曹慶義

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·臨床醫(yī)學(xué)·

肱骨近端鎖定板MIPPO技術(shù)治療肱骨近端三、四部分骨折15例

曹慶義

目的：探討肱骨近端鎖定板MIPPO技術(shù)治療肱骨近端三、四部分骨折的臨床療效。方法：對15例肱骨近端三、四部分骨折采用鎖定板MIPPO技術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果：15例患者均獲得隨訪，隨訪時間8～12個月。術(shù)后X線片示骨折均愈合，復(fù)位佳，無鋼板、螺釘斷裂和松動等并發(fā)癥。功能評定按Neer肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10例，良3例，滿意2例，優(yōu)良率91.3%。結(jié)論：應(yīng)用鎖定鋼板MIPPO技術(shù)治療肱骨近端三、四部分骨折安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

肱骨骨折;鎖定板;微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)

肱骨近端骨折是骨科臨床上常見的一種骨折類型，占全身骨折的5%左右，可發(fā)生于任何年齡，老年人多發(fā)[1]。按照肱骨近端骨折Neer分型，一、二部分骨折經(jīng)治療后可取得良好療效，三、四部分骨折因其為粉碎性骨折，手術(shù)治療難度大，療效不甚滿意。2012年1月至2014年10月，我科應(yīng)用肱骨近端鎖定板(LPHP)結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)治療三、四部分骨折15例，取得較為滿意的療效?，F(xiàn)作報道。

1　資料與方法

1.1一般資料本組15例，男4例，女11例；年齡42～73歲。均為單側(cè)肱骨近端骨折，右側(cè)8例，左側(cè)7例；受傷原因：摔傷9例，交通事故5例，墜落傷1例?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)行肩關(guān)節(jié)正位及腋位X線片、肩關(guān)節(jié)CT三維重建檢查，按照Neer分型，三部分骨折11例，四部分骨折4例。閉合性損傷14例，開放性損傷1例。無腋神經(jīng)損傷、肩關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肱骨外科頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均未合并神經(jīng)和血管的損傷；(3)患者對治療均知情同意，并簽署知情同意書；(4)40歲以上75歲以下單純肱骨近端三、四部分骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肱骨外科頸骨折合并神經(jīng)和血管損傷者;(2)合并腫瘤等疾病不能耐受手術(shù)者;(3)患者不同意手術(shù)，要求保守治療者;(4)75歲以上肱骨近端四部分骨折及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的病例。

1.2手術(shù)方法采用全身麻醉或者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，沙灘椅位，經(jīng)三角肌外側(cè)入路[2]，取肩峰下前外側(cè)縱切口，長4～5 cm，避免超過肩峰下5.0～6.0 cm處。如超過需小心分離骨表面橫行走向的腋神經(jīng)及旋肱后血管束，保留其周圍的結(jié)締組織，以保護(hù)腋神經(jīng)，向兩側(cè)拉開三角肌，即可充分顯露肱骨上段骨折，縱形切開關(guān)節(jié)囊，顯露肩關(guān)節(jié)，暴露骨折斷端及肱骨大小結(jié)節(jié)，以結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志，先復(fù)位大結(jié)節(jié),并用克氏針臨時固定，再對外科頸進(jìn)行復(fù)位，C形臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后進(jìn)行克氏針臨時固定，選擇規(guī)格合適的鎖定鋼板經(jīng)三角肌深層緊貼骨質(zhì)置入，鋼板安放于肱骨大結(jié)節(jié)近端止點以下0.5 cm，結(jié)節(jié)間溝后緣外側(cè)0.5～1 cm處，并于遠(yuǎn)端作一長約3 cm縱形切口暴露鋼板遠(yuǎn)端，臨時固定，再次透視證實鋼板長度合適、骨折復(fù)位滿意后逐步鎖定，拔出克氏針，近端4～6枚螺釘，遠(yuǎn)端3枚螺釘進(jìn)行固定。若肱骨頭下骨缺損嚴(yán)重予以植骨，小結(jié)節(jié)移位明顯可將小結(jié)節(jié)用可吸收縫合線固定于鋼板縫合處，合并肩袖損傷予以縫合修復(fù)，術(shù)中被動活動肩關(guān)節(jié)，各個方向活動應(yīng)均無障礙；沖洗、止血，留置引流管1根，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后第2天拔出引流管，第3天開始被動活動鍛煉，包括被動外旋、前屈及鐘擺樣運動，逐漸增加被動外展、內(nèi)收及內(nèi)旋運動。術(shù)后6周左右復(fù)查X線片，見骨折線模糊后加強肩關(guān)節(jié)主動運動，術(shù)后12周開始多個方向上的抗阻力康復(fù)訓(xùn)練[3]。

1.4臨床評價標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后定期對骨折愈合情況進(jìn)行評估，參照骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，確定骨折臨床愈合時間，術(shù)后7～8個月后根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行評分[4]。Neer評分：總分100分，解剖位置10分，活動度25分，疼痛35分，功能30分；累計評分<70分為差，70～79為滿意，80～89為良好，90～100為優(yōu)。

2　結(jié)果

本組隨訪8～12個月，骨折均獲得臨床愈合，臨床愈合時間平均為10.8周，無畸形愈合及不愈合。術(shù)后20周X線片示骨折均愈合，復(fù)位佳，無鋼板、螺釘斷裂和松動(見圖1)。按照Neer肩關(guān)節(jié)評分法,優(yōu)10例，良3例，滿意2例，差0例，優(yōu)良率91.3%。

