徐鄭軍，劉永瑩，張曉平，劉克杰

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·臨床醫(yī)學(xué)·

陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除+子宮憩室修補(bǔ)術(shù)與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效比較

徐鄭軍，劉永瑩，張曉平，劉克杰

目的：比較陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除+子宮憩室修補(bǔ)術(shù)與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)的療效。方法：回顧性分析30例CSP患者臨床資料，12例行經(jīng)陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除+子宮憩室修補(bǔ)術(shù)，18例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療+擇期清宮術(shù)。比較2種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血β-hCG恢復(fù)正常的時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：2種術(shù)式手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。12例經(jīng)陰道子宮下段切開取胚術(shù)均手術(shù)成功，無明顯并發(fā)癥，術(shù)中出血量為 (55.2±15.5)mL，血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間為(15.8±3.5)d,住院費(fèi)用為(7 820.5±360.0)元，均明顯少于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)各指標(biāo)(P<0.01)。18例子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中有1例在術(shù)后進(jìn)行清宮術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)瘢痕破裂，急診行經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶切除及修補(bǔ)。結(jié)論：陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除+子宮憩室修補(bǔ)術(shù)作為治療CSP的手術(shù)方案，是一種損傷小、恢復(fù)快、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方法。

剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；陰式手術(shù)；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)一般指孕囊、絨毛或胎盤著床于剖宮產(chǎn)的子宮切口瘢痕處，導(dǎo)致妊娠物部分或者完全于宮腔外，周圍包繞著子宮肌層或者纖維結(jié)締組織[1]，是異位妊娠中較難處理的一種類型。近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的廣泛進(jìn)行，CSP的發(fā)病率也逐漸增加，為1/1 368[2]。如不能及時(shí)就診或者診治不當(dāng)，會引發(fā)子宮瘢痕破裂，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致大出血，甚至要進(jìn)行子宮切除手術(shù)，使患者喪失生育功能，危害患者的身心健康[3]。目前對于CSP還缺少統(tǒng)一規(guī)范的治療方案，常用方法有藥物保守治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、清宮術(shù)、經(jīng)腹子宮瘢痕病灶清除術(shù)、宮腔鏡下病灶切除術(shù)等。近年來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除+子宮憩室修補(bǔ)術(shù)可以明顯縮短治療周期，術(shù)后恢復(fù)快[4]。本研究選擇我院CSP患者30例，其中12例行陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除+子宮憩室修補(bǔ)術(shù)，18例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(VAE)聯(lián)合甲氨蝶呤(MTX)治療+擇期清宮術(shù)，現(xiàn)就2種方法治療CSP的臨床療效。作一比較。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年11月至2015年12月在我院確診的經(jīng)陰道彩超檢查確診CSP 30例的臨床資料，其中1次剖宮產(chǎn)17例，2次剖宮產(chǎn)11例，3次剖宮產(chǎn)2例，手術(shù)方式均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。早孕23例，中孕7例；本次妊娠時(shí)間30～90 d，平均妊娠時(shí)間56.9 d。年齡23～37歲，平均年齡為29.6歲。距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為4個(gè)月至7年，平均約為3.5年。治療前血人絨毛膜促性腺激素(hCG)水平為1 600～62 700 mIU/mL。入院前有清宮手術(shù)的6例，停經(jīng)伴下腹痛5例，有陰道不規(guī)則流血的18例，無癥狀7例。術(shù)前行陰道或盆腔超聲檢查，子宮峽部可見到妊娠囊或者混合性包塊，子宮下段較薄、肌層內(nèi)有明顯的血流信號。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法子宮動(dòng)脈MTX灌注化療+UAE+清宮術(shù)(A組，18例)：選擇右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，首先插入子宮的動(dòng)脈導(dǎo)管，選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈置管，并結(jié)合數(shù)字減影血管造影(DSA)；確認(rèn)導(dǎo)管在子宮動(dòng)脈后，兩側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)分別注入25 mg的MTX，灌注成功后雙側(cè)子宮動(dòng)脈用明膠海綿栓塞。再用DSA確認(rèn)子宮的動(dòng)脈已閉塞。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后2～3 d內(nèi)行清宮術(shù)。

陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除+子宮憩室修補(bǔ)術(shù)手術(shù)(B組，12例)：全麻，患者取膀胱截石位，先進(jìn)行常規(guī)消毒及鋪巾，然后排空膀胱，使用陰道拉鉤拉開陰道前后壁并暴露宮頸，再使用宮頸鉗夾宮頸前唇并向下牽拉，暴露陰道前穹窿，將稀釋的垂體后葉素(100 mL 0.9%氯化鈉注射液中加入6 u垂體后葉素)30～50 mL沿膀胱宮頸間隙內(nèi)注入，分離膀胱宮頸間隙，切開該間隙并將膀胱向上方及兩側(cè)推至反折腹膜，打開腹膜，將陰道拉鉤伸入，一般可在子宮峽部的水平處稍隆起處，呈現(xiàn)紫藍(lán)色的妊娠病灶突起，有時(shí)可見絨毛組織，切開瘢痕處妊娠病灶，并用愛麗絲鉗夾切口的邊緣，卵圓鉗夾出妊娠物，并使用負(fù)壓吸引管吸刮宮腔，修剪切口周圍瘢痕組織，2-0可吸收線連續(xù)縫合子宮下段切口，查無活動(dòng)性出血，關(guān)閉腹膜，縫合陰道前穹隆。術(shù)畢陰道內(nèi)留置聚維酮碘紗布2塊并于48 h后取出，留置尿管1～2 d，并給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)中吸刮出的宮內(nèi)物做病理檢查，病理診斷與臨床診斷相符合。術(shù)后定期復(fù)查血β-hCG。

1．3考察指標(biāo)主要指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血β-hCG恢復(fù)正常所需時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥等。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t(或t′)檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

A組中有17例成功完成手術(shù)，1例UAE后給予清宮術(shù)過程中發(fā)生子宮瘢痕破裂，陰道出血量較多，急診行經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶切除及修補(bǔ)術(shù)并獲得成功。2組手術(shù)均獲成功，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。2組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組術(shù)中出血量、血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯少于A組(P<0.01)(見表1)。

表1　2組患者臨床指標(biāo)比較±s)

*示t′值

3　討論

近年來我國剖宮產(chǎn)率居高不下，加上二胎政策的開放，越來越多的家庭在第一胎選擇剖宮產(chǎn)的基礎(chǔ)上繼續(xù)生育，這導(dǎo)致了一種特殊類型的異位妊娠——CSP。CSP的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。大部分學(xué)者認(rèn)為最可能的機(jī)制是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位愈合不良，瘢痕處存在解剖缺陷，即“創(chuàng)傷學(xué)說”[5]，部分學(xué)者稱其為子宮缺陷[6]。

CSP的瘢痕處肌層往往比較薄，血管以及結(jié)締組織增生，隨著妊娠過程的發(fā)展，胚胎組織很容易與肌層粘連、植入，嚴(yán)重時(shí)可穿透子宮肌層導(dǎo)致子宮瘢痕破裂[5-6]。因CSP的癥狀與宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、過期流產(chǎn)、宮頸妊娠、葡萄胎等癥狀比較相似，所以常常被誤診而進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)或者清宮術(shù)，從而導(dǎo)致大出血，甚至失血性休克，這種情況下，為了挽救患者生命，通常會行子宮切除術(shù)，從而使患者喪失生育能力，對患者的身心健康造成極大的傷害[7-8]。因此，CSP的診斷不僅需要醫(yī)生深入了解患者的病史，還需要患者提供血β-hCG、陰道彩超等[7-9]。其中，陰道超聲檢查是可以早期診斷CSP的重要方法，敏感度高達(dá)84.6%[10]。

