張奕　陶圣祥　張勇　李健偉　張國華　陳令斌

內(nèi)側(cè)鎖定鋼板與前側(cè)“T”型鋼板聯(lián)合固定在C3型Pilon骨折中的臨床應(yīng)用

張奕陶圣祥張勇李健偉張國華陳令斌

目的探討使用內(nèi)側(cè)鎖定鋼板與前側(cè)“T”型鋼板聯(lián)合固定在C3型Pilon骨折中的臨床應(yīng)用效果。方法本院自2011年4月至2013年11月對11例C3型Pilon骨折患者采用內(nèi)側(cè)鎖定鋼板結(jié)合前側(cè)“T”型鋼板聯(lián)合固定，治療后觀察骨折愈合、踝關(guān)節(jié)功能及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果全部患者均獲得22～26個月的隨訪，平均（24±2）個月。所有患者骨折均達(dá)臨床愈合，骨折愈合時間為12～16周，平均（13.5±1.4）周。末次隨訪按Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)對患者的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分:優(yōu)8例，良3例。術(shù)后患側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈活動度為39.2°±1.8°，健側(cè)為40.9°±2.2°。術(shù)后患側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸活動度為21.5°±1.8°，健側(cè)為22.9°±1.7°?；紓?cè)與健側(cè)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患者無術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論采用內(nèi)側(cè)鎖定鋼板與前側(cè)“T”型鋼板聯(lián)合固定C3型Pilon骨折，術(shù)后患者骨折均達(dá)臨床愈合，且踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，無術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，該術(shù)式臨床應(yīng)用效果滿意，值得推廣。

脛骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；內(nèi)固定器

Pilon骨折累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及干骺端，約占脛骨骨折的3%～10%［1，2］。在AO/OTA骨折分型［3］中43-C3型骨折是最嚴(yán)重的Pilon骨折。C3型Pilon骨折多是由于高能量損傷導(dǎo)致暴力由距骨向上傳遞至脛骨遠(yuǎn)端所致，常造成脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎塌陷及干骺端的粉碎骨折。

目前臨床上對C3型Pilon骨折治療常規(guī)采用外固定支架輔助有限內(nèi)固定治療。但是該方法存在術(shù)后踝關(guān)節(jié)僵硬、外固定針孔感染等缺點(diǎn)，從而導(dǎo)致臨床治療效果不佳。本院自2011年4月至2013年11月對C3型Pilon骨折患者11例采用內(nèi)側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合前側(cè)“T”型鋼板內(nèi)固定治療，為了改善外固定支架輔助有限內(nèi)固定治療的現(xiàn)有問題，為治療C3型Pilon骨折尋求更合適的治療方式。

資料與方法

一、一般資料

C3型Pilon骨折患者11例，男7例，女4例；年齡為25～51歲，平均（36.0±8.5）歲。左側(cè)5例，右側(cè)6例。致傷原因:墜落傷7例，車禍傷4例。11例骨折均為開放性骨折。根據(jù)Gustilo分類［4］，均為Ⅱ型開放性骨折。AO/OTA骨折分型，均為43-C3型Pilon骨折。11例患者均采用內(nèi)側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合前側(cè)“T”型鋼板固定。所有手術(shù)在傷后第14天進(jìn)行。

二、術(shù)前處理

入院后所有患者均行X線檢查和踝關(guān)節(jié)CT掃描+3D重建。并立即給予清創(chuàng)縫合及跟骨骨牽引，患肢抬高放置于布朗架，傷后24 h內(nèi)給予冰敷，24 h后給予超短波理療，患者每日行足踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，至傷后14 d皮膚皺褶試驗(yàn)陽性時選擇手術(shù)內(nèi)固定治療。

