鄭 宇，李嘯揚(yáng)，李軍民（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

萬(wàn)級(jí)層流病房對(duì)初發(fā)急性白血病患者誘導(dǎo)化療期間醫(yī)院感染發(fā)病率的影響

鄭 宇，李嘯揚(yáng)，李軍民
（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

目的 探討萬(wàn)級(jí)層流病房對(duì)初發(fā)急性白血病患者誘導(dǎo)化療期間醫(yī)院感染發(fā)病率的影響。方法 回顧性調(diào)查2013年10月—2014年6月某院血液科病房收治的初發(fā)急性白血病患者，萬(wàn)級(jí)層流病房收治的患者為試驗(yàn)組，普通病房收治的患者為對(duì)照組。所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療，接受相同的護(hù)理措施，比較兩組患者醫(yī)院感染發(fā)病率及病房空氣潔凈度。結(jié)果 共收治初發(fā)急性白血病患者79例，試驗(yàn)組39例，對(duì)照組40例。層流病房房間、走廊空氣潔凈度（分別為3.57×106/m3、24.46×106/m3）與普通病房（分別為149.36×106/m3、15 854.38× 106/m3）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為45.80、108.70，均P＜0.001）。醫(yī)院感染發(fā)病率試驗(yàn)組為23.08% （9/39），對(duì)照組為45.00%（18/40），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.219，P=0.040）。醫(yī)院感染部位試驗(yàn)組主要為胃腸道（5例），對(duì)照組主要為下呼吸道（8例）?；颊甙l(fā)熱持續(xù)時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間及費(fèi)用，試驗(yàn)組分別為（6.20±2.10）d、（9.35±2.12）d、（27 113.79±1 559.03）元；對(duì)照組分別為（10.20±2.90）d，（14.15±3.14）d、（58 566.29±2 217.54）元；兩組患者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、抗菌藥物使用費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為1.021、1 377.45，均P＜0.05）。結(jié)論 初發(fā)急性白血病患者使用層流病房，可降低其醫(yī)院感染發(fā)病率，減少抗菌藥物使用費(fèi)用。

層流病房；惡性血液?。会t(yī)院感染；醫(yī)療費(fèi)用

［Chin J Infect Control，2016，15（4）：250—253］

急性白血病是重要的血液惡性疾病，接受標(biāo)準(zhǔn)劑量誘導(dǎo)化學(xué)治療（化療）后骨髓抑制導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏，粒細(xì)胞缺乏感染是常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病率約30%，是導(dǎo)致患者誘導(dǎo)治療失敗或死亡的重要原因之一［1］。目前國(guó)內(nèi)血液科病房由于病床密度大、護(hù)理?xiàng)l件有限等綜合因素，導(dǎo)致患者在誘導(dǎo)化療期間細(xì)菌或真菌感染增多［2—5］。近年來(lái)我院血液科病房嘗試建立萬(wàn)級(jí)層流病房，用于收治初發(fā)急性白血病患者，并進(jìn)一步研究病房潔凈度對(duì)粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)生醫(yī)院感染的影響。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性調(diào)查2013年10月—2014年6月我院血液科病房收治的初發(fā)急性白血病患者，所有患者均經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)明確診斷。將萬(wàn)級(jí)層流病房收治的患者列為試驗(yàn)組，普通病房收治的患者列為對(duì)照組。

1.2治療方法 所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療，化療方案：急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)緩解化療選擇VDCP方案（長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素/去甲氧柔紅霉素、環(huán)磷酰胺、潑尼松）；急性髓細(xì)胞白血病誘導(dǎo)緩解化療選擇DA/IA方案（柔紅霉素/去甲氧柔紅霉素、阿糖胞苷）。按世界衛(wèi)生組織（WHO）抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＜1×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）＜0.5×109/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜25×109/L，化療后骨髓抑制程度均為IV度。

1.3護(hù)理及隔離措施 護(hù)理措施：兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理，床護(hù)比為1∶4.5～1∶5；患者住院期間須堅(jiān)持飯后用甲硝唑潔口液和2.5%碳酸氫鈉交替漱口，每日測(cè)體溫4次；病房限制陪護(hù)和探視，地面、桌面及床欄用含有效氯500 mg/L消毒劑濕擦，床每日用消毒掃床巾濕掃，必要時(shí)更換床單，保持床單位整潔；對(duì)照組患者病室內(nèi)每周使用紫外線照射消毒1次。保護(hù)性隔離：醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定流程進(jìn)入病房前使用速干手消毒劑進(jìn)行手衛(wèi)生，戴一次性口罩帽子，進(jìn)入層流病房增加隔離措施，如穿隔離衣、更換消毒拖鞋，并嚴(yán)格控制醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入人數(shù)及次數(shù)。所有病區(qū)的各項(xiàng)治療護(hù)理集中操作，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。

