吳明，劉丹貴州省人民醫(yī)院急診科，貴州貴陽　550002

基層醫(yī)院長途轉運危重癥患者死亡因素的探討

吳明，劉丹
貴州省人民醫(yī)院急診科，貴州貴陽550002

隨著經濟及交通的快速發(fā)展，患者對疾病治愈率的要求提高，長途轉運已逐漸成為院前急救的另一主要任務。如何安全有效地將危重癥患者轉入到目的醫(yī)院，成為我們關注的焦點。該文以2013年1月1日—2014年12月31日該院急診科接診全省各地市州急救車轉運患者到院24 h內死亡（包括放棄治療）的患者為研究對象，通過快速急性生理評分（RAPS）、工作銜接方式、途中治療方式等方面進行探討。建立科學的轉運方式；加強基礎醫(yī)院院前急救醫(yī)務人員規(guī)范化培訓；完善救護車設備裝置；掌握長途轉運適應證；耐心向患者家屬做好病情溝通；做好與接診醫(yī)院有效的工作銜接將對提高轉運效率、降低死亡率有益。

院前急救；長途轉運；危重癥；因素

［Abstract］With the rapid development of economy and transportation，the requirement for the disease cure rate of patients is improved，and the long distance transferring has gradually been another main task of pre-hospital emergency，how to effectively and safely transfer the critically ill patients to the target hospital has been our focus，the paper considers the patients transferred from all cities in the whole province to the department of emergency of our hospital from January 1，2013 to December 31，2014 as the research objects，and the patients died within 24 h（including giving up treatment），and the paper conducts the study from the rapid acute physiology score，work connection mode and treatment mode on the way. Constructing scientific transferring mode，enhancing the standardized training of pre-emergency medical staff in the basic hospital，improving the ambulance equipment，mastering the long distance transferring indication，patient disease communication with the patient's family and effective connection work with the reception hospital will be conducive to improving the transferring efficacy and reducing the death rate.

［Key words］Pre-hospital emergency；Long distance transferring；Critically ill；Factor

隨著急診醫(yī)學的不斷發(fā)展，院前急救已經成為急診醫(yī)療體系的主要環(huán)節(jié)。在實際工作中，除解決本轄區(qū)急救工作外，長途轉運已成為院前急救的另一主要任務。如何避免長時間轉運及不合理的治療給患者帶來傷害，如何做好與轉診醫(yī)院的工作銜接，值得廣大急救醫(yī)務人員重視?，F(xiàn)就筆者所在醫(yī)院接收長途轉運急危重患者到院24 h內死亡的因素做回顧性分析總結。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集該院急診科2013年1月1日—2014年12月31日接診全省各地市州急救車轉運患者，以到院24 h內在急診科及各?？撇》克劳觯òǚ艞壷委煟┑幕颊邽檠芯繉ο?。

1.2研究方法

救護車到達醫(yī)院后由接診護士了解患者一般情況及轉運設備，記錄轉診醫(yī)院名稱。首診醫(yī)師與轉診醫(yī)師進行工作銜接，并對患者進行病史詢問及體格檢查、快速急性生理評分（RAPS），完善相關檢查后診斷、分流，追蹤住院后治療過程。

2　結果

2.1研究期間該院接診轉運患者2378人次，入選病例164例，其中男性95例，女性69例。病例臨床診斷情況，見表1。

2.2轉診途中的監(jiān)護及治療情況

在此過程中患者均行氧療及外周靜脈注射治療，見表2。

2.3 164例患者轉診醫(yī)院均為縣級及以下醫(yī)院。

2.4工作銜接：病例銜接48例，口頭銜接85例，病例+口頭銜接31例。

2.5 164例患者RAPS評分均≥9分，病死率均大于50%。其中到達醫(yī)院2 h內死亡患者24例，3～24 h 103例，因病情危重預后不佳而放棄治療37例。

表1　164例患者臨床診斷情況

表2　164例患者轉診途中急救技能及設備使用情況

3　討論

隨著我省經濟的快速發(fā)展、高速公路的相繼通車、各醫(yī)院救護車數(shù)量增加、人們對疾病治愈率的要求增高，長途轉運已成為院前急救的一重要組成部分，在此過程中需要為危重病患者轉院治療提供專業(yè)的監(jiān)護，需要具有切實的救治措施以保障患者的安全。該院是一所集醫(yī)療、教學、科研為一體的省級三級甲等綜合性醫(yī)院，每天有來自全省各地的患者前來就診。在回顧中我們發(fā)現(xiàn)24 h內死亡患者雖僅占7.90%，但仍不是我們醫(yī)務工作者希望看到的結果。長途轉運應起著“移動ICU”的作用［1-2］，而不是加速死亡的工具。通過對以上死亡病例的回顧性研究及分析，總結如下。

