鄒娟

（南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 南昌330006）

股骨骨折圍手術(shù)期凝血功能等指標的監(jiān)測及其臨床意義

鄒娟

（南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 南昌330006）

目的 研究股骨骨折圍手術(shù)期患者輸血及凝血功能等相關(guān)指標的監(jiān)測及其臨床意義。方法 選擇適應證為股骨骨折的骨科手術(shù)患者80例，分別按手術(shù)輸血與未輸血分為實驗組與對照組，檢測術(shù)前及術(shù)后凝血功能及外周血常規(guī)相關(guān)指標并對比，并對其住院天數(shù)，并發(fā)癥等也進行對比分析。結(jié)果 股骨骨折實驗組與對照組兩組間，實驗組輸血后第1d與輸血前比較，PT、APTT顯著延長（P＜0.01），F(xiàn)g及PLT顯著下降（P＜0.01）；實驗組輸血后第5d與輸血后第1d比較，PT、APTT顯著縮短（P＜0.05），F(xiàn)g及PLT顯著升高（P＜0.05）；對照組手術(shù)后第1d與手術(shù)前比較，PT、APTT顯著延長（P＜0.05）、Fg及PLT顯著下降（P＜0.05）；對照組手術(shù)后第5d與手術(shù)前比較，PT、APTT、Fg及PLT差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組與對照組術(shù)后第1d比較，PT、APTT顯著延長（P＜0.05）、Fg及PLT顯著下降（P＜0.05）；實驗組與對照組術(shù)后第5d比較PT、APTT顯著延長（P＜0.05），F(xiàn)g 及PLT顯著下降（P＜0.05）；實驗組與對照組術(shù)后第1d比較，Hb、HCT顯著升高（P＜0.05）；實驗組與對照組術(shù)后第5d Hb、HCT差異無統(tǒng)計學意義；實驗組與對照組在住院天數(shù)與并發(fā)癥上差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 骨科圍手術(shù)期應完善凝血功能及加強血常規(guī)等相關(guān)指標檢測，制定相應輸血方案及預約合理的輸血基數(shù)，對保證手術(shù)成功及減少輸血具有重要的指導意義。

股骨骨折；圍手術(shù)期；輸血；凝血功能

隨著社會人口的老齡化，股骨骨折的患者也越來越多。股骨骨折為主要骨科手術(shù)輸血適應證［1］，由于手術(shù)創(chuàng)傷面大、出血量多而需要輸血［2］，然而血液資源的稀缺，為了減少術(shù)中患者用血，在改進手術(shù)方式同時，加強患者圍手術(shù)期凝血功能等相關(guān)指標檢測對減少患者輸血以及提高治療效果具有重要作用。

1　對象與方法

1.1一般資料選擇我院2013年1月至2015年12月在本院骨科住院的股骨骨折手術(shù)患者80例，其中男性59例，女性21例，年齡6～77歲，平均年齡39.8±1.7歲。其中車禍15例，摔傷55例，其它原因10例；其中伴臟器損傷9例，肢體骨折2處及以上者20例。手術(shù)方式包括股骨干切開復位內(nèi)固定術(shù)，股骨髁間骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)。入選標準為：⑴既往無血液系統(tǒng)疾病史；⑵經(jīng)CT或X線確定為股骨骨折的患者；⑶各種內(nèi)科疾病情況穩(wěn)定（高血壓、高血糖、高血脂病情穩(wěn)定）；⑷手術(shù)前后血常規(guī)檢查，輸血記錄完整。排除標準：凝血功能障礙；嚴重心肺功能障礙；病歷數(shù)據(jù)資料不完整。

