王奎鵬，李劍，2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)室，河南鄭州　450000；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)室，貴州貴陽　55000

某院2015年下半年醫(yī)保拒付問題分析及對策

王奎鵬1，李劍1，2
1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)室，河南鄭州450000；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)室，貴州貴陽550001

目的 通過對該院醫(yī)保拒付問題進行分析，探索規(guī)避醫(yī)保拒付的方法及對策。方法 通過將該院2015年下半年醫(yī)保中心反饋的拒付信息進行匯總并分析，總結(jié)問題所在，分析問題并探尋規(guī)避的辦法。結(jié)果 該院醫(yī)保拒付問題主要集中在單次超劑量、累計超劑量以及目錄限制等方面，金額較大。結(jié)論 嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策與制度以及相關(guān)細則，規(guī)范醫(yī)師行醫(yī)行為，提高醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療病案的質(zhì)量是解決醫(yī)保拒付的方法與出路。

醫(yī)保拒付；分析；對策

社會醫(yī)療保障體系的建立、保險制度的完善，改變著居民的生活方式和醫(yī)療制度［1-2］。隨著我國實施居民醫(yī)保力度的加強，醫(yī)保體系內(nèi)部制定了詳細的醫(yī)療保險實施細則，在保障患者權(quán)益、醫(yī)院收益和醫(yī)療保險機構(gòu)三方面利益的前提下，也制約著醫(yī)療機構(gòu)的行醫(yī)行為和居民的用保方式［3-4］。目前，醫(yī)保拒付問題已經(jīng)成為與醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟息息相關(guān)的熱點問題，既關(guān)系到醫(yī)院的管理，又關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟收入，更與醫(yī)務(wù)工作者的利益息息相關(guān)。該文就該院2015年下半年醫(yī)保拒付的部分問題進行分析與討論，探討在規(guī)避醫(yī)保拒付的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)患者受保、醫(yī)師行醫(yī)、醫(yī)院經(jīng)濟三方面的利益最大化。

1　資料與方法

1.1資料來源

該院收到的2015年度下半年省醫(yī)保中心反饋的醫(yī)保拒付相關(guān)信息，包括省醫(yī)保拒付信息、市醫(yī)保拒付信息、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保拒付信息、新農(nóng)村合作醫(yī)療拒付信息、鐵路醫(yī)保拒付信息等相關(guān)內(nèi)容。

1.2研究方法

將收到的醫(yī)保拒付反饋信息，錄入到Excel中，匯總并分析相關(guān)數(shù)據(jù)。

2　結(jié)果

匯總醫(yī)保中心反饋的2015年度下半年該院醫(yī)保拒付相關(guān)信息，2015年度下半年該院醫(yī)保拒付費用累計達213 895.33元，金額較大；涉及拒付原因主要為單吃開藥超劑量、累計開藥超劑量、超出醫(yī)保品種、目錄限制、超時上傳等方面；其中，以累計超劑量所占比例較大。具體結(jié)果見表1。

表1　2015年度下半年該院醫(yī)保拒付情況匯總

3　醫(yī)保拒付原因分析

3.1醫(yī)保制度的弊病與不足

3.1.1“后付制”的缺陷隨著醫(yī)療體系的逐步完善，醫(yī)保付費制度的逐步健全，為投保人帶來了福音，在改善原有醫(yī)療條件的基礎(chǔ)上，享受了較高級別的醫(yī)療待遇。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，目前全國大部分省區(qū)皆采用的是患者在住院后，登記醫(yī)保信息，開始全方位治療，然后出院結(jié)算，病人離院，院方上報費用，醫(yī)保審核，一旦審核人員發(fā)現(xiàn)存在過度治療、不合理治療等問題后，發(fā)生醫(yī)保拒付?！昂蟾吨啤庇欣诨颊咴谥委熯^程中享受高級別的待遇，有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，刺激醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟收入，但是，也為醫(yī)保拒付進而導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟損失埋下伏筆。

3.1.2醫(yī)保審核人員水平參差不齊醫(yī)保中心工作人員存在非專業(yè)人士審核病案、專業(yè)人士文化程度不高、專業(yè)知識陳舊、跨專業(yè)審核等情況，由此，在實際的病案審核過程中，存在審核困難、審核慢、審核模糊、錯誤判斷等問題，導(dǎo)致醫(yī)保拒付情況的出現(xiàn)，直接增加了醫(yī)保拒付的機會和情況。