1.4空氣潔凈度檢測(cè) 萬(wàn)級(jí)層流病房使用層流潔凈技術(shù)及愛(ài)茵斯貝等離子空氣消毒機(jī)。病房空氣潔凈度檢測(cè)每周進(jìn)行1次，且選擇同一時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行。同一日期，在普通病房和層流病房，各選取10個(gè)病房房間及走廊上3個(gè)點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)。

1.5醫(yī)院感染診斷及治療 化療后發(fā)生醫(yī)院感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：住院前體溫正常且無(wú)明顯感染灶，入院48 h后體溫＞38.5℃，且24 h內(nèi)不自行消退，排除輸血、藥物等因素，或有明確感染灶者、留取標(biāo)本檢驗(yàn)提示感染者［6］?；颊甙l(fā)熱時(shí)，依據(jù)《中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》行微生物檢查及初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療［7］，及時(shí)根據(jù)微生物檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物種類。所有患者在粒細(xì)胞缺乏期間每周2次送檢血、痰及咽拭子等標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)及對(duì)應(yīng)的藥敏試驗(yàn)，對(duì)腹瀉患者進(jìn)行糞便培養(yǎng)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料 2013年10月—2014年6月共收治初發(fā)急性白血病患者79例。試驗(yàn)組39例，其中男性19例（48.72%），女性20例（51.28%），年齡16～74歲，平均年齡（39.90±2.80）歲；對(duì)照組40例，男、女各20例（各占50.00%），年齡17～61歲，平均年齡（35.65±5.30）歲。試驗(yàn)組急性淋巴細(xì)胞白血病7例（17.95%），急性髓細(xì)胞白血病32例（82.05%）；對(duì)照組急性淋巴細(xì)胞白血病9例（22.50%），急性髓細(xì)胞白血病31例（77.50%）。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），資料具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　79例急性白血病患者一般資料比較Table 1 General information of 79 patients with acute leu-

2.2空氣潔凈度檢測(cè)結(jié)果比較 空氣潔凈度均值層流病房房間為3.57×106/m3，普通病房房間為149.36×106/m3；層流病房走廊為24.46×106/m3，普通病房走廊為15 854.38×106/m3。層流病房房間、走廊的空氣潔凈度與普通病房比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為45.80、108.70，均P＜0.001）。

2.3患者醫(yī)院感染情況 醫(yī)院感染發(fā)病率試驗(yàn)組為23.08%（9/39），對(duì)照組為45.00%（18/40），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.219，P=0.040）。試驗(yàn)組患者感染部位為胃腸道（5例）、上呼吸道（3例）、下呼吸道（1例），胃腸道感染患者中，有2例分別合并有口腔及皮膚軟組織感染；對(duì)照組患者感染部位為下呼吸道（8例）、胃腸道（4例）、上呼吸道（2例）、口腔及皮膚軟組織（2例）。試驗(yàn)組患者送檢標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性13例次，其中檢出革蘭陽(yáng)性（G+）菌5株，革蘭陰性（G—）菌7株，真菌1株；對(duì)照組患者送檢標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性42例次，其中G+菌16株，G—菌16株，真菌10株。

2.3患者住院及抗菌藥物使用情況 試驗(yàn)組患者住院日數(shù)為23～59 d，平均（32.44±7.21）d，平均住院費(fèi)用（128 145.91±41 641.58）元；對(duì)照組患者住院時(shí)間22～39 d，平均（29.80±6.54）d，平均住院費(fèi)用（123 327.99±37 085.98）元?；颊甙l(fā)熱持續(xù)時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間及費(fèi)用，試驗(yàn)組分別為（6.20±2.10）d、（9.35±2.12）d、（27 113.79± 1 559.03）元；對(duì)照組分別為（10.20±2.90）d，（14.15±3.14）d、（58 566.29±2 217.54）元；兩組患者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、抗菌藥物使用費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　79例急性白血病患者住院、抗菌藥物使用的日數(shù)及費(fèi)用情況（±s）Table 2 Length of hospital stay，duration and cost of antimicrobial use of 79 patients with acute leukemia（±s）

