黎　波　龔向京　況　珊　楚瑞閣#（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院　南昌330006；江西中醫(yī)藥大學(xué)03級(jí)碩士研究生　南昌330004）

高脂血癥頸動(dòng)脈粥樣硬化的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)*

黎波1龔向京1況珊2楚瑞閣1#
（1江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生南昌330004）

目的：分析高脂血癥頸動(dòng)脈粥樣硬化與中醫(yī)證型的關(guān)系，確立其分布特征。方法：運(yùn)用四診對(duì)高脂血癥患者進(jìn)行癥候調(diào)查，并結(jié)合動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的臨床超聲評(píng)估及血脂成分的變化，分析有/無斑塊患者在各證型的分布特點(diǎn)。結(jié)果：高脂血癥頸動(dòng)脈粥樣硬化的中醫(yī)證型分布規(guī)律按痰濁阻遏證（46.3%）、氣滯血瘀證（14.8%）、陰虛陽(yáng)亢證（13.9%）、肝腎陰虛證（12.9%）、脾腎陽(yáng)虛證（12.0%）依次遞減，高脂血癥無斑塊患者出現(xiàn)的頻數(shù)依次為痰濁阻遏證（38.0%）、氣滯血瘀證（21.7%）、肝腎陰虛證（16.3%）、脾腎陽(yáng)虛證（13.0%）、陰虛陽(yáng)亢證（10.9%）；頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚與頸動(dòng)脈粥樣硬化以痰濁阻遏為主證，其中脾腎陽(yáng)虛證患者斑塊嚴(yán)重程度較重，與其他證型比較差異顯著，P＜0.05。結(jié)論：高脂血癥合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的證型存在一定的規(guī)律，以痰濁阻遏證為最主要的證型，脾腎陽(yáng)虛證患者斑塊嚴(yán)重程度較重。

高脂血癥；頸動(dòng)脈粥樣硬化；中醫(yī)證型；分布規(guī)律

高脂血癥是一種脂質(zhì)代謝紊亂的代謝性疾病，最主要的危害是易引起冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，對(duì)高脂血癥中醫(yī)臨床辨證分型有從血脂類型、炎癥因子、生化因素等進(jìn)行研究的，而動(dòng)脈粥樣硬化作為高脂血癥引起心血管疾病過程中關(guān)鍵的病理變化，其與中醫(yī)證型的相關(guān)性有待于進(jìn)一步研究。因此，本研究旨在探究高脂血癥動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與中醫(yī)證型分布特征的關(guān)系，為中醫(yī)辨證論治動(dòng)脈粥樣硬化斑塊奠定理論基礎(chǔ)。現(xiàn)報(bào)告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料所有病例均為2012～2014年期間在江西省中醫(yī)院急診科以及心內(nèi)科門診及住院的患者。此次調(diào)查共收集病例200例，平均年齡（63.03± 12.55）歲，其中男性118例（59.0%），女性82例（41.0%），均屬于高脂血癥，抽煙（包含已戒煙）患者98例（49.0%），嗜好喝酒患者56例（28.0%），患者伴有其他基礎(chǔ)疾病情況（包含重復(fù)患多種疾病的情況）：中風(fēng)46例（23.0%），冠心病96例（48.0%），糖尿病70例（35.0%），高尿酸血癥15例（7.5%），無其他基礎(chǔ)病患者10例（5.0%）。根據(jù)診斷分為有斑塊患者以及無斑塊患者兩組。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷根據(jù)2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì)制定的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》［1］進(jìn)行診斷，所有患者血脂檢測(cè)均符合原發(fā)性高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2中醫(yī)診斷高脂血癥中醫(yī)辨證分型參照鄭筱萸主編《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）［2］分為脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型、陰虛陽(yáng)亢型、痰濁阻遏型和氣滯血瘀型。（1）脾腎陽(yáng)虛證：主癥：畏寒怕冷、眩暈、倦怠乏力、便溏；次癥：食少、脘腹作脹、面肢浮腫，舌淡質(zhì)嫩、苔白，脈沉細(xì)。（2）肝腎陰虛證：主癥：眩暈、耳鳴、腰酸、膝軟、五心煩熱；次癥：口干、健忘、失眠、舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。（3）陰虛陽(yáng)亢證：主癥：眩暈、頭痛、急躁易怒、面紅、口苦；次癥：心悸、失眠、便秘、溲赤、舌質(zhì)紅或紫黯、苔黃，脈弦或弦細(xì)而數(shù)。（4）痰濁阻遏證：主癥：形體肥胖、頭重如裹、胸悶、肢麻沉重、舌胖、苔滑膩、脈弦滑；次癥：心悸、失眠、口淡、食少。（5）氣滯血瘀型：主癥：胸脅脹悶、走竄疼痛，心前區(qū)刺痛；次癥：心煩不安、舌邊尖有瘀點(diǎn)或瘀斑、脈沉澀。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)年齡30～90歲，男女不限，高血壓、肥胖、吸煙者、皮膚黃色瘤者、絕經(jīng)期后女性、已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病患者不限，符合高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性和家族性高脂血癥者，包括患有可引起血脂升高的系統(tǒng)性疾病者（主要有糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狠瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征患者等），及某些藥物如利尿劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等可引起繼發(fā)性血脂升高者。

