馬　煊

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·臨床醫(yī)學·

腓骨中上段部分切除術與脛骨高位截骨術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的效果比較

馬煊

目的：對比腓骨中上段部分切除術與脛骨高位截骨術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的效果。方法：選取30例膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者作為研究對象，根據(jù)患者的治療術進行分組:A組15例行腓骨中上段部分切除術治療，B組15例行脛骨高位截骨術治療；對比2組治療前后的膝關節(jié)主動屈曲度、主動伸直度、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC)評分、膝關節(jié)評分(Lysholm)及國際膝關節(jié)文獻委員會膝關節(jié)評估表(IKDC)總積分，綜合評價患者的療效。結果：2組患者治療前膝關節(jié)主動屈曲度、主動伸直度、WOMAC評分、Lysholm評分及IKDC 總積分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； A組患者治療后膝關節(jié)主動屈曲度、Lysholm評分及IKDC 總積分均顯著高于B組(P<0.01)，主動伸直度、WOMAC評分均顯著低于B組(P<0.01)；A組患者的療效優(yōu)良率為93.33%，B組為80.00%，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：腓骨中上段部分切除術與脛骨高位截骨術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的效果均相當，腓骨中上段部分切除術在改善膝關節(jié)骨的活動度、功能及預后方面優(yōu)于脛骨高位截骨術。

骨關節(jié)炎，膝；腓骨中上段部分切除術；脛骨高位截骨術

膝關節(jié)骨關節(jié)炎是指以膝骨關節(jié)退行性病變及繼發(fā)骨質增生的慢性退行性關節(jié)炎，以膝部酸痛、腫脹、僵硬及活動受限為主要癥狀[1]。膝關節(jié)骨關節(jié)炎主要采取物理治療、避免誘因、消炎鎮(zhèn)痛對癥治療；但由于膝關節(jié)骨關節(jié)炎的病機尚不明確，保守治療缺乏特異性，手術治療是根治此病的唯一治療手段。近年來，脛骨高位截骨術廣泛用于治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎，取得顯著的臨床療效；由于腓骨中上段部分切除術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的安全性較高，手術簡單創(chuàng)傷小，術后即可負重鍛煉，治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎亦具有臨床可行性。本研究旨在對比腓骨中上段部分切除術與脛骨高位截骨術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的治療效果，現(xiàn)作報道。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年8月至2015年7月治療的30例膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者作為研究對象，根據(jù)患者的治療術進行分組：A組15例患者行腓骨中上段部分切除術治療，其中男8例，女7例，年齡(54.5±4.6)歲；B組15例患者行脛骨高位截骨術治療，其中男8例，女7例，年齡(53.8±4.2)歲。膝關節(jié)骨關節(jié)炎診斷標準：發(fā)病期間出現(xiàn)膝痛，關節(jié)活動出現(xiàn)骨擦聲，晨僵持續(xù)時間<30 min，年齡>38歲，X線片顯示膝關節(jié)出現(xiàn)骨性肥大的形態(tài)；納入標準：符合膝關節(jié)骨關節(jié)炎診斷標準，年齡>48～<70歲，膝內翻角度>0°～<5°，脛骨平臺骨質塌陷<0.5 cm，膝關節(jié)活動度>90°，但攣縮屈曲畸形<10°。本研究項目經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。排除標準：年齡>70歲，合并骨質疏松、膝關節(jié)外傷及其他類型的關節(jié)炎，不符合臨床診斷標準、未嚴格按照醫(yī)囑進行治療。2組患者一般資料均具有可比性。

1.2研究方法所有患者均行關節(jié)鏡下清理術，清除關節(jié)腔內的炎癥因子、積液、骨贅及損傷的半月板；A組患者行腓骨中上段部分切除術治療，采取腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥體位后，于腓骨中上1/3 交接部位作為手術入路，通過縱形作長3～5 cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，充分暴露腓骨頭及上段腓骨，游離腓骨長肌和比目魚肌，進一步暴露腓骨骨質，使用鉆頭鉆孔后截取腓骨中上段部分，1.5～2.0 cm腓骨，骨蠟封閉斷端，病灶止血后逐層縫合切口；B組患者行脛骨高位截骨術治療，逐層切開脛骨外側的皮下組織，暴露脛骨高位部分，取2枚1.0 mm克氏針于膝關節(jié)骨兩側插入，確定脛骨平面，于脛骨平面下緣2 cm作為脛骨高位截骨術上方的截骨線，逐漸剝離脛骨及暴露截骨端，使用擺鋸及骨鑿截斷內側皮質，骨蠟封閉斷端，病灶止血后逐層縫合切口；手術圖片見圖1～4。