三、手術(shù)方法

患者取仰臥位，采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，在充氣止血帶控制下手術(shù)。采用前側(cè)擴(kuò)展入路，切口起于踝關(guān)節(jié)平面上6 cm，沿脛骨嵴外側(cè)1 cm下行，至踝關(guān)節(jié)平面后，向內(nèi)弧形行至內(nèi)踝尖下1 cm處終止。依次切開皮膚、淺筋膜，然后在切口的縱行部分觸摸腓骨并有限切開深筋膜，顯露腓骨骨折，若為簡單骨折則復(fù)位后由外踝尖端置入直徑2.5 mm的克氏針?biāo)鑳?nèi)固定腓骨骨折；若為粉碎性骨折則復(fù)位后由外踝尖端通過微創(chuàng)鋼板骨固定術(shù)（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）置入2.4 mm的腓骨鋼板固定腓骨骨折。然后向內(nèi)側(cè)掀起脛前全厚皮瓣至脛骨前肌肌腱的內(nèi)側(cè)。于脛骨前肌肌腱內(nèi)側(cè)緣切開深筋膜及伸肌支持帶，保護(hù)脛骨前肌肌腱的腱鞘，將脛骨前肌肌腱牽向外側(cè)，暴露踝關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，并縱行切開，暴露脛骨遠(yuǎn)端骨折塊及脛距關(guān)節(jié)面。向外側(cè)掀起Chaput骨塊，顯露中央壓縮骨塊及Volkmann骨塊，以距骨關(guān)節(jié)面為模板，由后向前依次復(fù)位Volkmann骨塊、中央壓縮骨塊、Chaput骨塊，并在干骺端置入人工骨材料，手法牽引后，利用韌帶整復(fù)術(shù)復(fù)位干骺端骨折，然后用克氏針臨時固定，用“C”型臂X線機(jī)透視，確定關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，干骺端功能復(fù)位。在前方放置2.4 mm “T”型鋼板并用骨螺釘固定，遠(yuǎn)端骨螺釘盡量靠近關(guān)節(jié)面固定。再使用MIPO技術(shù)，與脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨膜外放置3.5 mm加壓鎖定鋼板并用鎖定螺釘固定，然后拔除用于臨時固定的克氏針。再次“C”型臂X線機(jī)透視檢查骨折復(fù)位情況及雙鋼板固定情況，滿意后常規(guī)沖洗傷口，縫合關(guān)節(jié)囊，放置引流管，逐層閉合切口。

四、術(shù)后處理

術(shù)后輔助石膏托外固定2周，患肢不負(fù)重踝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，術(shù)后2周傷口拆線。4周后復(fù)查X線片確定是否行部分負(fù)重功能鍛煉，而后每2周骨科門診復(fù)查，根據(jù)X線復(fù)查結(jié)果指導(dǎo)功能鍛煉，直到骨折達(dá)臨床愈合后方可進(jìn)行完全負(fù)重功能鍛煉。

五、評價指標(biāo)

①以X線片示骨折線模糊或消失為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，判斷骨折愈合時間。②末次隨訪Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)［5］對患者的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分。此評分標(biāo)準(zhǔn)包括11項(xiàng)基本內(nèi)容，分別是:疼痛、功能、行走距離、拐杖或支具、登山、下山、上樓、下樓、提踵、跑步、中立位背伸活動范圍和跖屈活動范圍?？偡?00分:優(yōu)為＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良為87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達(dá)正常的3/4；可為65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥；差為＜65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。③術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥:切口皮膚愈合不良或壞死、鋼板及骨外露、軟組織及骨感染、骨折延遲愈合或不愈合。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用配對資料樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計量資料以±s表示。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

11例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為22～ 26個月，平均（24±2）個月。所有患者術(shù)后X線片均顯示骨折達(dá)到解剖復(fù)位，骨折愈合時間為12～16周，平均（13.5±1.4）周。末次隨訪Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)對患者的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分:優(yōu)8例，良3例。術(shù)后患側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈活動度為39.2°±1.8°，健側(cè)為40.9°±2.2°。術(shù)后患側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸活動度為21.5°±1.8°，健側(cè)為22.9°±1.7°?；紓?cè)與健側(cè)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

所有患者術(shù)后無血管神經(jīng)損傷、肌腱激惹、切口皮膚愈合不良或壞死、鋼板及骨外露、軟組織及骨感染、畸形愈合、骨折延遲愈合或不愈合、內(nèi)固定松動斷裂和創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生（圖1）。

圖1　患者，男，36歲，高處墜落傷致左側(cè)Pilon骨折　a、b:術(shù)前X線正側(cè)位片，顯示左側(cè)Pilon骨折；c～f:術(shù)前CT+3D重建，顯示左側(cè)Pilon骨折，冠狀面圖像（c），矢狀面圖像（d），正面3D圖像（e），內(nèi)側(cè)面3D圖像（f）；g、h:術(shù)后X線正側(cè)位片，顯示左側(cè)Pilon骨折關(guān)節(jié)面及干骺端復(fù)位滿意，內(nèi)固定裝置正常

