王　瑋　王道蓉

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電子胃鏡對早期胃癌邊界的評估

王瑋王道蓉

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一。早期胃癌局限于黏膜層，因而淋巴轉(zhuǎn)移的概率較低，內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除成為主要的治療方法[1]。內(nèi)鏡下切除胃癌時，準確判斷胃癌的邊界十分重要，不清晰的邊界可能會影響內(nèi)鏡切除的效果，導致腫瘤殘存，進而引起胃癌復發(fā)以及再次內(nèi)鏡切除。近年來放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、熒光內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、近紅外線電子內(nèi)鏡等在早期胃癌的診斷和治療中發(fā)揮了相應的作用[2]。然而，由于普通電子內(nèi)鏡的普及性高，在臨床上已被廣泛應用，因此準確使用電子內(nèi)鏡評估早期胃癌的邊界還是十分必要的。本研究旨在評價普通電子內(nèi)鏡對早期胃癌邊界的辨別價值以及胃癌邊界不清晰的相關(guān)因素。

1　材料和方法

1.1臨床資料

本研究采用回顧性分析方法，研究對象為2008年5月至2015年5月于襄陽市中心醫(yī)院消化內(nèi)科治療的104例早期胃癌患者。納入標準：(1)內(nèi)鏡活檢確診為黏膜內(nèi)浸潤癌或黏膜下浸潤癌；(2)輔助檢查未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)無其他惡性腫瘤；(4)無心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷。收集所有患者的臨床記錄、內(nèi)鏡圖像及病理報告等。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準和同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1電子內(nèi)鏡檢查在內(nèi)鏡檢查前20 min，將20 000 U鏈霉蛋白酶(北京泰德制藥股份有限公司，H20110030)和1 g碳酸氫鈉加入50 mL純水中，溶解后給予患者口服，可提高內(nèi)鏡檢查圖像的可見度。按照普通電子內(nèi)鏡(奧林巴斯公司，GIF-Q240)的常規(guī)程序進行檢查，如發(fā)現(xiàn)可疑病變區(qū)域則行靛胭脂(西南藥業(yè)股份有限公司，H50021944)染色，由內(nèi)鏡專家重新評估，對可疑部位進行活組織病理檢查。

1.2.2觀察指標首先分析早期胃癌邊界不清晰病變的發(fā)生率，其次分析早期胃癌邊界不清晰與患者年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤位置、腫瘤顏色、腫瘤類型、腫瘤表面平坦、潰瘍、黏液腺癌以及病變周圍腸上皮化生等因素的關(guān)系。

1.3統(tǒng)計學分析

2　結(jié)果

2.1胃癌邊界的鑒定

內(nèi)鏡醫(yī)生根據(jù)病變部位和周圍黏膜的顏色、表面形態(tài)及高度是否超過周圍組織來評估腫瘤邊界是否清晰。如果病變部位的顏色、形態(tài)和高度與周圍組織不一致，定義為邊界清晰(圖1)，如果均無顯著差異則定義為邊界不清晰(圖2)。

圖1　胃癌邊界清晰的病變　A　靛胭脂染色前　B　靛胭脂染色后

圖2　胃癌邊界不清晰的病變　A　靛胭脂染色前　B　靛胭脂染色后

2.2邊界不清晰病變的發(fā)生率

104例早期胃癌患者中，邊界不清晰病變的發(fā)生率為20.2%(21/104)，邊界清晰病變的發(fā)生率為79.8%(83/104)。電子內(nèi)鏡下取組織進行病理學檢查，結(jié)果顯示有17例電子內(nèi)鏡檢測不準確，87例檢測正確，檢測準確率是83.7%。104例早期胃癌患者的基線特征見表1。

表1　104例早期胃癌患者的基線特征

2.3邊界不清晰病變的相關(guān)因素分析

邊界清晰和不清晰的胃癌患者特征比較結(jié)果見表2，與胃癌邊界不清晰相關(guān)的6個因素分別是腫瘤位置、腫瘤顏色、腫瘤表面平坦、腫瘤直徑、潰瘍和黏液腺癌。根據(jù)Tanabe等[3]的研究結(jié)論，腫瘤直徑≥21 mm是胃癌不清晰邊界形成的因素，故本研究中腫瘤長徑以此作為標準。

多變量回歸分析腫瘤位置、腫瘤顏色、腫瘤表面平坦、腫瘤直徑≥21 mm、潰瘍黏液腺癌這些因素，結(jié)果見表3。結(jié)果提示，腫瘤顏色、腫瘤表面平坦、腫瘤直徑、潰瘍和黏液腺癌與胃癌邊界不清晰相關(guān)。

