曾 翠，吳安華（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南長沙 410008）

·論著·

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的干預(yù)效果

曾 翠，吳安華
（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南長沙 410008）

目的 了解某院關(guān)節(jié)鏡手術(shù)干預(yù)前后圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用情況，評價干預(yù)效果，為規(guī)范臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 2012年8月起采取措施干預(yù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，對2011年9月—2013年8月該院312例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物的使用及手術(shù)切口感染情況進(jìn)行回顧性調(diào)查。結(jié)果 共調(diào)查患者312例，干預(yù)前150例，干預(yù)后162例，干預(yù)前后切口感染發(fā)病率均為0。干預(yù)后抗菌藥物使用率為26.54%，低于干預(yù)前的100.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.781，P＜0.001）。不合理預(yù)防性使用抗菌藥物的現(xiàn)象明顯改善，平均抗菌藥物費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.330，P＜0.001），由干預(yù)前的（1 165.69±756.33）元，下降至干預(yù)后的（32.71±119.29）元。結(jié)論 干預(yù)后該院關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用率明顯下降，用藥合理性提高，仍保持切口零感染。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；圍手術(shù)期；抗菌藥物；切口感染；醫(yī)院感染；干預(yù)

［Chin J Infect Control，2016，15（4）：234—237］

為規(guī)范手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物，降低藥品費(fèi)用，某院從2012年8月起對Ⅰ類切口手術(shù)中的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［1］對“Ⅰ類切口一般不預(yù)防使用抗菌藥物”的要求。為了解執(zhí)行情況及其對切口感染發(fā)病率、醫(yī)療費(fèi)用等各項指標(biāo)的影響，因此進(jìn)行了回顧性調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下。

1　對象與方法

1.1調(diào)查對象 某三級甲等醫(yī)院2011年9月—2013年8月進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的312例患者。

1.2調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查方法，查閱病歷填寫手術(shù)部位感染情況調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括患者一般情況：患者性別、年齡、手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)部位、有無切口感染（無植入物患者在手術(shù)一月后、有植入物的患者在手術(shù)一年后進(jìn)行電話回訪），以及抗菌藥物使用情況（包括抗菌藥物種類、使用時長、聯(lián)合用藥）等。

1.3干預(yù)方法 從2012年8月起該院嚴(yán)格執(zhí)行“Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物”的要求，要求關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期一般不預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。采用行政干預(yù)、培訓(xùn)教育與監(jiān)督檢查等相結(jié)合方法實(shí)施綜合干預(yù)。

1.3.1行政干預(yù) 結(jié)合實(shí)際，制定《Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則》，并以院發(fā)文件形式發(fā)布執(zhí)行，同時在醫(yī)院網(wǎng)站和藥劑科網(wǎng)站發(fā)布，建立、健全抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度。

1.3.2培訓(xùn)教育 定期召開臨床醫(yī)生抗菌藥物合理應(yīng)用知識培訓(xùn)，與目標(biāo)科室共同學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，開展目標(biāo)性監(jiān)測和針對性宣傳、培訓(xùn)，規(guī)范抗菌藥物合理使用。

1.3.3監(jiān)督檢查 將《Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則》作為醫(yī)療質(zhì)量考評的一項內(nèi)容進(jìn)行每月考核，由醫(yī)務(wù)處、藥劑科共同配合，負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)執(zhí)行情況，并記錄相關(guān)監(jiān)督結(jié)果。根據(jù)執(zhí)行情況，不斷修正和完善相應(yīng)干預(yù)措施。

1.4感染診斷 切口感染診斷依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》執(zhí)行。

1.5統(tǒng)計處理 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，定量資料用獨(dú)立樣本t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況 共調(diào)查患者312例，干預(yù)前150例，干預(yù)后162例，其中干預(yù)前后均有2例患者術(shù)前發(fā)熱，但均體溫≤38℃，發(fā)熱持續(xù)時間≤2 d，發(fā)熱原因不明。干預(yù)前后圍手術(shù)期抗菌藥物使用均為預(yù)防性用藥，干預(yù)后僅1例聯(lián)合用藥，干預(yù)前后術(shù)后未出現(xiàn)切口感染。兩組患者性別、平均年齡、手術(shù)持續(xù)時間、ASA評分、手術(shù)部位、術(shù)中是否置入植入物等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，資料具有可比性。見表1。干預(yù)前患者平均候手術(shù)時間為4.05 d，高于干預(yù)后的3.83 d。

表1　關(guān)節(jié)鏡手術(shù)干預(yù)前后患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of patients un-dergoing arthroscopic surgery before and after the intervention