1.3療效評價方法對比2組治療前后的膝關節(jié)主動屈曲度、主動伸直度、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC)評分、膝關節(jié)評分(Lysholm)及國際膝關節(jié)文獻委員會膝關節(jié)評估表(IKDC)總積分，綜合評價患者的療效。膝關節(jié)主動屈曲度=屈曲角度max-伸直角度；患者以臥位，最大限度平伸下肢，使用量角器測量主動伸直度。WOMAC評分表從疼痛(20分)、僵硬(8分)及關節(jié)功能(68分)進行膝關節(jié)功能恢復評估，總分96 分，評估得分越小，表明膝關節(jié)功能恢復效果越好；Lysholm評分表從跛行(5分)、支撐(5分)、爬樓梯(10分)、下蹲(5分)、走跑跳(70分)、大腿萎縮(5分)進行膝關節(jié)韌帶損傷評估，總分100分，評估得分越高，表明膝關節(jié)損傷越小，結構形態(tài)越健全；IKDC 總積分從最大活動量(4分)、疼痛發(fā)生頻率(10分)、疼痛嚴重程度(10分)、膝關節(jié)腫脹僵硬程度(4分)、最大程度活動(8分)、膝關節(jié)是否絞鎖(1分)、規(guī)律性參加最大程度活動(4分)、膝關節(jié)功能(10分)進行膝關節(jié)的癥狀及體征評估，總分51分，評估得分越高，表明手術效果越好。療效分為優(yōu)、良、差3個等級，優(yōu)：臨床癥狀、體征消失、膝關節(jié)功能正常，及隨訪半年病情無復發(fā)；良：臨床癥狀、體征顯著緩解、膝關節(jié)功能正常，及隨訪半年偶爾出現(xiàn)疾病；差：病情無好轉，需采取再次治療；療效優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/治療總例數(shù)×100%[2]。

1.4統(tǒng)計學方法采用t檢驗和秩和檢驗。

2　結果

2.12組患者治療前后膝關節(jié)功能觀察指標比較2組患者治療前膝關節(jié)功能各項指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組患者治療后主動屈曲度、Lysholm評分及IKDC 總積分均較治療前明顯升高(P<0.01)，而2組患者膝關節(jié)主動伸直度和WOMAC評分均較治療前顯著降低(P<0.01)。A組患者治療后主動屈曲度、Lysholm評分及IKDC 總積分均明顯高于B組(P<0.01)，膝關節(jié)主動伸直度和WOMAC評分均明顯低于B組(P<0.01)(見表1)。

表1　2組患者治療前后膝關節(jié)功能觀察指標比較

組內配對t檢驗：**P<0.01

2.22組患者治療效果比較A組患者的療效優(yōu)良率為93.33%，B組為80.00%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2　2組患者治療效果比較(n)

3　討論

膝關節(jié)骨關節(jié)炎的治療原則為延緩軟骨進一步磨損、減輕疼痛、提高膝關節(jié)活動功能及改善患者的預后。由于膝關節(jié)骨關節(jié)炎以膝關節(jié)邊緣骨質增生為主，膝內翻畸形導致膝關節(jié)負荷不勻；此外，馬同敏等[3]研究認為，膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者的髕骨力線不正或髕骨增大，可引起脛骨平臺塌陷或腓骨壞死。截骨術作為治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的主要治療方法之一，可保留關節(jié)面、消除癥狀、糾正體征及抑制病情發(fā)展。截骨術主要通過截除對膝關節(jié)骨具有支撐作用的股骨、脛骨或腓骨，改善膝關節(jié)生物力線，矯正膝關節(jié)的畸形，降低膝關節(jié)負荷，促進膝關節(jié)面的形成及減輕疾病。膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者采取截骨術，可顯著恢復膝關節(jié)骨的功能、延緩病情的發(fā)展及消除臨床癥狀，矯正關節(jié)畸形，延長人工關節(jié)置換術的時間。