3　討論

肱骨近端骨折主要包括有肱骨頭、大小結(jié)節(jié)、外科頸、解剖頸、肱骨干近端等結(jié)構(gòu)的骨折，好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年病人[5]。治療原則要求既能穩(wěn)定骨折塊又不影響關(guān)節(jié)運動，盡可能減少軟組織的暴露和剝離，保護(hù)肱骨頭血供，最大程度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。三部分與四部分骨折在肱骨近端骨折中屬于粉碎性骨折，為嚴(yán)重的骨折類型，手術(shù)治療多為首選治療方案，但其并發(fā)癥較高，內(nèi)固定材料的選擇及手術(shù)方式的選擇尤為重要。

治療肱骨近端骨折的內(nèi)固定材料有“T”型鋼板、三葉草型鋼板、解剖型鋼板、張力帶、克氏針及目前流行的LPHP等[6]。傳統(tǒng)鋼板使用時間較長，鋼板體積較大，需術(shù)中廣泛剝離，固定不牢固，易引起骨折不愈合、畸形愈合、延遲愈合、螺釘及鋼板松動斷裂、肱骨頭壞死、肩峰撞擊綜合征等一系列并發(fā)癥。LPHP是根據(jù)肱骨近端局部解剖特點、生物接骨術(shù)理念及生物力學(xué)研究設(shè)計的新型接骨板，改善了傳統(tǒng)鋼板的內(nèi)固定效果，其應(yīng)用于肱骨近端三、四部分骨折有下列優(yōu)點：(1)螺釘與鋼板的多角度固定，可以增加骨折斷端的穩(wěn)定性，亦可以減少鋼板、螺釘松動斷裂等并發(fā)癥，肱骨三、四部分骨折老年人多發(fā)，骨質(zhì)疏松，尤為適用；(2)作為鎖定鋼板，本身并不是依靠骨與鋼板的摩擦力來增加穩(wěn)定性，很大程度保護(hù)了骨與骨膜的血運，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境,對于四部分骨折，肱骨頭游離失去血供，易發(fā)生肱骨頭缺血性壞死，血運尤其重要；(3)作為解剖型鋼板，無需預(yù)彎，與肱骨更為貼合，增加復(fù)位后的穩(wěn)定性，并且可一定程度地減少軟組織張力；(4)鎖定板相比傳統(tǒng)鋼板體積小，操作更為簡單，手術(shù)可減少軟組織的剝離和破壞，減少肩峰撞擊綜合征的發(fā)生率；(5)鎖定板邊緣可有多個縫合孔，有利于不穩(wěn)定性小骨塊固定及肩袖的修補[7-8]。總之，鎖定鋼板由于其設(shè)計理念的革新，很好地避免了傳統(tǒng)鋼板的缺點，為肱骨近端三、四部分骨折治療提供更好的內(nèi)固定方式。

MIPPO技術(shù)的關(guān)鍵是避免過多暴露骨折端，保證穩(wěn)定的固定，最大限度保護(hù)骨折端的血供，為軟組織修復(fù)、骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境[9]。其利用骨折間接復(fù)位技術(shù)，經(jīng)骨折兩側(cè)小切口進(jìn)入，經(jīng)皮下或者肌肉下置放鋼板，橋接固定骨折斷端，小切口對軟組織損傷輕，組織張力小，有利于皮膚愈合，且小切口美觀，患者更愿意接受。通過隧道置放鋼板，不要求骨折片的解剖復(fù)位，減少對骨膜及骨的破壞，保護(hù)骨折斷端血運。LPHP作為一種彈性固定的內(nèi)固定支架可以避免對骨膜的直接應(yīng)力，保護(hù)了骨折斷端的生物學(xué)環(huán)境，減少相關(guān)并發(fā)癥，利于骨折愈合。MIPPO技術(shù)與LPHP結(jié)合可以最大程度地保護(hù)軟組織、骨及骨膜的血運[10]，并在生物學(xué)方面具有明顯的優(yōu)勢。本組隨訪32～48周，骨折均獲得臨床愈合，臨床愈合時間平均為10.8周，無畸形愈合及不愈合。術(shù)后20周X線片示骨折均愈合，復(fù)位佳，無鋼板、螺釘斷裂和松動。按照Neer肩關(guān)節(jié)評分法，優(yōu)10例，良3例，滿意2例，差0例，優(yōu)良率91.3%。

本組病例排除75歲以上肱骨近端四部分骨折及骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位病例，以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的病例，因股骨頭血供破壞嚴(yán)重，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松至螺釘抗拔出力減弱，雖經(jīng)多次改進(jìn)內(nèi)固定裝置仍不能達(dá)到堅強固定，以及早期進(jìn)行患肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的要求，后期易致肱骨頭缺血壞死，患肩功能較差，對于此類病例人工肱骨頭置換不失為較好的選擇[11]。

綜上所述，肱骨近端三四部分骨折不同于其他部位骨折，復(fù)位難度大，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血供易受破壞，選擇LPHP結(jié)合MIPPO技術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，保護(hù)血供，符合生物力學(xué)原則，安全有效，是肱骨近端三四部分骨折較為理想合適的方法。

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(本文編輯姚仁斌)

2015-12-08

單位] 安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院 骨科，233000

[作者簡介] 曹慶義(1980-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)05-0631-03

R 683.41

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.025