張二偉　張雪培　王聲政　張海波　可　方　師文強(qiáng)　陶　金

兒童腎盂輸尿管連接部狹窄的后腹腔鏡手術(shù)及并發(fā)癥處理

張二偉張雪培王聲政張海波可方師文強(qiáng)陶金

目的 總結(jié)后腹腔鏡治療兒童腎盂輸尿管連接部狹窄的安全性、手術(shù)技巧及術(shù)后并發(fā)證的處理。方法 回顧分析總結(jié)后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的60例兒童腎盂輸尿管連接部狹窄患者的手術(shù)相關(guān)情況，術(shù)后并發(fā)癥處理及術(shù)后隨訪情況特征。結(jié)果 60例患者手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開腹。57例為離斷再吻合，3例Y-V吻合，手術(shù)時間41～92 min，平均（65.2±2.1）min，術(shù)中出血平均（17.5±1.2）ml。術(shù)中注意避免鉗夾輸尿管，可通過牽引標(biāo)志線或游離腎臟調(diào)整縫合方向至合適角度，術(shù)后平均住院（7.9±0.8） d。術(shù)后發(fā)生漏尿2例，均通過腎臟穿刺后治愈。無其他并發(fā)癥，術(shù)后半年復(fù)查靜脈腎盂造影，患者連接部狹窄均治愈，腎積水程度減輕。結(jié)論 后腹腔鏡腎盂成形治療兒童腎盂輸尿管連接部狹窄安全有效。大部分需離斷再吻合。術(shù)后發(fā)生漏尿可通過經(jīng)皮腎穿刺引流治愈。

腎盂輸尿管連接部狹窄；后腹腔鏡腎盂成形；并發(fā)癥

腎盂輸尿管連接部狹窄，是一種先天性疾病，可能由于腎盂壁起搏細(xì)胞發(fā)育異常、異位血管壓迫、連接部纖維或肌層增厚以及腎盂輸尿管高位連接等原因造成[1]。其治療方式為腎盂成形術(shù)，傳統(tǒng)治療方法為開放手術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，目前成人腎盂成形已廣泛在腹腔鏡下完成[2-4]，由于兒童身材小，操作空間小，手術(shù)難度更高，也有相關(guān)報道[5]，但臨床應(yīng)用并不多。我們近期應(yīng)用后腹腔鏡手術(shù)治療的60例兒童腎盂輸尿管連接部狹窄患者，臨床效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年7月～2015年4月在我院診斷為腎盂輸尿管連接部狹窄的4～16歲患者60例，均首次進(jìn)行手術(shù)治療。病程2～29個月，58例患者有腰部脹痛等不適，2例為體檢發(fā)現(xiàn)腎積水，無自覺癥狀。其中男性43例，女性17例，年齡4～16歲，平均（10.1±2.2）歲。所有患者均進(jìn)行超聲及靜脈腎盂造影檢查明確診斷，左側(cè)36例，右側(cè)24例。手術(shù)平均時間為（65.2±2.1）m，平均住院時間（10.8±1.6）d，術(shù)后平均（7.9±0.8）d。隨訪時間6～20個月，平均（13.9±5.1）月。見表1。

表1　患者一般情況及手術(shù)相關(guān)情況

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前均行泌尿系超聲，靜脈腎盂造影等常規(guī)檢查，明確診斷。并排除手術(shù)相關(guān)禁忌證。

1.3手術(shù)方案

60例手術(shù)均采用后腹腔鏡方式完成。患兒行經(jīng)口氣管插管靜脈全麻。應(yīng)用常規(guī)方法建立三個戳卡的后腹腔間隙。氣腹壓調(diào)整為12 cm H2O，腹腔鏡為常規(guī)腹腔鏡。

手術(shù)按常規(guī)習(xí)慣建立操作通道及空間，兒童氣腹壓選擇12 cm H2O，由于兒童腹膜后各個層次之間界限不明確，所以較成人難于分離，在建立空間時更注意避免損傷腹膜。做腎盂裁剪切開腎盂時，從腎盂自上而下剪向與輸尿管連接部的狹窄處，在最低點(diǎn)縱行剪開輸尿管，越過狹窄環(huán)至見到正常的輸尿管壁。用5-0可吸收縫線將腎盂壁最下端形成的尖部與輸尿管切口的下端吻合，剪除多余的組織。自下向上縫合后壁，若張力明顯，可通過游離腎臟將腎臟向下移位，如果角度影響縫合可牽引第一根縫線調(diào)整創(chuàng)面位置至合適，必要時可增加一個戳卡，暴露周圍組織，避免直接鉗夾輸尿管或者腎盂壁。如果患者是高位連接，無明顯狹窄段，可考慮行Y型吻合。術(shù)后隨訪時間為術(shù)后2個月，術(shù)后6個月及術(shù)后1年。其中術(shù)后6個月復(fù)查靜脈腎盂造影。

2　結(jié)果

術(shù)后2例患者出現(xiàn)引流管引流量明顯增多，24 h引流量在500 ml以上，考慮為吻合口漏尿，有1例患者有腰疼表現(xiàn)，另1例患者無癥狀，給予超聲引導(dǎo)下腎臟穿刺置管引流，留置F 9單J管，留置單J管后原引流管引流量均減少。引流管留置到術(shù)后2個月后待拔除DJ管時一并拔除，均正常愈合。經(jīng)隨訪1年，所有患者癥狀均好轉(zhuǎn)，復(fù)查靜脈腎盂造影連接部狹窄得到糾正。