表2　79例急性白血病患者住院、抗菌藥物使用的日數(shù)及費(fèi)用情況（±s）Table 2 Length of hospital stay，duration and cost of antimicrobial use of 79 patients with acute leukemia（±s）

t 　P住院時(shí)間（d）　32.44±7.21 　29.80±6.54 　0.752 　0.項(xiàng)目　試驗(yàn)組（n=39）　對(duì)照組（n=40）754住院費(fèi)用（元）　128 145.91±41 641.58 　12 3327.99±37 085.98 　101.85 　0.532發(fā)熱持續(xù)時(shí)間（d）　6.20±2.10 　10.20±2.90 　1.021 　0.042抗菌藥物使用日數(shù)（d）　9.35±2.12 　14.15±3.14 　1.224 　0.063抗菌藥物使用費(fèi)用（元）　27 113.79±1 559.03 　58 566.29±2 217.54 　1 377.45 　0.001碳青霉烯類藥物使用費(fèi)用（元）　7 662.97±242.22 　9 539.63±564.55 　350.42 　0.335 抗G+菌藥物使用費(fèi)用（元）　4 084.51±125.12 　6 169.61±345.20 　200.12 　0.424

2.4抗真菌藥物使用情況 試驗(yàn)組患者使用抗真菌藥總費(fèi)用為95 320元，人均費(fèi)用為7 332.31元，使用的抗真菌藥主要是氟康唑、卡泊芬凈、伏立康唑和伊曲康唑；對(duì)照組患者使用抗真菌藥總費(fèi)用為239 140.60元，人均費(fèi)用為19 928.38元，各種抗真菌藥均有使用，主要是伏立康唑針劑和卡泊芬凈。

3　討論

初發(fā)急性白血病患者須接受標(biāo)準(zhǔn)劑量誘導(dǎo)化療，化療后必然出現(xiàn)骨髓抑制及粒細(xì)胞缺乏，而粒細(xì)胞缺乏期間細(xì)菌和真菌感染是臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，其診斷和治療可參考國(guó)內(nèi)外粒細(xì)胞缺乏感染診斷和治療指南［6—7］。與國(guó)外比較，我國(guó)血液科病房條件差，一般占地25 m2的病房，往往收治4～5例患者，在相對(duì)高密度環(huán)境里，容易發(fā)生交叉感染。因此我國(guó)白血病患者接受標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療期間粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱較為普遍［8—9］。

為降低患者醫(yī)院感染發(fā)病率，我院參照國(guó)外住院理念和模式，建立萬(wàn)級(jí)層流病房，嚴(yán)格環(huán)境管理，使層流病房潔凈度明顯超過(guò)普通病房，并且在同樣面積房間，規(guī)范控制床位數(shù)，即每10 m2放置2張病床，由專業(yè)護(hù)工協(xié)助患者完成日常生活護(hù)理，并加強(qiáng)對(duì)護(hù)工的手衛(wèi)生、隔離相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核。結(jié)果表明，通過(guò)上述措施層流病房白血病患者化療后骨髓抑制期醫(yī)院感染發(fā)病率、人均抗菌藥物使用費(fèi)用、抗菌藥物占住院總費(fèi)用的比例等均低于普通病房患者，提示提高住院環(huán)境潔凈度，強(qiáng)化病房管理，可減少血液科患者感染的發(fā)生和抗菌藥物的使用，同時(shí)，對(duì)降低細(xì)菌的耐藥率也具有重要的臨床意義［10］。層流病房由于提高空氣潔凈度，降低顆粒物數(shù)量，粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)生肺部感染尤其是下呼吸道感染有所下降，主要為胃腸道感染。臨床多采用覆蓋G—菌抗菌藥物，如碳青霉烯類藥物作為初始治療，多數(shù)療效顯著，因此進(jìn)一步增加覆蓋G+菌抗菌藥物的比例降低。對(duì)于廣譜抗菌藥物治療無(wú)效的持續(xù)粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者，可行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療［7］。若患者獲得影像學(xué)證據(jù)（胸部CT）或微生物學(xué)依據(jù)（G試驗(yàn)/GM試驗(yàn)）提示真菌感染可能，可進(jìn)行診斷性治療?；谇咕腥局饕诜尾?，提高空氣潔凈度可降低肺部曲霉菌感染的發(fā)生。本研究表明層流病房抗真菌藥物以氟康唑和棘白菌素類為主，普通病房則更多以覆蓋曲霉的伏立康唑?yàn)橹?。與相關(guān)文獻(xiàn)［11—12］報(bào)道一致。

綜上所述，接受標(biāo)準(zhǔn)劑量化療的初發(fā)急性白血病患者，使用層流病房，在相對(duì)潔凈環(huán)境中提供優(yōu)良的環(huán)境和保護(hù)性隔離措施，對(duì)減少及治療相關(guān)感染并發(fā)癥、降低抗菌藥物使用費(fèi)用、減少耐藥菌出現(xiàn)具有重要的實(shí)際意義［13］。

［1］ 鄭宇，李嘯揚(yáng)，任雨虹，等.初發(fā)急性白血病患者化學(xué)治療后并發(fā)血流感染特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析［J］.內(nèi)科理論與實(shí)踐，2015，10（5）：359—364.

