾，因而越來越受到研究者的關(guān)注。對于藥物保守治療無效的CRS，鼻內(nèi)鏡手術(shù)(endoscopic sinus surgery，ESS)是重要的方法。同時，我國CRS診斷和治療指南(2012,昆明)中提出將鼻內(nèi)鏡檢查用于CRS的診斷[3]。Lund-Kennedy評分系統(tǒng)[4](Lund-Kennedy endoscopic score, LKES)因其合理有效、簡單實(shí)用而獲得廣泛的應(yīng)用。但其信度沒有很好的驗(yàn)證，與主觀評分系統(tǒng)也沒有良好的相關(guān)性，并且LKES不能反映各鼻竇及嗅裂的炎癥情況[5-8]。為此，Snidvongs等[9]提出了改良Lund-Mackay內(nèi)鏡評分系統(tǒng)(modified Lund Mackay postoperative endoscopic score, MLMES)，分別對雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇、嗅裂的黏膜炎癥狀態(tài)、黏液性分泌物和膿性分泌物3個方面進(jìn)行評分。本研究采用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)、鼻腔-鼻竇結(jié)局測試22條(symptom score and the sino-nasal outcome test-22, SNOT-22)、Lund-Mackay CT評分(Lund-Mackay score，LMS)以及鼻內(nèi)鏡檢查量化評估(LKES、MLMES)等主、客觀方法對CRS患者ESS術(shù)前及術(shù)后3個月進(jìn)行評估, 分析MLMES與其他評分的相關(guān)性及術(shù)前、術(shù)后MLMES改變與主觀評分改變之間的相關(guān)性，驗(yàn)證LKES及MLMES的信度，以期構(gòu)建一個具有臨床實(shí)用性的主、客觀綜合評估系統(tǒng)。

1　資料與方法

1.1資料選取2014年1月～2014年12月在本科住院治療的CRS患者。在取得患者知情同意的情況下，對藥物治療無效的57例住院患者行ESS 治療且完成術(shù)后3個月隨訪。57例患者中，男性33例(57.9%)、女性24例(42.1%)；年齡17～67歲，平均42.39歲；病程0.5～15年，平均5.02年。既往有鼻竇手術(shù)史8例(14%)；伴鼻息肉36例(63.2%)、不伴鼻息肉21例(36.8%)；單側(cè)18例(31.6%)、雙側(cè)39例(68.4%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：CRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)我國2012版的CRS診斷和治療指南[3]；根據(jù)主觀量表對獨(dú)立答卷的年齡要求，選擇年齡14～67歲的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn): 患者既往患有或本次住院檢查出有高血壓、糖尿病和心臟病等嚴(yán)重疾??；既往患有或本次住院檢查出有自身免疫性疾病、變應(yīng)性鼻炎、哮喘等免疫性及過敏性疾?。恍g(shù)后病理提示囊腫、血管瘤、乳頭瘤等的患者；年齡<14歲及>67歲；未能完成術(shù)前或術(shù)后各項(xiàng)主、客觀評估。

1.2主、客觀評估方法VAS 評分[10]：一條長約10 cm標(biāo)有10 個刻度的標(biāo)尺，從0開始，依次排列，末端為10。0分表示無不適癥狀，10 分表示癥狀最嚴(yán)重。共分為10 個項(xiàng)目，讓患者自行標(biāo)出代表癥狀嚴(yán)重程度的位置，最后由醫(yī)師計(jì)算總分值(0～100分)。

SNOT-22評分[11]：分為22個條目，每個條目分值為0～5分，0分表示沒有影響, 5分表示影響非常大?；颊吒鶕?jù)自身情況對22個條目分別評分，最后由醫(yī)師計(jì)算總分值(0～110分)。