表2　早期胃癌邊界清晰和不清晰的患者特征比較

表3　多變量回歸分析早期胃癌邊界不清晰的相關(guān)因素

3　討論

目前早期胃癌最主要的治療手段是內(nèi)鏡下切除。以往的研究提出使用普通內(nèi)鏡評估早期胃癌邊界的準確率是80%～85%，但是目前尚無劃分邊界的統(tǒng)一標準[4-6]。本研究利用內(nèi)鏡圖像評估邊界清晰的準確率，與以往報道的準確率相似。Asada-Hirayama等[7]的研究內(nèi)容與本研究相似，但其準確率為92.6%，高于本研究和以往的研究，這可能是由于采用的內(nèi)鏡不一樣所致，本研究使用的是普通電子內(nèi)鏡，而Asada-Hirayama等使用的是放大內(nèi)鏡。

Tanabe等報道促使胃癌邊界不清晰形成的因素包括腫瘤直徑≥21 mm 、腫瘤表面平坦、輕度非典型腺癌、胃黏蛋白表型(G型)腺癌、癌細胞侵入黏膜的中間部位等[3]。在本研究中，腫瘤直徑≥21 mm和腫瘤表面平坦這兩個相關(guān)因素與該報道是一致的，但另3個與胃癌邊界不清晰相關(guān)的因素尚未見其他研究報道。要實現(xiàn)完全切除胃癌，就要觀察促使胃癌邊界不清晰形成的因素。普通胃鏡檢查可顯示腫瘤大小和潰瘍，但有時很難確定平面區(qū)域組成。放大內(nèi)鏡、熒光內(nèi)鏡等可以解決這一困難[8-9]。Yao等[10]報道用放大內(nèi)鏡加靛胭脂染色可以準確劃定腫瘤邊界。此外，Shu等[8]報道用放大內(nèi)鏡加靛胭脂染色可以確定普通內(nèi)鏡無法確定的不清晰邊界，準確率是72.6%。利用這些先進成像技術(shù)可以使內(nèi)鏡醫(yī)生更容易明確早期胃癌的邊界。

本研究具有一定的局限性：(1)樣本量較少，故準確率數(shù)據(jù)不一定準確；(2)本研究是回顧性研究，內(nèi)鏡下切除腫瘤的醫(yī)生和重新評估病變的醫(yī)生非同一人，也會增加評估的不準確性。

總之，本研究中有20.2%的早期胃癌在電子胃鏡下表現(xiàn)為邊界不清晰，腫瘤顏色、腫瘤表面平坦、腫瘤直徑≥21 mm、潰瘍和黏液腺癌等因素影響邊界的劃分。因此，在內(nèi)鏡下切除胃癌時，內(nèi)鏡醫(yī)生在評估病變邊界時應考慮導致病變邊界不清晰的相關(guān)危險因素。

1 沙杰, 李學. 早期胃癌內(nèi)鏡診斷進展[J]. 國際消化病雜志, 2011, 31: 209-212.

2 吳德強, 王鐵艷. 應用內(nèi)鏡診斷早期胃癌的臨床分析[J]. 中醫(yī)臨床研究, 2010, 2: 59.

3 Tanabe H, Iwashita A, Haraoka S, et al. Pathological evaluation concerning curability of endoscopic submucosal dissection (ESD) of early gastric cancer including lesions with obscure margins[J]. Stom Intest, 2006, 41: 53-66.

4 Chen XZ, Zhang WH, Hu JK. Individualized proximal margin for early gastric cancer patients[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20: 16793-16794.

5 Choi HS, Chun HJ, Seo MH, et al. Endoscopic submucosal tunnel dissection salvage technique for ulcerative early gastric cancer[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20: 9210-9214.

6 Kim HH, Kim JH, Kim GH, et al. Causes of missed synchronous gastric epithelial neoplasms with endoscopic submucosal dissection: a multicenter study[J]. Scand J Gastroenterol, 2013, 48: 1339-1346.

7 Asada-Hirayama I, Kodashima S, Goto O, et al. Factors predictive of inaccurate determination of horizontal extent of intestinal-type early gastric cancers during endoscopic submucosal dissection: a retrospective analysis[J]. Dig Endosc, 2013, 25: 593-600.

8 Shu K, Jun N, Masaaki S, et al. Usefulness of magnifying endoscopy with narrow-band imaging for determining gastric tumor margin[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2010, 25: 1636-1641.

9 Osawa H, Yamamoto H, Miura Y, et al. Diagnosis of extent of early gastric cancer using flexible spectral imaging color enhancement[J]. World J Gastrointest Endosc, 2012, 4: 356-361.

10 Yao K, Anagnostopoulos GK, Ragunath K. Magnifying endoscopy for diagnosing and delineating early gastric cancer[J]. Endoscopy, 2009, 41: 462-467.

(本文編輯：林磊)

441021湖北省襄陽市中心醫(yī)院消化內(nèi)科

王道蓉，Email: 1592224842@qq.com

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.02.017

2015-09-06)