3　討論

腹腔下腎盂成形已經(jīng)成為治療腎盂輸尿管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。在成人腎盂成形中，腹腔鏡下的腎盂成形已經(jīng)成為常規(guī)，被廣泛應(yīng)用。兒童由于體型小，操作空間小，操作困難。目前大多采用開放手術(shù)成形。由于開放的創(chuàng)傷大，現(xiàn)多探索應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)治療。有文獻(xiàn)報道[7]，經(jīng)腹腔手術(shù)，術(shù)者認(rèn)為經(jīng)腹腔手術(shù)：手術(shù)空間相對大，解剖標(biāo)志多，可降低手術(shù)難度。但是，如果發(fā)生漏尿，存在產(chǎn)生化學(xué)性腹膜炎的風(fēng)險。我們在既往后腹腔鏡成人腎盂成形，治療腎盂輸尿管連接部狹窄的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上應(yīng)用于兒童，手術(shù)效果良好，手術(shù)均獲得成功，術(shù)后僅有極少數(shù)出血吻合口漏尿，經(jīng)處理后恢復(fù)。

具體的操作上，有不同的術(shù)者對這一手術(shù)方式進(jìn)行改進(jìn)[8-10]，改進(jìn)的內(nèi)容集中在減輕術(shù)中直接對組織的牽拉、準(zhǔn)確的對位防止輸尿管扭曲，以及改變剪切方法降低手術(shù)難度等。我們在操作中注意到以下幾個方面：（1）自上而下剪向與輸尿管連接部的狹窄處，在最低點(diǎn)縱行剪開輸尿管越過狹窄環(huán)至見到正常的輸尿管壁，一定要看到正常的輸尿管黏膜。（2）若吻合時張力較大，可通過游離腎臟將腎臟向下移位，單純松解輸尿管往往不能湊效。（3）DJ管留置時間放在縫完后壁，準(zhǔn)備縫合前壁時間。（4）縫線選擇5-0可吸收線，因?yàn)榭p針和縫線更細(xì)，創(chuàng)傷更小。

本次研究結(jié)果顯示，2例發(fā)生術(shù)后引流增多，考慮為漏尿，行超聲引導(dǎo)的腎造瘺術(shù)，手術(shù)操作時間很短，可僅給予鎮(zhèn)靜、止痛不需氣管插管。我們一般留置DJ管8周左右拔除。留置腎造瘺管在準(zhǔn)備拔除前閉管至少2 d，觀察引流情況。長期觀察手術(shù)效果確定，連接部梗阻的問題均得到解決。

綜上所述，后腹腔鏡下腎盂成形治療兒童腎盂輸尿管連接部狹窄，手術(shù)安全、效果確定。

[1] 楊勇，李虹. 泌尿外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：19-28.

[2] 齊琳，祖雄兵，張旭，等. 后腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床價值[J]. 中華泌尿外科雜志，2006，27（3）：171-173.

[3] Ou Zhenyu， Chen Jinbo， Chen Zhi， et al. Retroperitoneoscopic dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction：modification of the procedure and our experience[J]. Urology Journal，2014，11（4）：1763-1767.

[4] 吳大鵬，朱國棟，楊志尚，等. 后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療腎迷走血管壓迫導(dǎo)致輸尿管腎盂連接部狹窄[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（4）：365-367.

[5] 王小祥，祁樂中，劉林濤，等. 后腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療兒童腎盂輸尿管連接部狹窄15例報告[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16（6）：527-529.

[6] Moon DA，EL - Shazly MA，Chang CM，et al. Laparoscopic pyeloplasty：evolution of a new gold standard[J]. Urology，2006，67（5）：932-936.

[7] 周輝霞，孫寧，張旭，等. 小兒經(jīng)臍單孔腹腔鏡下腎盂成形術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華泌尿外科雜志，2011，32（12）：823-826.

[8] Haga N，Sato Y，Ogawa S， et al. Laparoscopic modified bypass pyeloplasty：a simple procedure for straightforward ureteral spatulation and intracorporeal suturing[J]. International Urology & Nephrology，2015，47（12）：1933-1938.

[9] O'Brien S T，Shukla A R. Transition from open to roboticassisted pediatric pyeloplasty： a feasibility and outcome study[J]. Journal of Pediatric Urology，2012，8（3）：276-281.

[10] Yang Kunlin， Yao Lin， Li Xuesong， et al. A modified suture technique for transperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty of pelviureteric junction obstruction[J]. Urology，2015，76（1）：263-267.

Retroperitoneal Laparoscopic Surgery and Complications of Children With Renal Pelvis and Ureter Junction Stenosis

ZHANG Erwei ZHANG XuepeiWANG Shengzheng ZHANG HaiboKE Fang SHI Wenqiang TAO Jin Department of Urology， The First Affliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou He'nan 450052， China

Objective To summarize the safety of retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty， and techniques in operation and treatment of complication after operation. Methods Retrospectively analysis operation parametres operation techniques and surgery complications of 60 cases of retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty in children with renal pelvis and ureter junction stenosis. Results All the cases were successful， among them 57 cases were dismembered surgery and then anastomosis and 3 cases of Y plasty， the average time of operation was 41 to 92minutes and average was（65.2±2.1）minutes， the average bleeding was （17.5±1.2） ml. The average hospital stay was（7.9±0.8）days after operation. There were 2 cases of urinary leakage after operation， all patients were cured by renal puncture without any other complication. The six monthes postsurgery IVP shown that they were totally cured. Conclusion The retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty operation is safe in child. Most of them need dismembered surgery. Postoperative urinary leakage can be cured by percutaneous renal puncture and drainage.

Renal pelvic and ureteral junction stenosis， Retroperitoneal laparoscopic renal pelvis forming， Complication

R979.5

A

1674-9308（2016）20-0112-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.20.074

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450052