3.1患者方面的因素

3.1.1病情的嚴重性及疾病的復雜性164例患者到院后行RAPS評分，均大于9分，說明死亡率超過50%，病情危重，且前3位死亡疾病為多發(fā)傷、重型顱腦外傷、自發(fā)性腦出血；到院2 h內死亡病例占14.63%，說明患者病情復雜，進展迅速，在轉運過程中隨時可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定情況，影響轉運安全及后期治療。

3.1.2患者家屬對疾病預后要求高 患者發(fā)病后家屬不能接受當?shù)蒯t(yī)護人員治療建議或質疑首診醫(yī)院醫(yī)療技術水平，在病情不穩(wěn)定或病因不明確的情況下要求轉診，使患者不能第一時間接受重要的治療，增加轉診風險。

3.2醫(yī)護人員方面的因素

3.2.1醫(yī)務人員的責任心對轉運的影響 醫(yī)務人員到達現(xiàn)場接診患者時未能與管床醫(yī)師進行詳細的交接班，對患者病情了解不足。在轉運過程中不能針對性地監(jiān)測患者神志、血壓、呼吸、出血等情況［3］，欠缺對靜脈通道及氣道的管理，不能及時發(fā)現(xiàn)輸液滲透及氣道梗阻的情況，影響轉運成功率。

3.2.2醫(yī)務人員缺乏經驗，基礎知識薄弱，預見性差 轉診醫(yī)務人員來自基礎醫(yī)院，缺乏專業(yè)的急救知識及技能，不能預見患者的病情變化。在轉診途中患者不能處于優(yōu)勢體位，發(fā)生嘔吐物誤吸，加重患者呼吸困難，影響轉運安全及后期療效。

3.2.3醫(yī)務人員缺乏基礎的急救技能 對于大多數(shù)創(chuàng)傷患者進行了包扎止血及四肢骨外固定術，但針對較大動脈出血或存在脊柱、肋骨可疑損傷患者不能正確使用止血帶及相應固定器進行保護。此外不能正確的使用口咽通氣管及基礎搶救藥物，如甘露醇、多巴胺、硝酸甘油等，可加速患者病情的進一步惡化。

3.3救護車設施不齊備

轉診救護車均為小型救護車，空間小，不能配備心電監(jiān)護儀、吸痰器、轉運呼吸機、靜脈輸液泵等儀器，使醫(yī)務人員不能在救護車上對患者進行及時的病情觀察及治療。

3.4與接診醫(yī)院工作銜接不到位

有效的工作銜接，可以減少患者到達接診醫(yī)院后的等待時間，高效地建立綠色生命通道，為提高危重患者搶救成功率提供有力的保障。目前常采用的方式為：通訊銜接、病歷資料銜接及口頭銜接［4］。在該研究中，70.73%（116/164）病例進行了口頭交接班，48.17%（70/ 164）病例進行病例資料交接，僅18.9%（31/164）病例為病歷資料銜接聯(lián)合口頭銜接。但回顧中無一例病例采用通訊銜接，不能提前告知患者病情，使接診醫(yī)院不能及時開通綠色通道，做好大型設備（呼吸機、床旁X光機、心電圖機、便攜B超機）、相關部門及科室（醫(yī)務處、手術室、輸血科、專科醫(yī)師）的準備，延長患者在急診科停留時間。

綜上所述，加強基礎醫(yī)院院前急救醫(yī)務人員規(guī)范化培訓，完善救護車設備裝置，掌握長途轉運適應證，耐心向患者家屬做好病情溝通，做好與接診醫(yī)院有效的工作銜接，對提高轉運效率、降低死亡率，使患者早日痊愈，回歸社會有著重要意義。該研究為筆者所在醫(yī)院急診科接診長途轉運患者的回顧性調查分析，受多種因素影響，調查結果可能有一定的偏差，但在一定程度上能反映我省危重癥患者長途轉運的現(xiàn)狀。

［1］劉大為.重癥患者轉運的專業(yè)化：一個移動ICU［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2010（6）：321-322.

［2］宋振興，吳太虎，孟興菊，等.一體化急救護理及其途中轉運載體移動ICU的研制［J］.中國急救醫(yī)學，2012，32（7）：641-644.

［3］易海蓮，文艷林，陳冬梅.長途轉運危重患者70例院前急救與護理［J］.齊魯護理雜志，2014，20（4）：90-92.

［4］劉丹，張謙.該院院前急救及院內急救銜接的現(xiàn)狀分析及探討［J］.中國急救醫(yī)學雜志，2011，31（10）：944-945.

Study on Death Factor in Critically Ill Patients with Long Distance Transferring by the Primary Hospital

WU Ming，LIU Dan
Department of Emergency，Guizhou People's Hospital，Guiyang，Guizhou Province，550002 China

R459.7

A

1672-5654（2016）06（c）-0056-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.18.056

貴州省科技計劃項目（黔科合LS字［2012］041號）.

吳明（1981-），女，四川自貢人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：急診內科危重癥疾病的臨床與實驗研究，E-mail：wuming19811@163.com。

（2016-03-21）