2.2抗菌藥物使用情況 兩組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時間及選用情況見表2～3。兩組均未出現(xiàn)術(shù)前未用藥而術(shù)后用藥的情況。干預(yù)后抗菌藥物使用率為26.54%，低于干預(yù)前的100.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。干預(yù)后162例患者，43例預(yù)防性使用了抗菌藥物，其中37例因術(shù)中置入植入物，3例患者病志中描述手術(shù)持續(xù)時間長（分別為85、210及305 min），2例患者因術(shù)前血沉及C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，1例未在病志中明確用藥原因。

表2　干預(yù)前后關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用情況比較Table 2 Comparison of antimicrobial prophylaxis in patients undergoing arthroscopic surgery before and after intervention

表3　干預(yù)前后關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物選用情況（例，%）Table 3 Choice of antimicrobial prophylaxis for patients un-dergoing arthroscopic surgery before and after in-tervention（No.of cases，%）

2.3醫(yī)療費(fèi)用情況 干預(yù)前后平均住院日數(shù)、平均住院費(fèi)用、平均西藥費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；平均抗菌藥物費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，由干預(yù)前的（1 165.69±756.33）元，下降至干預(yù)后的（32.71±119.29）元。見表4。

表4　干預(yù)前后關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者各項醫(yī)療費(fèi)用比較（±s）Table 4 Comparison of medical expenses in patients undergoing arthroscopic surgery before and after intervention±s）

表4　干預(yù)前后關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者各項醫(yī)療費(fèi)用比較（±s）Table 4 Comparison of medical expenses in patients undergoing arthroscopic surgery before and after intervention±s）

項目 　干預(yù)前　干預(yù)后t 　P平均住院日數(shù)（d）　12.13±6.64 　11.75±5.77 　0.675 　0.513平均住院費(fèi)用（元）　19 785.12±13 241.11 　19 575.21±14 785.56 　0.842 　0.723平均西藥費(fèi)用（元）　5 624.21±1343.21 　5 667.13±1521.44 　0.675 　0.543平均抗菌藥物費(fèi)用（元）　1 165.69±756.33 　32.71±119.29 　3.330?。?.001

3　討論

衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》中要求：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在特殊情況時考慮預(yù)防用藥，包括手術(shù)范圍大、時間長或手術(shù)涉及重要臟器，有異物植入的手術(shù)，患者高齡或免疫功能缺陷等，預(yù)防用藥時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。

本組干預(yù)前的150例手術(shù)均為清潔手術(shù)，除33例患者術(shù)中置入植入物、1例患者病志中描述手術(shù)持續(xù)時間長（100 min）、3例患者術(shù)前或術(shù)后有發(fā)熱及白細(xì)胞數(shù)增加的情況，其余患者均無特殊情況卻均預(yù)防性使用了抗菌藥物，使用率高達(dá)100%。干預(yù)后的162例手術(shù)患者，43例預(yù)防性使用了抗菌藥物，其中37例因術(shù)中置入植入物、3例患者病志中描述手術(shù)持續(xù)時間長（分別為85、210及305 min）、2例患者因術(shù)前血沉及C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，僅1例未明確用藥原因。說明該院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物明顯改善，基本做到衛(wèi)生部關(guān)于Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物的要求。

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物能降低術(shù)后切口感染的發(fā)病率，但若使用不合理，會成為促進(jìn)耐藥菌株形成、增加醫(yī)療費(fèi)用的重要原因［2］。本組Ⅰ類切口手術(shù)是否預(yù)防性使用抗菌藥物對術(shù)后切口感染無影響。Wieck等［3］對437例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者（其中抗菌藥物組199例，安慰藥組238例）進(jìn)行手術(shù)部位感染的觀察，結(jié)果抗菌藥物組手術(shù)后切口感染的發(fā)病率為0，安慰藥組手術(shù)后切口感染的發(fā)病率為0.42%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。有學(xué)者［4—6］指出，嚴(yán)格的無菌操作和術(shù)者手術(shù)技巧對清潔手術(shù)更重要，大量應(yīng)用抗菌藥物并不能進(jìn)一步降低術(shù)后切口感染發(fā)病率，在此情況下，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物沒有必要。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確提出抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時間≤24 h，個別情況可延長至48 h。本組干預(yù)前使用了抗菌藥物的150例患者中，僅6例（4.00%）在術(shù)前用藥后停用，75例（占50.00%）用藥至術(shù)后24 h停藥，其余69例（占46.00%）用藥時間＞24 h（為48～192 h）。而干預(yù)后使用了抗菌藥物的43例患者中，15例（占34.88%）在術(shù)前用藥后停用，15例（占34.88%）用藥至24 h后停藥，其余13例（占30.23%）用藥時間＞24 h（為48～80 h）。說明該院關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者用藥時長明顯改善，但仍存在部分患者抗菌藥物用藥時間過長，是今后該院圍手術(shù)期抗菌藥物使用管理的工作重點(diǎn)。