［2］ 陸道培.白血病治療學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2003：79.

［3］ 孫雨梅.急性白血病醫(yī)院感染的臨床分析［J］.腫瘤，2006，26 （4）：402.

［4］ 王軍，張新華，周敏，等.急性白血病化療后醫(yī)院感染及抗感染治療分析［J］.臨床血液學(xué)雜志，2007，20（6）：339—340，343.

［5］ 楊櫟，陳鵬.層流床預(yù)防惡性血液病化療后IV度骨髓抑制醫(yī)院感染的效果［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（10）：58—60.

［6］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：593—599.

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì).中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南［J］.中華血液學(xué)雜志，2012，33（8）：693—696.

［8］ ?？←?，李曉芳，申巧紅，等.千級(jí)無(wú)菌層流病房的使用與管理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（4B）：582.

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［10］尚晉，魏天南，陳為民.急性白血病患者入住層流潔凈病房對(duì)化療后醫(yī)院感染的影響［J］.福建醫(yī)藥雜志，2011，33（6）：69—70.

［11］張瑞春，廖麗昇.層流潔凈病房在急性白血病化療中應(yīng)用效果的評(píng)價(jià)［J］.福建醫(yī)藥雜志，2009，31（6）：120—121.

［12］劉桂娟，朱廣忠.層流潔凈病房患者的醫(yī)院感染控制［J］.中國(guó)感染控制雜志，2004，3（4）：333—334.

［13］廖麗昇，張瑞春，曲雙，等.惡性血液病化療中的全環(huán)境保護(hù)及應(yīng)用效果評(píng)價(jià)［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（8）：1303—1305.

（本文編輯：熊辛睿）

Effect of class 10 000laminar flow ward on the incidence of healthcare-as-sociated infection in patients with initial occurrence of acute leukemia dur-ing induction chemotherapy period

ZHENG Yu，LI Xiao-yang，LI Jun-min（Rui Jin Hospital Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200025，China）

Objective To evaluate the effect of class 10 000laminar flow ward on the incidence of healthcare-asso-ciated infection（HAI）in patients with initial occurrence of acute leukemia during induction chemotherapy period. Methods Patients with initial occurrence of acute leukemia admitted to a hematological department of a hospital be-tween October 2013 and June 2014 were investigated retrospectively，patients in class 10 000laminar flow ward was as trial group，in general ward was as control group.All patients received standard induction chemotherapy and the same nursing measures，the incidence of HAI between two groups of patients，and ward air cleanliness were com-pared.Results A total of 79 patients with initial acute leukemia were received（trial group，n=39；control group，n=40）.The average air cleanliness value in rooms and corridors of laminar flow wards were both significantly dif-ferent with general ward（3.57×106/m3vs 149.36×106/m3，t=45.80，P＜0.001；24.46×106/m3vs 15 854.38 ×106/m3，t=108.70，P＜0.001）.Incidence of HAI between trial group and control group was significantly differ-ent（23.08%［9/39］vs 45.00%［18/40］，χ2=4.219，P=0.040）.The main infection site in trial group was gastro-intestinal tract（n=5），in control group was lower respiratory tract（n=8）.The duration of fever，duration and cost of antimicrobial use in trial group were（6.20±2.10）d，（9.35±2.12）d，and（27 113.79±1 559.03）yuan re-spectively，in control group were（10.20±2.90）d，（14.15±3.14）d，and（58 566.29±2 217.54）yuan respectively，difference in duration of fever and cost of antimicrobial use between two groups were all significant（t=1.021，1 377.45，both P＜0.05）.Conclusion Laminar flow ward can reduce the incidence of HAI in patients with initial occurrence of acute leukemia，and decrease cost of antimicrobial use.

laminar flow ward；malignant hematopathy；healthcare-associated infection；medical cost

R733.71 R181.3+2

A

1671—9638（2016）04—0250—04

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.04.008

2015—09—10

上海市衛(wèi)計(jì)委先進(jìn)適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目（2013SY001）

鄭宇（1975—），男（漢族），上海市人，主治醫(yī)師，主要從事血液病診斷及治療研究。

李軍民 E-mail：lijunmin@medmail.com.cn