1.5頸動(dòng)脈超聲檢查應(yīng)用頸部血管超聲檢測(cè)，采集頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）數(shù)值，計(jì)算斑塊積分。斑塊積分采用Crouse積分法：將IMT≥1.2 mm定義為斑塊形成，不考慮長(zhǎng)度變化，另外，將兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分定為斑塊的總積分［3］。

1.6血清血脂檢測(cè)所有研究對(duì)象均測(cè)定總膽固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein-cholesterol， LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇 （high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C），由我院檢驗(yàn)中心全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。

1.7數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和頻數(shù)分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1高脂血癥患者斑塊分布與血脂成分變化頻數(shù)比較斑塊的分布（或有無）與血脂成分升高或者降低沒有相關(guān)性，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，無顯著差異，P＞0.05。見表1。

表1　高脂血癥患者斑塊分布與血脂成分變化頻數(shù)比較［例（%）］

2.2高脂血癥頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的中醫(yī)證型分布情況有斑塊組出現(xiàn)的頻數(shù)依次為痰濁阻遏證（46.3%）、氣滯血瘀證（14.8%）、陰虛陽(yáng)亢證（13.9%）、肝腎陰虛證（12.9%）、脾腎陽(yáng)虛證（12.0%）；無斑塊組出現(xiàn)的頻數(shù)依次為痰濁阻遏證（38.0%）、氣滯血瘀證（21.7%）、肝腎陰虛證（16.3%）、脾腎陽(yáng)虛證（13.0%）、陰虛陽(yáng)亢證（10.9%）。兩組均以痰濁阻遏證和氣滯血瘀證為高頻主要的證型，相比無斑塊組，有斑塊患者更易出現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢證，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2　高脂血癥患者頸動(dòng)脈粥樣硬化中醫(yī)證型分布比較［例（%）］

2.3高脂血癥患者不同證型頸動(dòng)脈斑塊積分和IMT比較脾腎陽(yáng)虛證患者斑塊嚴(yán)重程度較重，與其他證型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3　不同證型頸動(dòng)脈斑塊積分和IMT比較

表3　不同證型頸動(dòng)脈斑塊積分和IMT比較

注：與其他證型比較，*P＜0.05。

證型　n　斑塊積分（分）　IMT（mm）痰濁阻遏證陰虛陽(yáng)亢證脾腎陽(yáng)虛證肝腎陰虛證氣滯血瘀證50 15 13 14 16 7.45±1.02 7.15±1.18 8.89±1.12*6.12±1.05 6.18±1.21 1.38±0.23 1.22±0.15 2.12±0.21*1.52±0.26 1.28±0.18

3　討論

對(duì)于高脂血癥，中醫(yī)無對(duì)應(yīng)的疾病譜，基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)高脂血癥的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于頭痛、眩暈、胸痹、心悸、中風(fēng)的范疇。有研究結(jié)果表明，高脂血癥最主要的危害是易引起冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。?］。多個(gè)領(lǐng)域的研究包括動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、人體動(dòng)脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)研究、大規(guī)模臨床降脂治療試驗(yàn)及冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測(cè)等，均已證實(shí)高脂血癥與動(dòng)脈粥樣硬化間的關(guān)系［5～8］?；谧C候辨證客觀化和規(guī)范化的要求，許多研究者進(jìn)行了高血脂癥與相關(guān)辨證分型規(guī)律的研究。唐大晅等應(yīng)用因子分析與聚類分析方法發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高脂血癥的中醫(yī)證候分為6類，其中以心脾兩虛證、類痰濁阻遏證、類瘀血阻絡(luò)證多見，占前三位［9］。郭姣等通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥涉及病變臟器以肝、脾、腎為主，而證素以瘀、痰占多數(shù)［10］。進(jìn)一步臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)高脂血癥患者以肝氣郁證最為多見，肝郁脾虛證可能是其主要證型［11］。倪永騁等通過相關(guān)炎性標(biāo)記物與高脂血癥患者辨證分型的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行觀察和分析，發(fā)現(xiàn)高脂血癥患者辨證分型偏于實(shí)證組（痰濁阻遏型和氣滯血瘀型）的炎性因子（血hs-CRP和TNF-a及IL-6）水平顯著高于虛證組（脾腎陽(yáng)虛型和肝腎陰虛型）［12］。聞莉等根據(jù)文獻(xiàn)資料篩選，采用分析方法對(duì)6 151例高脂血癥進(jìn)行臨床辨證分型，發(fā)現(xiàn)痰濕阻遏型和氣血瘀滯型最為多見，而痰、瘀、濕的分型占全部病例66.98%，涉及臟腑氣血虛損的分型占33.02%［13］。另外，也有從氧自由基代謝及凝血-纖溶活性［14］、血液流變學(xué)的變化［15］以及胰島素抵抗［16］等角度探討高脂血癥與中醫(yī)辨證分型的特點(diǎn)的。這些研究提示高脂血癥患者有痰濁阻遏證、氣滯絡(luò)瘀證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證以及虛實(shí)夾雜證等不同的證型。本研究基于血脂成分的高危因素進(jìn)一步分析其并發(fā)頸動(dòng)脈粥樣硬化證型的特征，提示高脂血癥患者痰濁阻遏證的發(fā)病率遠(yuǎn)高于氣滯血瘀證、陰虛陽(yáng)亢證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證等其他證型，但高脂血癥患者斑塊的有無與血脂組分的關(guān)系，不存在關(guān)聯(lián)性。