LMS[12]：根據(jù)患者術(shù)前鼻竇CT(冠狀位)結(jié)果，分別對上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、額竇、蝶竇及竇口鼻竇復(fù)合體進(jìn)行打分。鼻竇：0分代表無異常，1分代表部分渾濁，2分代表全部渾濁；竇口鼻竇復(fù)合體：0分代表無阻塞，2分代表阻塞。每側(cè)0～12分，總分0～24分。

LKES[4]：根據(jù)患者內(nèi)鏡錄像下的黏膜形態(tài)，分別對息肉、水腫、鼻漏、瘢痕及結(jié)痂進(jìn)行評分，根據(jù)每個項(xiàng)目的情況進(jìn)行打分。息肉：0分代表無息肉，1分代表息肉僅在中鼻道，2分代表息肉超出中鼻道；鼻漏：0分代表無鼻漏，1分代表清亮稀薄鼻漏，2分代表黏稠膿性鼻漏；水腫、瘢痕、結(jié)痂：0分代表無，1分為輕度，2分為重度。每側(cè)0～10分，總分0～20分。

MLMES[9]：根據(jù)患者鼻內(nèi)鏡錄像下的黏膜形態(tài)，分別評估各鼻竇及嗅裂的黏膜炎癥狀態(tài)、黏液性分泌物和膿性分泌物3個項(xiàng)目，根據(jù)每個項(xiàng)目的情況進(jìn)行打分。黏膜炎癥狀態(tài)(0～6分)：0分代表正常黏膜，1分代表輕度水腫黏膜，2分代表重度水腫黏膜，3分代表輕度息肉樣變黏膜，4分代表重度息肉樣變黏膜，5分代表息肉局限于某竇腔或嗅裂，6分代表息肉超出某竇腔或嗅裂；黏液性分泌物(0～2分)：0分代表無，1分代表清亮稀薄分泌物，2分代表黏稠分泌物；膿性分泌物(0～2分)：0分代表無，2分代表膿性分泌物。每側(cè)0～50分，總分0～100分。

1.3數(shù)據(jù)收集所有患者術(shù)前完成VAS、SNOT-22及LMS，術(shù)中鼻腔檢查錄像。手術(shù)均由同一位醫(yī)師按照Messerklinger徑路進(jìn)行。所有患者統(tǒng)一接受圍手術(shù)期的規(guī)范治療。術(shù)后3個月電話召回患者，再次收集VAS及SNOT-22評分及鼻腔檢查錄像。錄像要求：清晰暴露雙側(cè)中鼻甲、下鼻甲、中鼻道和總鼻道、上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇、嗅裂。每個視頻隨機(jī)分配一個數(shù)字，統(tǒng)一儲存。術(shù)前、術(shù)后共有114段錄像。

主觀評估由專人使用一致的用語，講解兩量表的內(nèi)容及填寫方法。由患者獨(dú)立填寫，檢查量表無漏項(xiàng)、錯項(xiàng)后，回收量表。隨訪完成后，由2位耳鼻喉科醫(yī)師對所有視頻應(yīng)用LKES和MLMES進(jìn)行評分。視頻存儲和評分由不同人員完成，評分者對患者信息、手術(shù)范圍、視頻錄制時間均未知。由統(tǒng)計(jì)人員統(tǒng)一記錄患者術(shù)前、術(shù)后鼻腔內(nèi)鏡評分。

評分者信度(interrater reliability)表示不同評分者對相同對象進(jìn)行評定時的一致性。本研究中所有視頻按隨機(jī)順序分配給2位評分者(A，B)，2位評分者同時打分(A1，B1)，且相互獨(dú)立，互不干擾。

重測信度(test-retest reliability)，即用同一種測量方法，對同一組對象先后進(jìn)行2次測量，評價一致性及穩(wěn)定性。由1名耳鼻喉科醫(yī)師(A)再次對所有視頻進(jìn)行評分(A2)，所有視頻按隨機(jī)順序分配給評分者，2次評分間隔2個月，以減少評分者記憶的干擾。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)進(jìn)行分析；信度采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù) (intraclass correlation coefficient, ICC)進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1評分者信度和重測信度應(yīng)用ICC對LKES及MLMES進(jìn)行評分者信度及重測信度分析，可見MLMES術(shù)前、術(shù)后ICC均高于LKES(表1)。