討論

處理C3型Pilon骨折治療目標(biāo)是:解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，功能復(fù)位干骺端，踝關(guān)節(jié)早期伸屈功能鍛煉。由于高能量暴力常常導(dǎo)致骨折斷端周圍的軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，并且該骨折區(qū)皮膚軟組織覆蓋薄弱，骨折后常常導(dǎo)致開放性骨折使軟組織進(jìn)一步損傷，因此常規(guī)開放復(fù)位內(nèi)固定后很容易出現(xiàn)局部皮膚軟組織愈合不良，嚴(yán)重時易出現(xiàn)皮膚壞死，導(dǎo)致鋼板外露、骨外露及感染。由于該型骨折的特點(diǎn)及軟組織相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，長久以來處理C3型Pilon骨折是臨床治療的挑戰(zhàn)［6，7］。為了避免C3型Pilon骨折內(nèi)固定術(shù)后的軟組織并發(fā)癥，杜奇峰［8］提出使用外固定支架輔助有限內(nèi)固定可以有效地避免術(shù)后的軟組織并發(fā)癥，但是外固定術(shù)后較長時間的踝關(guān)節(jié)固定造成踝關(guān)節(jié)僵硬成為了一個新的問題。因此，現(xiàn)常采用急診行閉合復(fù)位外固定支架固定，并將其作為一種過渡階段，待軟組織情況穩(wěn)定后，使用MIPO技術(shù)置入鎖定鋼板。然而C3型Pilon骨折存在中央壓縮骨塊，該骨塊無法通過韌帶復(fù)位法復(fù)位，必須行切開復(fù)位。為解決這一問題，本研究采取首先經(jīng)前側(cè)行切開復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面，并使用短而薄的“T”型鋼板固定，而后使用MIPO技術(shù)置入脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板固定骨折，并取得了良好的效果。

在對軟組織的保護(hù)方面，臨床上治療通過推遲內(nèi)固定的時間，可以有效地降低軟組織相關(guān)并發(fā)癥。在最終的內(nèi)固定之前，使用外固定支架暫時固定骨折可以有效保護(hù)軟組織、防止進(jìn)一步破壞。但是本研究選用跟骨牽引來代替外固定支架，雖然限制了患者的離床活動，但對保護(hù)軟組織和避免進(jìn)一步破壞與外固定架有一樣的效果，并可以節(jié)約患者的醫(yī)療費(fèi)用。

Leonard等［9］認(rèn)為術(shù)中最小的軟組織損傷可以最大限度的降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥（軟組織壞死、感染、骨折不愈合等）。因此本研究使用2.4 mm的薄“T”型鋼板固定脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，放置后較少占用脛前軟組織的空間，減少了局部軟組織的張力，并且通過MIPO技術(shù)置入脛骨內(nèi)側(cè)3.5 mm加壓鎖定鋼板，避免對骨折的干骺端的暴露，從而最大限度地保護(hù)骨折局部及軟組織的血供［10］。Borrelli等［11］通過對大量尸體脛骨遠(yuǎn)端血供的研究也證實(shí)了通過MIPO技術(shù)置入鋼板可以最大程度地保護(hù)骨折局部及軟組織的血供。

Pilon骨折的入路方式較多。其中最常用的是前內(nèi)側(cè)入路，該入路可以充分暴露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，但是不能很好地顯露脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)關(guān)節(jié)面及Chaput骨塊［12-15］。因此，本研究選用的是前側(cè)擴(kuò)展入路，該入路可以充分顯露脛骨遠(yuǎn)端的內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面，并且可以顯露腓骨骨折斷端，也便于由內(nèi)踝處插入LCP脛骨內(nèi)側(cè)鎖定鋼板［16，17］。

在內(nèi)固定順序中，Ruedi［18］認(rèn)為應(yīng)首先復(fù)位并固定腓骨骨折，然后解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，再進(jìn)行功能復(fù)位脛骨干骺端，后行干骺端植骨，最后完成內(nèi)固定穩(wěn)定骨折。先復(fù)位固定腓骨后，可以幫助粉碎的Pilon骨折復(fù)位和穩(wěn)定。在復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面時應(yīng)該遵循的順序是:由后側(cè)向前側(cè)、由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)行復(fù)位。