3.1.3第三方監(jiān)管的缺失醫(yī)保審核中，普遍存在非醫(yī)務(wù)工作者審核、跨專業(yè)審核、跨界審核等問題，缺乏第三方專業(yè)人士在醫(yī)保審核中發(fā)揮作用，如醫(yī)師審核診斷、藥師審核用藥、技師審核輔助檢查等，導(dǎo)致醫(yī)保中心與醫(yī)療機構(gòu)之間存在爭議和誤差而不能達成共識；因此，缺少第三方監(jiān)管機構(gòu)也是醫(yī)保拒付中拒付分歧不能有效調(diào)和，病案審核中多次重復(fù)拒付等情況出現(xiàn)的弊病所在［3］。

3.2醫(yī)療機構(gòu)的因素與缺陷

3.2.1醫(yī)師方面醫(yī)保拒付的主要原因在于醫(yī)師：檢查是醫(yī)師開的、藥品是醫(yī)師開的、診斷是醫(yī)師下的，因此，醫(yī)保拒付的直接原因在于醫(yī)師。醫(yī)師在工作中存在壓力大、任務(wù)重、工作忙等客觀因素，可能都導(dǎo)致醫(yī)師在工作中不能牢牢把握醫(yī)保制度的動向、醫(yī)保制度的細則、醫(yī)保條目的內(nèi)容等，忽視政策、忘記細則等，最終導(dǎo)致違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生從而醫(yī)保拒付。

3.2.2病例方面醫(yī)保拒付的依據(jù)是病案內(nèi)容。醫(yī)療機構(gòu)的病例具有法律效力，既是患者診療過程的記錄、依據(jù)和檔案，也是診療過程法律效力的基石。目前，醫(yī)療機構(gòu)普遍存在當事醫(yī)師不書寫病歷、不審核病歷，由學(xué)生、實習(xí)生、研究生書寫等情況的出現(xiàn)，從而導(dǎo)致病歷內(nèi)容不完善、病歷書寫不嚴謹、病歷病情分析不到位、檢查和藥品使用分析不透徹等情況出現(xiàn)，當醫(yī)保審核工作者審核病歷時，直接導(dǎo)致醫(yī)保拒付的出現(xiàn)［5-6］。

3.2.3經(jīng)濟方面醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)在已經(jīng)由 “非營利性醫(yī)療模式”向“醫(yī)療機構(gòu)自負盈虧模式”的跨越和轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展、硬件設(shè)施的配備、工作人員的薪資等，都與醫(yī)療機構(gòu)的收入息息相關(guān)。因此，基于經(jīng)濟利益的驅(qū)駛，導(dǎo)致過度檢查、過度治療、過度用藥等情況的出現(xiàn)，一旦醫(yī)保審核則不可避免的導(dǎo)致醫(yī)保拒付的出現(xiàn)。

3.3醫(yī)患關(guān)系的緊張與責(zé)任的推脫

隨著社會醫(yī)患關(guān)系的日益惡化，患者不信任醫(yī)務(wù)工作者、毆打醫(yī)務(wù)工作者甚至殺害醫(yī)務(wù)工作者等情況的出現(xiàn)，醫(yī)務(wù)工作者為了避免不必要的診療隱患，從而多開檢查、全面檢查、撒網(wǎng)式治療和用藥等情況就成了常態(tài)，既能增加經(jīng)濟收入，又可以防止誤診、漏診等。直接導(dǎo)致的結(jié)果就是醫(yī)療資源的浪費與醫(yī)保費用的增加，同時間接增加了醫(yī)保拒付情況的出現(xiàn)。

4　規(guī)避醫(yī)保拒付的意見及建議

4.1制度的完善與宣傳的及時

醫(yī)保制度的建立與健全是其實施與執(zhí)行的基礎(chǔ)。目前，醫(yī)保制度還存在不完善和細化不全的情況，具體細則方面仍然存在交叉、疏漏和模糊等情形，各個等級之間的醫(yī)保制度之間也存在著差異，健全的機制與制度是實施基礎(chǔ)與基石。同時，醫(yī)保中心應(yīng)多做宣傳，定期對醫(yī)療機構(gòu)進行制度宣講與學(xué)習(xí)，對公眾進行醫(yī)?；局R的普及與宣教，將會大大促進醫(yī)保的合理使用，避免醫(yī)療資源的浪費。

