羅政　尹銳　劉俊　張岱陽　胡睿

恩施地區(qū)脊柱結(jié)核病流行病學(xué)特點(diǎn)及其臨床治療觀察

羅政尹銳劉俊張岱陽胡睿

目的分析研究恩施地區(qū)脊柱結(jié)核病的流行特征，為今后制定更有效的防治措施提供科學(xué)依據(jù)。方法回顧性調(diào)查研究2009年1月至2013年12月到恩施州各縣市二級(jí)及以上醫(yī)院就診并確診為脊柱結(jié)核患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)所有患者一般情況及診療情況，對(duì)病例進(jìn)行流行病學(xué)及診療情況分析。結(jié)果2009年1月至2013年12月各醫(yī)院共接診218例確診為脊柱結(jié)核的患者，前4年病例數(shù)相當(dāng)，2013年病例數(shù)迅速增長，為歷年最高。就診病例中呈現(xiàn)20～40歲和40～60歲兩個(gè)高峰，＜20歲所占比例最低。恩施市籍病例最高，利川市次之。以漢族、土家族為主，多種民族散發(fā)。病例中絕大多數(shù)為農(nóng)民。腰椎節(jié)段結(jié)核所占比例最大，其次為胸椎。共有183例患者接受手術(shù)?；颊卟捎萌?lián)或四聯(lián)療法，術(shù)前用藥時(shí)間為2～4周，術(shù)后用藥時(shí)間為12～18個(gè)月。18例（8.26%）患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，經(jīng)處理后均好轉(zhuǎn)。結(jié)論通過分析發(fā)現(xiàn)農(nóng)民（包括外出農(nóng)民工）為結(jié)核病好發(fā)人群，應(yīng)被列為脊柱結(jié)核病防控工作的重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，對(duì)農(nóng)民群體進(jìn)行宣傳教育，普及結(jié)核病防治知識(shí)，讓他們?cè)诩膊〉念A(yù)防、診斷及治療方面得到更多更有效的保障。

結(jié)核，脊柱；流行病學(xué)研究；治療結(jié)果

結(jié)核病在20世紀(jì)上半世紀(jì)是較貧窮人群的常見多發(fā)病，由于醫(yī)療衛(wèi)生狀況的好轉(zhuǎn)，其發(fā)病率曾大幅度下降。但近年來隨著結(jié)核分枝桿菌耐藥性增強(qiáng)以及免疫性疾病的增長，結(jié)核病又死灰復(fù)燃，其感染率逐年回升，全球結(jié)核病疫情依然嚴(yán)重。骨關(guān)節(jié)結(jié)核約占結(jié)核患者的3%～5%，脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～75%，而脊柱結(jié)核病變多發(fā)生在腰椎，隨后依次為胸椎、頸椎和骶椎［1］。脊柱結(jié)核是造成截癱及椎體畸形的原因之一，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［2］。我們對(duì)脊柱結(jié)核病例進(jìn)行流行病學(xué)及診療情況分析，以期掌握恩施地區(qū)脊柱結(jié)核的流行特征以及該類患者在各醫(yī)院接受診療情況，為今后制定更有效的防治措施提供科學(xué)依據(jù)、規(guī)范脊柱結(jié)核患者診療措施。

資料與方法

一、一般資料

回顧性調(diào)查研究2009年1月至2013年12月恩施州各縣市二級(jí)及以上醫(yī)院就診并確診為脊柱結(jié)核患者的臨床資料，通過查閱病歷、電話及門診隨訪等方式，一共獲得完整病例資料218例。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

脊柱結(jié)核患者診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:①結(jié)核桿菌PCR檢查呈陽性者，或涂片抗酸染色呈陽性者；②手術(shù)獲取病變組織病理診斷脊柱結(jié)核者；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變具有脊柱結(jié)核典型表現(xiàn)，術(shù)前或術(shù)后抗結(jié)核藥物治療有效者；④結(jié)合紅細(xì)胞沉降率（erthroeyte sedimentation rate，ESR）、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）升高、抗結(jié)核抗體檢查、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)等分析考慮為結(jié)核者。

三、手術(shù)指征

手術(shù)治療指征主要有:①病灶有較大的膿腫；②病灶內(nèi)有死骨或空洞；③合并竇道經(jīng)久不愈；④脊髓受壓。若病灶破壞較輕、無巨大椎旁膿腫、無脊髓受壓者則可采取保守治療［4］。