脛骨遠(yuǎn)端可以分為三個柱:內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱。內(nèi)側(cè)柱是脛骨骨干的內(nèi)側(cè)面的向下的延續(xù)，并構(gòu)成內(nèi)踝和脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)面。外側(cè)柱是脛骨骨干的外側(cè)面的向下的延續(xù)，并構(gòu)成Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)和脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)面。后側(cè)柱是脛骨骨干的后側(cè)面的向下的延續(xù)，并構(gòu)成后踝和脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)面。根據(jù)三柱理論，Sirkin等［18］將Pilon骨折的骨折塊作了如下描述:與內(nèi)側(cè)柱對應(yīng)的內(nèi)踝部骨塊、與外側(cè)柱對應(yīng)的Chaput骨塊、與后側(cè)柱對應(yīng)的Volkmann骨塊以及位于三柱中央的中央壓縮骨塊。處理C3型Pilon骨折時需要同時對以上骨塊進(jìn)行固定。本研究由前側(cè)放置“T”型解剖鋼板固定Chaput骨塊、Volkman骨塊及中央壓縮骨塊，其有效固定了脛骨遠(yuǎn)端的外側(cè)柱及后側(cè)柱；內(nèi)側(cè)放置的加壓鎖定鋼板固定內(nèi)踝部骨塊，其有效固定了脛骨遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)柱；雙鋼板呈交叉垂直固定脛骨遠(yuǎn)端三柱，即便使用較薄的鋼板，也可以使固定牢固可靠。

本研究采用內(nèi)側(cè)鎖定鋼板結(jié)合前側(cè)“T”型鋼板對11例C3型Pilon骨折患者進(jìn)行固定治療，術(shù)后大多數(shù)患者踝關(guān)節(jié)完全恢復(fù)正常功能且無明顯術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。因此，采用經(jīng)前側(cè)擴(kuò)展入路切開復(fù)位同時聯(lián)合使用內(nèi)側(cè)鎖定鋼板與前側(cè)“T”型鋼板進(jìn)行固定是治療C3型Pilon骨折的有效方法，能夠有效地改善外固定支架輔助有限內(nèi)固定治療的現(xiàn)有問題，值得在臨床上推廣，并進(jìn)行進(jìn)一步地探討和研究。

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Internal fixation with medial locking plate and anterior T type plate for Pilon fractures of type C3.

ZHANG Yi*，TAO Shengxiang，ZHANG Yong，LI Jianwei，ZHANG Guohua，CHEN Lingbin.*Department of Orthopaedics，Puren Hospital，Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430081，China

ZHANG Guohua，E-mail:soniazheng@live.cn

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of the medial locking plate and the anterior T type plate in the treatment of Pilon fractures of type C3.MethodsEleven patients with Pilon fractures of type C3 were chosen from April 2011 to November 2011.All of them were treated by open reduction and internal fixation with the medial locking plate and the anterior T type plate.The outcomes of fracture healing and complications were observed.The ankle functions were evaluated according to the Mazur ankle performance index.ResultsDuring the average follow-up period of（24±2）months，fractures in all patients healed.Fracture healing time was（13.5±1.4）weeks for those patients.According to the Mazur ankle performance index at last visit，the treatment in 8 patients showed excellent outcomes and three showed well.The flexibility of moving forward and backward for the treated ankle was 39.2°±1.8°and 21.5°±1.8°respectively，which had no statistically significant difference comparing to the other side（40.9°±2.2°，and 22.9°±1.7°，P＞0.05）. There was no evidence of the post-operation complications.ConclusionAfter receiving the treatment of medial locking plate and the anterior T type plate for Pilon fracture of type C3，patients had a fully recovery on both fracture and function without suffering any related complications.The treatment reaches a successful clinical outcome，which is worth using widely.

Tibial fractures；Fracture fixation，internal；Internal fixators

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.009

430081武漢，武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院骨科（張奕、張勇、李健偉、張國華、陳令斌）；武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科（陶圣祥）

張國華，E-mail:soniazheng@live.cn

（2015-07-22）