膝關節(jié)骨關節(jié)炎的截骨術常見為腓骨中上段部分切除術與脛骨高位截骨術；脛骨高位截骨術旨在減小膝關節(jié)內翻力矩和增大膝關節(jié)外翻力矩，手術創(chuàng)傷較大、費用較高且風險較高。由于脛骨遠端為松質骨區(qū)及負重面最大的關節(jié)，脛骨平臺周期無保護的韌帶肌肉包繞，受到成角畸形、膝關節(jié)力線、半月板損傷等因素影響。在脛骨高位截骨術治療過程中，負重部位骨質均會出現(xiàn)不同程度的沉降，加重膝關節(jié)的內側滑移，加劇膝關節(jié)的退化[4]。腓骨中上段部分切除術有利于減弱脛骨外側平臺的支撐作用，促進髕骨力線的恢復、膝關節(jié)負荷外移及防止脛骨平臺持續(xù)性塌陷，顯著減輕膝關節(jié)病灶的疼痛。在腓骨中上段部分切除術后，小腿肌肉對腓骨具有向遠端牽拉作用，逐漸形成以脛骨外側平臺為支點，對股骨內髁具有撬起的杠桿結構，減小內側平臺張力，有利于解除膝關節(jié)骨關節(jié)內的組織粘連，減輕炎癥反應，完善腓骨中上段截骨的原理[5]。朱益品等[6]研究指出，腓骨中上段部分切除術可減弱膝關節(jié)對脛骨外側平臺的支撐作用，緩解膝關節(jié)外側滑移，防止脛骨平臺持續(xù)性沉降。

本研究中，以膝關節(jié)主動屈曲度、主動伸直度、WOMAC評分、Lysholm評分及IKDC 總積分作為評價患者療效的觀察指標；膝關節(jié)的活動度是指關節(jié)運動的運動弧，作為評價膝關節(jié)功能的重要指標，主要包括主動屈曲度與伸直度。WOMAC評分通過疼痛、僵硬和功能三大方面，可整體評估膝關節(jié)的結構和功能，綜合評價膝骨關節(jié)炎療效及預后。Lysholm評分作為膝關節(jié)韌帶損傷的特異性觀察指標，評價患者的日?；顒庸δ堋⑦\動功能等級及運動功能障礙，反映臨床療效及預后。IKDC 總積分對前交叉韌帶損傷、缺損的評估具有較高的特異性，體現(xiàn)膝關節(jié)的癥狀及體征。本研究中A組患者治療后膝關節(jié)主動屈曲度、Lysholm評分及IKDC 總積分均明顯高于B組(P<0.01)，主動伸直度和WOMAC評分均明顯著低于B組(P<0.01)；此外，A組患者的療效優(yōu)良率為93.33%，B組患者為80.00%，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；提示腓骨中上段部分切除術與脛骨高位截骨術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的效果相當，腓骨中上段部分切除術在改善膝關節(jié)骨的活動度、功能及預后方面優(yōu)于脛骨高位截骨術。

[1]李興華,王天旭.通過腓骨頭下截骨的脛骨高位截骨術治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎[C]//第十五屆全國骨與關節(jié)損傷學術會議論文集，2010:326.

[2]李瑞,宋德臣,張有磊,等.脛骨高位截骨治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎并膝內翻[J].實用骨科雜志,2013,19(12):1081.

[3]馬同敏,張持晨,楊輝,等.腓骨近端段切術治療嚴重膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效的隊列研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2015,30(6):595.

[4]劉勁松,李智堯.脛骨高位閉合截骨聯(lián)合關節(jié)鏡手術治療膝關節(jié)內側骨關節(jié)炎5年以上隨訪[J].中國骨傷,2013,26(9):748.

[5]張弛,葉斌,謝偉,等.滑膜刨削對關節(jié)鏡清理術治療老年骨性膝關節(jié)炎療效的影響[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2012,37(7):793.

[6]朱益品,張建浦,楊名飛,等.關節(jié)鏡在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療中的應用[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2012,37(10):1221.

(本文編輯劉璐)

2015-08-11

單位] 淮北礦工總醫(yī)院 骨科，安徽 淮北 235000

[作者簡介] 馬煊(1980-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)07-0925-03

R 684.3

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.029