四、研究方法

統(tǒng)計(jì)所有患者一般情況（性別、年齡、職業(yè)、民族、文化程度、家庭住址、婚姻狀況、生活環(huán)境、外出經(jīng)歷、家庭其他成員健康狀況）；診療情況（具體病變部位、血化驗(yàn)結(jié)果、化療情況、是否手術(shù)治療、手術(shù)方式、預(yù)后情況、平均住院天數(shù)、醫(yī)療付款方式、平均住院費(fèi)用等）。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示。

結(jié)果

一、病情概況

2009年1月至2013年12月各醫(yī)院共接診218例確診為脊柱結(jié)核的患者（表1，圖1），前4年病例數(shù)相當(dāng)，2013年病例數(shù)迅速增長，為歷年最高。年齡為7～84歲，平均（44.50±10.23）歲，就診病例中20～ 60歲人群是脊柱結(jié)核的主要就診人群，呈現(xiàn)20～ 40歲和40～60歲兩個(gè)高峰，＜20歲所占比例最低。男、女性之間未呈現(xiàn)出差異性?；橐鰻顩r:已婚186例（85.32%），未婚32例（14.68%）。恩施市籍病例最高，利川市次之。以漢族、土家族為主，多種民族散發(fā)，脊柱結(jié)核病例的民族構(gòu)成與當(dāng)?shù)厝丝诿褡宸植嫉奶攸c(diǎn)相符。病例中絕大多數(shù)為農(nóng)民。高中以下學(xué)歷的病例占絕大多數(shù)。

表1　218患者基本情況分布（例/%）

圖1　2009～2013年病例數(shù)性別分布

二、診療情況

（一）結(jié)核病灶部位分布情況

結(jié)核病灶部位分布情況:頸椎為8例（3.67%），胸椎為70例（32.11%），腰椎為84例（38.53%），胸腰椎聯(lián)合節(jié)段為55例（25.23），骶椎為1例（0.46%）。其中伴椎旁膿腫23例（10.55%），伴截癱19例（8.72%），伴其他部位（腎臟、肺部、腸道等）結(jié)核46例（21.10%）。

（二）脊柱結(jié)核患者實(shí)驗(yàn)室檢查

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查可知（表2）:ESR＞40 mm/h、CRP＞16 mg/L，抗結(jié)核抗體（+）的患者所占比例高，病理檢查顯示結(jié)核患者有108例。

表2　218例患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分布情況（例/%）

（三）住院時(shí)間及費(fèi)用情況

患者資費(fèi)方式:153例（70.18%）新農(nóng)合，44例（20.18%）自費(fèi)，15例（6.88%）居民醫(yī)保，6例（2.76%）職工醫(yī)保?；颊咦≡禾鞌?shù)為4～144 d，平均（30.76± 5.42）d。手術(shù)患者平均住院費(fèi)用為（40 004.5± 1 205.0）元，非手術(shù)患者平均住院費(fèi)用為（6 044.0± 462.4）元。

（四）治療方式

接受手術(shù)患者183例:前路病灶清除+鋼板內(nèi)固定15例（8.20%），后路病灶清除+椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定149例（81.42%），側(cè)路病灶清除+后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定19例（10.38%）。術(shù)中病灶部位植骨89例（48.63%），未植骨94例（51.37%）。

保守治療患者35例:12例因年齡高、身體基礎(chǔ)狀況極差等原因不能耐受手術(shù)，15例因病灶范圍小、患者疼痛癥狀輕微選擇保守治療，8例因其他原因（如經(jīng)濟(jì)困難等）選擇保守治療。

（五）化療情況

95例（43.58%）患者采用三聯(lián)療法（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺/鏈霉素），123例（56.42%）采用四聯(lián)療法（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇/鏈霉素）。手術(shù)患者術(shù)前用藥時(shí)間為2～4周，術(shù)后用藥時(shí)間為12～18個(gè)月。部分術(shù)后復(fù)發(fā)患者采用六聯(lián)療法（異煙肼+利福平+利福噴丁+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+對(duì)氨基水楊酸）。