4.2付費方式的改變與多元化

“后付制”的缺陷和弊端如果不能有效的調(diào)節(jié)，那么醫(yī)保拒付就是一個不可避免的結(jié)局現(xiàn)象。目前國內(nèi)醫(yī)保支付的方式采用“先結(jié)算，后稽核”的模式，雖然事后對醫(yī)療機構(gòu)乃至當事醫(yī)師進行一定程度的處罰，會引起相關(guān)人員的重視與關(guān)注，但是，在醫(yī)患關(guān)系緊張和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，仍然會有醫(yī)師見利忘義，因此，多元化的支付方式勢在必行，如 “總額預(yù)付”“單病種限額支付”“大病綜合支付”“彈性支付”等支付方式的使用［3］，結(jié)合權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)及組織的審核，既能節(jié)約醫(yī)療資源，又能避免醫(yī)保拒付的出現(xiàn)。

4.3第三方監(jiān)督機構(gòu)的引入

可由衛(wèi)生管理部門與醫(yī)保管理部門聯(lián)合成立專家組、專家?guī)斓?，采取病案疑問?fù)核、爭議裁決等相關(guān)方式，當醫(yī)保拒付情況出現(xiàn)時，可由第三方權(quán)威機構(gòu)介入，既能給問題一個客觀、真實、權(quán)威的解答，又能約束醫(yī)療行為、完善醫(yī)保制度。

4.4醫(yī)、保、患多方理解與溝通

醫(yī)師首先要身體力行，牢牢把握醫(yī)保政策與相關(guān)細則；醫(yī)保中心多做宣傳與溝通，積極完善相關(guān)檢查、新技術(shù)等的醫(yī)保納入等；患者應(yīng)多理解醫(yī)師、與醫(yī)師多溝通與交流，共同為治療疾病營造一個和諧的氛圍。多方的努力與溝通才能使醫(yī)療資源利用最大化和效率最佳化［5-6］。

5　結(jié)語

嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策與制度以及相關(guān)細則，規(guī)范醫(yī)師行醫(yī)行為，提高醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療病案的質(zhì)量是解決醫(yī)保拒付的方法與出路；醫(yī)保拒付既損害醫(yī)療機構(gòu)的利益，又側(cè)面反映了醫(yī)療資源的浪費與消耗；提高社會對醫(yī)療的認知與認可，節(jié)約社會資源，是全社會共同努力的方向，與每個公民息息相關(guān)。

［1］陳紅.關(guān)于對2011-2012年醫(yī)保門診費用拒付的分析［J］.大家健康，2013，7（8）：202.

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Analysis and Countermeasures of Medical Insurance Protest Issue in the Hospital in the Latter Half of 2015

WANG Kui-peng1，LI Jian1，2
1.Clinical Pharmaceutics Room，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Henan University of traditional Chinese Medicine，Zhengzhou，Henan Province，450000 China；2.Clinical Pharmaceutics Room，Second Affiliated Hospital of Guiyang College of Traditional Chinese Medicine，Guiyang，Guizhou Province，550001 China

［Abstract］Objective To explore the method and countermeasure of avoiding the medical insurance protest by analyzing the issue in our hospital.Methods The feedback protest information of medical insurance center in the latter half of 2015 was summarized and analyzed，and the issues were summarized and analyzed，and the avoiding method was searched.Results The medical insurance protest issues in our hospital concentrated on single overdosage，cumulative overdosage and directory restrictions and the amount was large.Conclusion Strictly carrying out medical insurance policy，system and relevant rules，standardizing the medical practice behavior of physicians and improving the medical case quality in medical institutions are the methods and approaches of solving the medical insurance protest.
［Key words］Medical insurance protest；Analysis；Countermeasure

R197.3

A

1672-5654（2016）06（c）-0007-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.18.007

王奎鵬（1977-），男，河南駐馬店人，碩士研究生，主管藥師，研究方向：抗感染藥物臨床藥學(xué)。

（2016-03-24）