1.2方法

1.2.1分組將80例股骨骨折患者按輸血與未輸血分為實驗組與對照組。其中實驗組與對照組均為40例。

1.2.2手術(shù)方法患者在術(shù)前均進行患肢制動，行皮牽引，完善相關(guān)常規(guī)檢查，對患有并發(fā)癥及內(nèi)科疾病患者行常規(guī)的對癥治療，評估手術(shù)風險和患者的耐受性，以便進行早期手術(shù)治療。采用全麻加氣管插管的方式對患者進行麻醉。手術(shù)方式采用股骨切開復位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后沖洗傷口，內(nèi)置負壓引流管，并逐層縫合手術(shù)切口，預防性的給予抗生素進行治療，使用常規(guī)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。皮下注射肝素進行治療，預防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后當日指導患者坐起功能訓練，促進肢體功能的恢復。

1.2.3輸血方法輸注紅細胞選擇血液交叉配合性試驗，血漿采用同型輸注，所輸注的紅細胞由江西省血液中心采集，符合國家規(guī)定的無償獻血者血液制備而成，并使用一次性去白細胞過濾器進行過濾。輸血中使用一次性輸血器。

1.2.4觀察指標觀察指標包括凝血酶原時間（PT）（正常范圍9.8～12.1s）、活化部分凝血活酶時間（APTT）（正常范圍21.1～36.5s）、纖維蛋白原（Fg）（正常范圍1.8～3.5g/L）、血小板 （PLT）（正常范圍100～300×109/L）、血紅蛋白（Hb）（正常范圍男性Hb 為 120～160g/L，女性110～150g/L）、血細胞比容（HCT）（正常范圍男性0.40～0.50L/L；女性0.37～0.48L/L）、住院天數(shù)、并發(fā)癥（包括切口愈合不良、術(shù)后感染、下肢靜脈血栓）。

1.2.5統(tǒng)計學處理統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0軟件，進行數(shù)據(jù)處理，計量資料比較用t檢驗，以（x± s）表示；計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者之間一般資料對比兩組患者術(shù)前在年齡、性別、體重、ASA評分等方面不具統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表1　兩組患者一般資料比較

表2　兩組患者凝血與血常規(guī)指標相比較

2.2實驗組與對照組兩組間凝血與血常規(guī)指標對比 股骨骨折實驗組與對照組兩組間，實驗組輸血后第1d與輸血前比較，PT、APTT顯著延長 （P＜0.01），F(xiàn)g及PLT顯著下降（P＜0.01）；實驗組輸血后第5d與輸血后第1d比較，PT、APTT顯著縮短（P＜0.05），F(xiàn)g及PLT顯著升高（P＜0.05）；對照組手術(shù)后第1d與手術(shù)前比較，PT、APTT顯著延長（P＜0.05）、Fg及PLT顯著下降（P＜0.05）；對照組手術(shù)后第5d與手術(shù)前比較，PT、APTT、Fg及PLT差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組與對照組術(shù)后第1d比較，PT、APTT顯著延長 （P＜0.05）、Fg及PLT顯著下降 （P＜0.05）；實驗組與對照組術(shù)后第5d比較PT、APTT顯著延長（P＜0.05），F(xiàn)g及PLT顯著下降（P＜0.05）；實驗組與對照組術(shù)后第1d比較，Hb、HCT顯著升高（P＜0.05）；實驗組與對照組術(shù)后第5d Hb、HCT差異無統(tǒng)計學意義；實驗組與對照組在住院天數(shù)與并發(fā)癥上差異無統(tǒng)計學意義。

2.3兩組患者住院天數(shù)及并發(fā)癥對比實驗組與對照組在住院天數(shù)與并發(fā)癥上差異無統(tǒng)計學意義。

表3　兩組患者住院天數(shù)及并發(fā)癥相比較

3　討論

股骨骨折多發(fā)于老年，為常見的骨折類型之一，大量臨床研究數(shù)據(jù)表明手術(shù)治療可明顯降低致殘率及病死率，是治療股骨骨折的首選方案。然而手術(shù)前后凝血功能改變，對骨折的預后和并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生劇烈的影響，影響了手術(shù)的療效［3，4］。大量研究結(jié)果顯示，輸血可以引起凝血功能紊亂及外周血小板等顯著性下降。筆者本次就股骨骨折圍手術(shù)期患者凝血功能等相關(guān)指標的監(jiān)測及其臨床意義進行研究。