（六）預(yù)后情況

治愈標(biāo)準(zhǔn)［4］:①全身無結(jié)核癥狀；②病變脊柱處無痛；③ESR、CRP正常3個(gè)月以上；④病變脊柱經(jīng)手術(shù)后獲得骨性融合。如系保守治療，則病變椎間自發(fā)融合或雖未融合但椎間隙1年內(nèi)無改變，椎體無結(jié)核改變。

復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)［5］:患者術(shù)后一度恢復(fù)良好，但又在原病灶或其他部位出現(xiàn)新的病灶或加重。

通過門診、電話等方式隨訪手術(shù)或保守治療半年以上，218例患者中189例患者獲得痊愈，患者病變脊柱部位無明顯疼痛不適癥狀，血液實(shí)驗(yàn)室檢查基本恢復(fù)正常，X線片顯示病變部位骨性融合。手術(shù)患者中有5例切口出現(xiàn)竇道、不愈合的情況，分別經(jīng)再次手術(shù)清創(chuàng)、長期換藥等處理后切口愈合。非手術(shù)患者中有6例因療效不佳后接受手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。18例患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，5例經(jīng)六聯(lián)強(qiáng)化化療后獲得痊愈，另外13例二次手術(shù)治療，術(shù)后給予六聯(lián)強(qiáng)化化療方案，均獲得良好療效。

三、生活環(huán)境狀況

通過查閱病歷、電話問卷的方式調(diào)查:165例（75.69%）患者訴居住環(huán)境較陰冷潮濕、空氣不流通；95例（43.58%）有外出打工經(jīng)歷，住宿環(huán)境人員較密集；26例（11.93%）密切接觸的家人中有結(jié)核病病史。

討論

目前我國結(jié)核病疫情依然嚴(yán)重，據(jù)《2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告》［6］，我國每年新發(fā)結(jié)核病患者100萬例，發(fā)病率78/10萬，結(jié)核病年死亡人數(shù)5.4萬例，死亡率4.1/10萬。

就診病例中＜20歲所占比例最低，原因可能是兒童期進(jìn)行卡介苗接種后對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的保護(hù)作用可維持至青少年時(shí)期［7］。20～60歲人群是脊柱結(jié)核的主要就診人群，分析原因發(fā)現(xiàn)這類人群生活壓力較大，部分患者有外出務(wù)工經(jīng)歷，住宿環(huán)境人員密集，空氣流通不暢，衛(wèi)生狀況較差，而這些情況都是導(dǎo)致感染結(jié)核的主要因素。本研究中男女之間未呈現(xiàn)出差異性，蔡娜［8］認(rèn)為男性生活壓力更大，吸煙和酗酒比例更高，較女性更易感染結(jié)核。本研究病例中恩施市籍病例最高，利川市次之。通過對(duì)病例的民族構(gòu)成［9］進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，主要以漢族、土家族為主，多種民族散發(fā)，脊柱結(jié)核病例的民族構(gòu)成與當(dāng)?shù)厝丝诿褡宸植嫉奶攸c(diǎn)相符。病例中絕大多數(shù)為農(nóng)民，其他群體病例較少，多呈散發(fā)狀態(tài)，考慮與文化程度有關(guān)，因?yàn)檗r(nóng)民群體多只有初中、小學(xué)及以下學(xué)歷，且本研究顯示高中以下學(xué)歷者占感染絕大多數(shù)。所以他們應(yīng)被列為脊柱結(jié)核病防控工作的重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，我們應(yīng)開展防結(jié)核知識(shí)下鄉(xiāng)等活動(dòng)，對(duì)農(nóng)民群體進(jìn)行宣傳教育，普及結(jié)核病防治知識(shí)，讓他們?cè)诩膊〉念A(yù)防、診斷及治療方面得到更多更有效的保障。

本研究中腰椎節(jié)段結(jié)核所占比例最大，其次為胸椎，再次為胸腰椎聯(lián)合節(jié)段，頸椎及骶椎較少。據(jù)胥少汀等［4］統(tǒng)計(jì)發(fā)表的脊柱結(jié)核病例中，胸腰段最多，胸椎及腰椎分列二、三位，頸椎最少。