ICC值介于0～1，0為不可信，1為完全可信。有文獻(xiàn)[13]建議ICC 應(yīng)>0. 80， 0. 61～0. 80 為中等， 0. 41～0. 60 為一般，0. 11～0. 40 為較低，0.1 以下為無一致性。一般認(rèn)為，信度系數(shù)<0.4時信度較差，>0.75時信度良好。

2.2主、客觀評估結(jié)果對患者術(shù)前、術(shù)后VAS、SNOT-22、LKES、MLMES分別進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，患者術(shù)后3個月各項(xiàng)評分均較術(shù)前明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表1　評分者信度和重測信度分析

表2　術(shù)前及術(shù)后主、客觀指標(biāo)比較

2.3主、客觀評估結(jié)果的相關(guān)性

1)Pearson相關(guān)性分析顯示，術(shù)前LKES與LMS、MLMES與LMS、LKES與MLMES和術(shù)后LKES與MLMES均呈正相關(guān)(圖1)。

2)Pearson相關(guān)性分析顯示，①術(shù)前MLMES與VAS評分成呈相關(guān)(圖2A)，MLMES與SNOT-22評分呈正相關(guān)(圖2B)；而LKES與VAS、SNOT-22評分均無相關(guān)性(r值分別為0.210、0.154，P>0.05)。②術(shù)后MLMES與VAS評分呈正相關(guān)(圖2C)，MLMES與SNOT-22評分呈正相關(guān)(圖2D)；而LKES與VAS、SNOT-22評分均無相關(guān)性(r值分別為0.159、0.138，P>0.05)。③手術(shù)前、后MLMES變化與VAS評分變化呈正相關(guān)(圖2E)，MLMES變化與SNOT-22評分變化呈正相關(guān)(圖2F)；而LKES評分與VAS、SNOT-22評分均無相關(guān)性(r值分別為0.070、-0.062，P>0.05)。

圖1.　術(shù)前內(nèi)鏡評分與CT評分及兩內(nèi)鏡評分相關(guān)性分析散點(diǎn)圖　　A.術(shù)前LKES與LMS；B.術(shù)前MLMES與LMS；C.術(shù)前LKES與MLMES；D.術(shù)后LKES與MLMES

圖2.　MLMES與主觀評分相關(guān)性分析散點(diǎn)圖　A.術(shù)前MLMES與VAS評分；B.術(shù)前MLMES與SNOT-22評分；C.術(shù)后MLMES與VAS評分；D.術(shù)后MLMES與SNOT-22評分；E.術(shù)前、術(shù)后MLMES變化與VAS評分變化；F.術(shù)前、術(shù)后MLMES變化與SNOT-22評分變化