王秋風(fēng)等調(diào)查［17］117例頸動(dòng)脈粥樣硬化的中醫(yī)證型提示患者多見痰濁證、肝腎陰虛證、血瘀證；頸動(dòng)脈斑塊厚度：血瘀證組＞肝腎陰虛證組＞痰濁證組。本研究顯示高脂血癥患者有斑塊者其證型特點(diǎn)依次為痰濁阻遏證、氣滯血瘀證、陰虛陽(yáng)亢證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證；相比無斑塊患者，有斑塊患者更易出現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢證，而斑塊嚴(yán)重程度以脾腎陽(yáng)虛證患者為重。各證型患者斑塊的整體情況并無明顯差異，其中痰濁阻遏證作為主要證型，與王秋風(fēng)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化合并高脂血癥時(shí)痰濁證患病率最高［17］，以及張蕾等實(shí)驗(yàn)研究［18］提示高脂血癥及動(dòng)脈粥樣硬化病理過程早中期以痰濕為主要病機(jī)是一致的；陳明荃等采用因子分析和聚類分析頸動(dòng)脈粥樣硬化患者中醫(yī)證候分布有腎虛精虧證、痰濁氣滯證、陰虛內(nèi)熱證、陽(yáng)虛血瘀證四型［19］，進(jìn)一步提示痰濁和氣滯在頸動(dòng)脈粥樣硬化中充當(dāng)重要的證素。

高脂血癥以及頸動(dòng)脈粥樣硬化采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)可以明確診斷，但是中醫(yī)的診斷總是在具備一定臨床并發(fā)癥并出現(xiàn)某些癥候時(shí)，才逐漸被正確診斷和治療，對(duì)于預(yù)防疾病的發(fā)生有滯后之弊。因此，通過臨床調(diào)查綜合分析已病患者的癥候特點(diǎn)，歸納出證型，可以作為中醫(yī)的診斷和治療基礎(chǔ)，并具有“未病先防”的作用。本次研究顯示高脂血癥患者斑塊有無均可見痰濁阻遏證、氣滯血瘀證。提示在疾病的早期以實(shí)證為主，逐漸損失臟器功能，出現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證等虛證。痰濁、氣滯、瘀血既是疾病發(fā)展中形成的病理產(chǎn)物，又可以作為新的致病因素，且致病形式多變，可表現(xiàn)為中醫(yī)臨床中的眩暈、頭痛、胸痹、中風(fēng)等。因此，結(jié)合早期血脂異常和頸動(dòng)脈厚度的變化，可為中醫(yī)證型的辨治提供依據(jù)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)陰虛證素出現(xiàn)頻數(shù)居前，提示陰虛的病性證素在高脂血癥頸動(dòng)脈粥樣硬化病程中充當(dāng)重要角色。肝腎陰虛，常致陰不斂陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，克伐脾土，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，而陰虛生內(nèi)火又進(jìn)一步煉液為痰，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生；反之，痰濁乃津液之異化，耗傷陰液，影響臟腑運(yùn)化生津，容易郁結(jié)化熱傷陰，故痰飲阻遏證與陰虛證往往兼雜而見。總之，在論治高脂血癥頸動(dòng)脈粥樣硬化患者時(shí)，應(yīng)注意多從治療痰飲、氣滯、瘀血、陰虛等方面進(jìn)行。

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R543.4

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.01.005

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2015-09-22）