術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查中，主要參考項(xiàng)目為ESR、CRP及抗結(jié)核抗體，而未進(jìn)行PPD試驗(yàn)及PCR檢查。本研究結(jié)核者占49.54%，脊柱結(jié)核傳統(tǒng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是從患者的臨床樣本中涂片和/或培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌，同時(shí)有典型的組織學(xué)特征，再結(jié)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)，ESR和CRP等輔助檢查來診斷［10，11］。在影像學(xué)診斷中，MRI是最好的診斷方法［12］，尤其在早期具有十分重要診斷價(jià)值［13］。早期X線無異常表現(xiàn)；CT顯示不清楚時(shí)，MRI可以清晰顯示受累椎體節(jié)段數(shù)和范圍以及椎旁軟組織情況［14，15］。

本研究中接受手術(shù)的患者183例，149例（81.42%）采用的術(shù)式為經(jīng)后路病灶清除+椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。雖然Oga等［16］認(rèn)為在病灶局部置入內(nèi)固定器有可能產(chǎn)生異物反應(yīng)，造成植骨溶解，加劇結(jié)核病灶蔓延等現(xiàn)象，但施培華等［17］的臨床研究表明內(nèi)固定的使用增加了脊柱穩(wěn)定性，使植骨融合率得到提高，促進(jìn)了結(jié)核的治愈。

全身藥物治療是否規(guī)范是決定脊柱結(jié)核預(yù)后的關(guān)鍵［18，19］。本研究中病例主要采用的是三聯(lián)療法及四聯(lián)療法，部分術(shù)后復(fù)發(fā)病例采用了六聯(lián)療法。病灶節(jié)段在2個(gè)及以上、存在其他部位結(jié)核病灶、術(shù)前及術(shù)后未進(jìn)行規(guī)范化的全身藥物治療、術(shù)后局部制動(dòng)情況小于3個(gè)月和全身營養(yǎng)狀況不良是手術(shù)后病灶復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

手術(shù)患者平均住院費(fèi)用為40 004.5元，其中大部分為農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為45%左右，二級(jí)醫(yī)院為55%～60%，患者仍需承擔(dān)較多費(fèi)用，這對(duì)于農(nóng)民家庭來支付壓力較大。政府可適當(dāng)提高脊柱結(jié)核手術(shù)患者的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，以更好地保障患者的治療。

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Enshi spinal tuberculosis epidemiological characteristics and the clinical observation.

LUO Zheng，YIN Rui，LIU Jun，ZHANG Daiyang，HU Rui.Department of Spine Surgery，Central Hospital of Enshi Autonomous Prefecture，Enshi 445000，Hubei，China

LIU Jun，E-mail:enshiliujun@163.com

ObjectiveTo learn the epidemic features of spinal tuberculosis（TB）in Enshi，and formulate the scientific basis for more effective prevention and control measures.MethodsRetrospective analysis was carried out，the spinal tuberculosis cases diagnosised in level II and higher level hospital detected in 2009-2013 in Enshi City were analyzed.General condition of patients，the diagnosis and treatment were tracked to analysis the epidemiology，diagnosis and treatment.ResultsFrom January 2009 to December 2013，218 patients diagnosed with spinal TB patients were accepted，the proportion between four years was approximately the same，the number of cases increased rapidly in 2013，which was the highest.The two peaks of the clinic cases were 20-40 years old and 40-60 years old，patients less than 20 years old had the fewest number among the patients.Enshi has the highest cases，Lichuan take second place.The patients were mainly Han and Tujia nationality.Lumbar segmental tuberculosis（TB）accounted for the largest percentage，followed by thoracic. One hundred and eighty-three patients undergone surgery.Triple therapy and quadruple therapy were mainly used，preoperative medication time was usually 2-4 weeks，postoperative medication time over 12 months to 18 months.Postoperative recurrence occurred in 18 cases（8.26%）.ConclusionThis data shows that farmers （including migrant workers）is high risk population for TB，they should be monitored as the important objects of spinal tuberculosis prevention and control.We should carry out activities such as spreading tuberculosis prevention knowledge to the countryside，the farmer groups were in education，popularize knowledge of TB prevention and control，to let them in the prevention，diagnosis and treatment of diseases more effective safeguard.

Tuberculosis，spinal；Epidemiologic studies；Treatment outcome

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.006

445000湖北恩施，恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院脊柱外科

劉俊，E-mail:enshiliujun@163.com

（2015-05-08）