3　討論

隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)日趨成熟和廣泛開展，術(shù)后隨訪工作越來越受到重視。國、內(nèi)外專家普遍認(rèn)為，患者病情評估和療效評定應(yīng)從主、客觀2個方面進(jìn)行[14-15]。目前常用的主觀評估方法有VAS、SNOT-20、SNOT-22、SF-36、慢性鼻竇炎調(diào)查(chronic sinusitis survey, CSS)、鼻-鼻竇炎疾病指數(shù)(rinosinusitis disability index，RSDI)等；客觀評估方法有LMS、LKES、DIP(the discharge, inflammation, and polyps/edema) 評分系統(tǒng)及MLMES等[9-12,16-17]。然而，大部分研究[5-8,16-17]顯示，除MLMES外，其他內(nèi)鏡評分系統(tǒng)與主觀評估方法之間無一致性。這可能與其他內(nèi)鏡評分系統(tǒng)只評價鼻腔整體炎癥情況，而沒有對各鼻竇及嗅裂的炎癥情況分別評價有關(guān)。2012版EPOS(European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps)就提出CRS的鼻內(nèi)鏡檢查特征包括鼻息肉、黏液膿性分泌物、黏膜水腫和竇口阻塞[15]。為此，Snidvongs等[9]提出了 MLMES，對雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇、嗅裂分別進(jìn)行黏膜炎癥狀態(tài)、黏液性分泌物和膿性分泌物的評分。Snidvongs等[9]通過對30例全鼻旁竇炎術(shù)后患者進(jìn)行前瞻性研究，證實(shí)了該評分系統(tǒng)與主觀評分系統(tǒng)有一定的相關(guān)性，該評分系統(tǒng)的變化與部分主觀評分系統(tǒng)的變化也成正相關(guān)，能反映各鼻竇及嗅裂的炎癥情況及總體炎癥程度，驗(yàn)證了其有較好的信度，具有較好的應(yīng)用前景。但其研究的局限在于僅應(yīng)用于全鼻旁竇炎術(shù)后患者，也沒有與其他客觀評分系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)性評估，沒有術(shù)前、術(shù)后的主、客觀評估結(jié)果的對比，不能反映慢性鼻竇炎患者的手術(shù)療效。因此，本研究中選取的CRS患者包括全鼻旁竇炎及非全鼻旁竇炎患者，并對所有患者進(jìn)行了術(shù)前、術(shù)后的評估，驗(yàn)證MLMES和LKES在術(shù)前、術(shù)后評估中的信度，以及2種內(nèi)鏡評估與其他主、客觀評估系統(tǒng)的相關(guān)性，并將術(shù)后各評分與術(shù)前進(jìn)行對比以評估手術(shù)療效，希望尋找一個可較好地反映所有CRS患者疾病嚴(yán)重程度并且與主觀評分系統(tǒng)相關(guān)的內(nèi)鏡評分系統(tǒng)。

LKES因評分條目包括了瘢痕和結(jié)痂，顯然更適合于ESS術(shù)后患者的評估，而其設(shè)計(jì)初衷也是如此。Psaltis等[18]在傳統(tǒng)LKES基礎(chǔ)上提出一種改良的LKES，即改良MLK內(nèi)鏡評分系統(tǒng)，刪除了對瘢痕和結(jié)痂的評估，同時證實(shí)瘢痕、結(jié)痂與VAS和SNOT-22存在著負(fù)相關(guān)。對各竇腔的病變情況分別評估最后得出患者的疾病程度，最早是由Philpott等[19]應(yīng)用于真菌性鼻-鼻竇炎中，并證實(shí)其能更好地反映患者的炎癥程度。此外，既往的內(nèi)鏡評分系統(tǒng)忽視了嗅裂的炎癥情況，但若其存在炎癥將影響患者的嗅覺功能及生活質(zhì)量[20]。因此，MLMES將對各鼻竇及嗅裂分別進(jìn)行評分，去除了瘢痕、結(jié)痂，將水腫、息肉歸入黏膜炎癥中，形成黏膜炎癥狀態(tài)、黏液性分泌物和膿性分泌物3個評分條目。MLMES將黏膜炎癥狀態(tài)分為正常黏膜、輕度水腫黏膜、重度水腫黏膜、輕度息肉樣變黏膜、重度息肉樣變黏膜、息肉局限于某竇腔或嗅裂、息肉超出某竇腔或嗅裂7個等級；因黏液性分泌物和膿性分泌物代表2種炎癥狀態(tài)，所以將鼻漏分為黏液性分泌物和膿性分泌物兩大類，并將黏液性分泌物分為無、清亮稀薄分泌物、黏稠分泌物3個等級，膿性分泌物分為無和有2個等級。