輸注紅細胞懸浮液是在骨折手術(shù)急性失血時常用的措施之一，本研究顯示，實驗組在輸入庫存血液后，相對對照組PT、APTT凝血時間明顯增加（P＜0.05），PLT和Fg明顯下降（P＜0.05），提示輸入庫存血液對于患者的凝血功能存在影響，究其原因主要有以下幾個方面：⑴全血在保存過程中會發(fā)生一系列的生理生化及免疫學方面的變化，包括凝血系統(tǒng)的變化［5］。⑵Watts等［6］認為輸入低溫的庫存血會影響凝血功能。其機制可能與以下因素有關(guān)：①低溫減輕腦損傷，抑制腦組織凝血活酶的釋放，從而抑制內(nèi)源性或外源性凝血功能。②增加了纖維蛋白的溶解。③亞低溫通過降低腦組織耗氧量、減少乳酸堆積、減輕腦水腫、抑制內(nèi)源性產(chǎn)物的生成和釋放、減少Ca2+內(nèi)流、抑制凝血酶對腦組織的神經(jīng)不良反應等機制而減輕腦損傷，從而抑制腦組織釋放凝血活酶，達到抑制高凝狀態(tài)。④亞低溫抑制凝血因子和酶的功能，并且在庫存血的保存過程中添加了枸櫞酸鈉等抗凝藥物，該類成分對凝血功能也存在影響。⑶在患者失血和輸血的過程中，胞漿素原被激活為胞漿素，導致纖維蛋白原過度溶解，從而抑制了纖維蛋白復合物的形成［7］。⑷止血過程中的消耗，同時本身也丟失或消耗了大量的凝血因子和血小板，因此過多輸入庫存血可導致嚴重的稀釋性凝血障礙［3］。同時，兩者患者術(shù)后5d各凝血指標有所恢復，這可能是由于由于輸注液體量減少，同時使用了藥物出血得到了控制，使患者病情趨于好轉(zhuǎn)體內(nèi)凝血因子消耗減少，又排除了稀釋因素，故PT、APTT相對術(shù)后第1d有所縮短，PLT和Fg增高。實驗組與對照組術(shù)后第1d比較，Hb、HCT顯著升高（P＜0.05）；實驗組與對照組術(shù)后第5d Hb、HCT差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），證實機體具有強大的代償功能，可以通過儲存的紅細胞的釋放和骨髓造血使Hb恢復正常［8］。實驗組與對照組患者住院天數(shù)與并發(fā)癥差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。國外有一項大樣本的隨機研究顯示，輸血可能增加患者術(shù)后并發(fā)癥和輸血反應的可能。由于輸血對免疫系統(tǒng)的影響，引起紅細胞分子的改變以及某些炎性因子的積累，導致不良反應的發(fā)生［9］。在本研究中，雖然其在并發(fā)癥上無統(tǒng)計學意義，原因有可能是病例過少，并發(fā)癥發(fā)生數(shù)低。

凝血常規(guī)是判斷出血性疾病類型的主要診斷指標。PT反映血漿中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平，是外源性凝血系統(tǒng)；APTT能反映血漿凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、纖維蛋白原、纖溶活力水平，是內(nèi)源凝血系統(tǒng)；Fg含量與凝血酶活性有關(guān)［10］。及時監(jiān)測各項凝血指標對預測和治療骨折患者異常出血有重要意義。骨科圍手術(shù)期完善凝血功能及加強血常規(guī)等相關(guān)指標檢測，制定相應輸血方案及預約合理的輸血基數(shù)，對保證手術(shù)成功及減少輸血具有重要的指導意義。

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R783.4，R446.11+1

A

1674-1129（2016）04-0503-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2016.04.030

（2016-04-13；

2016-06-26）