理想的圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)具有高效殺菌能力，相對廣譜，能覆蓋大多數(shù)手術(shù)部位感染的病原菌，副作用少，以及價格適當(dāng)?shù)忍攸c(diǎn)［7］?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確指出一般骨科手術(shù)的預(yù)防性用藥可選第一代頭孢菌素，應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）可選第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。本組干預(yù)前患者選用頭孢唑林62例，頭孢曲松23例，頭孢硫脒54例，頭孢西丁8例（均在術(shù)中置入了植入物），克林霉素（對青霉素過敏者可選用）3例；干預(yù)后患者選用頭孢唑啉20例、頭孢曲松9例，頭孢硫脒8例，頭孢西丁4例（其中有3例在術(shù)中置入了植入物，1例超標(biāo)準(zhǔn)使用），克林霉素3例。本組預(yù)防用抗菌藥物的選擇絕大部分符合要求。

盲目使用高檔次抗菌藥物和不必要的長療程使用，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。世界衛(wèi)生組織（WHO）的多中心調(diào)查顯示，住院患者抗菌藥物費(fèi)用超過了藥品總費(fèi)用的30.00%［8］。我國衛(wèi)生部調(diào)查［9］顯示，我國住院患者抗菌藥物費(fèi)用超過了住院總費(fèi)用的50.00%。干預(yù)后，在住院日數(shù)保持不變（P＞0.05）的情況下，該院抗菌藥物費(fèi)用占西藥費(fèi)用、總住院費(fèi)用的比率分別下降至0.58%、0.17%?？梢姡ㄟ^干預(yù)能降低藥品費(fèi)用，節(jié)約衛(wèi)生資源。

本研究僅收集了312例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的手術(shù)部位感染情況，基于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的手術(shù)切口感染發(fā)病率在0.13%［10］左右，因此本研究樣本量在反映干預(yù)前后切口感染發(fā)病率上存在一定的局限性，建議下一步研究中擴(kuò)大樣本量以增加結(jié)果的可信度。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.北京，2004：3.

［2］ 張群，蔡劍飛，唐曉峰，等.外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查與管理對策［J］.中國感染控制雜志，2006，5（4）：333—335.

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［4］ Chad D，Richard GR，Walter J，et al.Prophylactic antibiotics in clean forefoot surgery，are they necessary？［J］.Chapter，2002，19（4）：228—230.

［5］ 陳吉生，楊旭濤，夏恒.抗菌藥物預(yù)防清潔手術(shù)部位感染的Me-ta分析［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，34（1）：56—60.

［6］ Robert HR.Surgical wound infection：epidemiology，patho-genesis，diagnosis and management［J］.BMC Infect Dis，2006，6：171.

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［8］ 吳安華.醫(yī)院感染損失的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價［J］.中國感染控制雜志，2006，5（3）：193—197.

［9］ 劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫(yī)院感染管理學(xué)［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000：329.

［10］徐志宏，陳東陽，邱旭升，等.1 582例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)意外及并發(fā)癥分析［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（6）：444—447.

（本文編輯：左雙燕）

Intervention efficacy of perioperative antimicrobial use in arthroscopic surgery

ZENG Cui，WU An-hua（Xiangya Hospital，Central South University，Changsha410008，China）

Objective To investigate perioperative antimicrobial prophylaxis in arthroscopic surgery in a hospital before and after intervention，evaluate intervention efficacy，and provide evidence for the rational clinical antimicro-bial application.Methods From August 2012，measures were taken to intervene perioperative antimicrobial use，perioperative antimicrobial use and surgical site infection（SSI）in 312 patients undergoing arthroscopic surgery be-tween September 2011 and August 2013 were retrospectively surveyed.Results A total of 312 patients were investi-gated，pre-and post-intervention were 150 and 162 cases respectively，SSI rates were both 0before and after inter-vention.Antimicrobial usage rate after intervention was lower than before intervention（26.54%vs 100.00%，χ2= 1.781，P＜0.001）.Irrational antimicrobial use dropped obviously；average expense of antimicrobial agents dropped from（1 165.69±756.33）yuan（RMB）before intervention to（32.71±119.29）yuan（RMB）after intervention（t =3.330，P＜0.001）.Conclusion Perioperative antimicrobial usage rate in arthroscopic surgery at this hospital decreased significantly after intervention，rational use of antimicrobial agents has improved，SSI rate still remains zero.

arthroscopic surgery；perioperative period；antimicrobial agent；surgical site infection；healthcare-asso-ciated infection；intervention

R181.3+2

A

1671—9638（2016）04—0234—04

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.04.004

2015—08—20

湖南省科技廳項目（2012SK3200）

曾翠（1987—），女（漢族），湖南省長沙市人，主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

吳安華 E-mail：dr＿wuanhua@sina.com