在本研究中，MLMES術(shù)前、術(shù)后的評分者信度及重測信度均>0.75，且高于LKES，表明MLMES的一致性和穩(wěn)定性均較理想。Pearson相關(guān)性分析顯示：術(shù)前MLMES與LMS成正相關(guān)，術(shù)前、術(shù)后MLMES與LKES成正相關(guān)，表明MLMES與其他客觀評估有一致性；術(shù)前、術(shù)后MLMES與VAS、SNOT-22評分均成正相關(guān)，并且術(shù)前、術(shù)后MLMES變化與VAS、SNOT-22評分變化均成正相關(guān)，表明MLMES與主觀評估具有一致性，而且術(shù)后MLMES較術(shù)前也有明顯下降。因此認(rèn)為，MLMES可以較準(zhǔn)確地反映患者的炎癥情況，并且與主觀評分系統(tǒng)具有一定的相關(guān)性。

綜上所述，MLMES與客觀評估方法(LMS和LKES)有著顯著相關(guān)性，與主觀評估方法及其術(shù)前、術(shù)后的變化也有一定的相關(guān)性，同時其信度也高于LKES。但由于MLMES要求對各鼻竇及嗅裂分別進(jìn)行評估，若CRS患者的竇口阻塞將影響其術(shù)前的評估。因此，MLMES在術(shù)前的應(yīng)用具有局限性，主要以術(shù)中評估結(jié)果代表術(shù)前的炎癥程度。也就是說，MLMES評分系統(tǒng)適用于藥物保守治療無效需進(jìn)行ESS的CRS患者，是一個具有臨床實(shí)用性的客觀評估系統(tǒng)。

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(本文編輯楊美琴)

Clinical opplication of modified Lund Mackay postoperative endoscopic scoring system in patients with chronic rhinosinusitis

LI Hui-mei, ZHANG Ling-hao, LUO Ya-mei, WU Peng, WANG Zhen-zhen, XU Chang, XIAO Hui-wen, LIAO Zhi-su.

Department of Otolaryngology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325000, China Corresponding author： LIAO Zhi-su, Email: liaozhisu111@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical application of modified Lund Mackay postoperative endoscopic scoring (MLMES) system in patients with chronic rhinosinusitis (CRS).MethodsFifty seven patients with CRS were enrolled prospectively. All patients were evaluated before and 3 months after the surgery. All CRS patients completed the visual analogue scale (VAS) symptom score, the sino-nasal outcome test-22 (SNOT-22), and Lund-Mackay CT score (LMS), and then underwent a standardized recorded sinonasal endoscopy. All the operations were performed by the same surgeon through Messerklinger pathway. Videos were scored blindly by two rhinologists using two scoring systems: the Lund-Kennedy endoscopic score (LKES) and the MLMES. The inter-observer reliability, intra-observer reliability and correlation between the change in MLMES and in subjective measures were also investigated.ResultsThe MLMES showed higher inter-rater and test-retest reliability than the LKES and it was significantly correlated with LMS and LKES (P<0.05). After the surgery, all scores were significantly decreased from baseline (tvalue were 13.253, 15.644, 13.609 and 17.134, allP<0.05). The MLMES was significantly correlated with VAS and SNOT-22 in preoperative and post-operative patients(rvalue were 0.308, 0.400, 0.344, 0.518, allP<0.05).The change in MLMES was correlated with the change in VAS and SNOT-22 (rvalue were 0.275 and 0.334, allP<0.05).ConclusionsThe MLMES shows substantial inter-rater and test-retest reliability in pre- and post-endoscopic surgery patients. It is also significantly correlated with the existing LMS and LKES objective scoring parameters. The MLMES represents total sinus inflammatory burden and correlates well with patient-reported outcome measures.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol, 2016,16: 193-197)

Chronic rhinosinusitis; Endoscopy; Reliability; Correlation

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科溫州325000

廖志蘇(Email: liaozhisu111@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.013

2015-07-07)