確診CSP后應(yīng)盡快采取治療措施，治療時(shí)需要考慮的因素包括患者的孕周、孕囊大小、血β-hCG數(shù)值、出血量以及身體其他情況等[11]，治療的目的在于殺死滋養(yǎng)葉細(xì)胞及清除胚胎組織、預(yù)防大出血并盡可能地保留患者的生育功能。常用的治療方法主要有：(1)藥物治療(如MTX[12]、米非司酮和天花粉等)，可全身或者局部使用，一般適用于孕周<8周，血β-hCG<5 000 mIU/mL，無腹痛，陰道血流量大的患者，也可以在手術(shù)前后輔助治療。(2)藥物治療+清宮術(shù)，主要包括MTX的局部或全身用藥、氯化鉀及天花粉晶體局部注射[13]。(3)宮腔鏡輔助下進(jìn)行電切術(shù)[14-15]。(4)經(jīng)腹或腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠切除修補(bǔ)術(shù)[16]。(5)子宮動(dòng)脈MTX灌注化療+UAE術(shù)+清宮術(shù)，雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管后用MTX灌注化療，再用明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，術(shù)后2～3 d內(nèi)清宮，子宮動(dòng)脈栓塞也是急診止血的有效方法[17-18]。在上述治療方法中，完全依靠藥物治療成功概率比較低，用藥后刮宮仍可能造成瘢痕破裂大出血[13]。宮腔鏡手術(shù)需要術(shù)者有一定的宮腔鏡手術(shù)操作基礎(chǔ)，一旦瘢痕破裂，還需要行腹腔鏡或者經(jīng)腹的手術(shù)去修補(bǔ)子宮[14-15]。腹腔鏡或者經(jīng)腹行子宮瘢痕切除及修補(bǔ)術(shù)是一種徹底的治療手段，但是該手術(shù)方式對患者損傷大，常常很難接受[16]。子宮動(dòng)脈MTX灌注化療+UAE+清宮術(shù)效果比較理想，因此很多醫(yī)師將其作為CSP治療的首選方法。而UAE的手術(shù)費(fèi)用較貴，而且也不能完全避免子宮瘢痕破裂，甚至有大出血的可能，部分患者仍需要腹腔鏡或者經(jīng)腹手術(shù)去切除子宮瘢痕病灶及修補(bǔ)子宮[17-18]。本組有1例患者停經(jīng)58 d，術(shù)前血β-hCG 12 000 mIU/mL，術(shù)前彩色多普勒超聲提示子宮下段有4.5 cm ×3.2 cm混合性包塊，給予子宮動(dòng)脈MTX化療+UAE+清宮術(shù)，UAE后第2天給予宮腔鏡下清宮，清宮術(shù)中發(fā)生子宮瘢痕破裂、陰道流血多，急診行經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)。

陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除+子宮憩室修補(bǔ)術(shù)是我科自2012年開始開展的手術(shù)方式。與子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)比較，該術(shù)式同時(shí)兼具微創(chuàng)、安全、治療徹底、患者術(shù)后恢復(fù)快、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，治療效果比較徹底，可完全清除瘢痕妊娠病灶，修復(fù)瘢痕，并且降低CSP再次發(fā)生的概率[18-19]。手術(shù)操作過程中要給予垂體后葉素注射以減少出血量，修補(bǔ)子宮前壁時(shí)要連續(xù)鎖邊縫合，預(yù)防術(shù)后再次形成子宮切口憩室，另外術(shù)后還要對血β-hCG變化進(jìn)行檢測[19]。

綜上所述，陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除+子宮憩室修補(bǔ)術(shù)，具有手術(shù)操作簡單、對患者損傷較小、治療比較徹底、手術(shù)過程中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，因此，其醫(yī)療價(jià)值逐漸得到廣泛認(rèn)可，值得在今后的臨床中推廣應(yīng)用。

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(本文編輯劉暢)

Effect comparison between transvaginal resection combined with uterine diverticulum neoplasty and uterine artery embolization in the treatment of caesarean scar pregnancy

XU Zheng-jun,LIU Yong-ying,ZHANG Xiao-ping,LIU Ke-jie

(DepartmentofObstetricsandGynaecology,ThePeople′sHospitalofFuyang,FuyangAnhui236000,China)

Objective:To compare the effects of transvaginal resection combined with uterine diverticulum neoplasty and uterine artery embolization in the treatment of caesarean scar pregnancy(CSP).Methods:The data of 30 patients with CSP were retrospectively analyzed.Twelve cases were treated with transvaginal resection combined with uterine diverticulum neoplasty,18 cases were treated with uterine artery embolization,methotrexate combined with curettage.The operative time,peroperative bleeding volume,postoperative recovery time of β-hCG,hospitalization time and cost,and complication between two techniques were compared.Results:The differences of the average operation and hospitalization time were not statistically significant(P>0.05).The taking embryo operation through transvaginal resection of lower uterine segment in 12 cases were successful,and no complication was found.The peroperative bleeding volume,postoperative recovery time of β-hCG,hospitalization cost were(55.2±15.5)mL,(15.8±3.5)d and(7 820.5±360.0) Yuan,respectively,which were less than those in the patients treated with uterine artery embolization(P<0.01).Among 18 cases treated with uterine artery embolization,1 case was treated with curettage.The scar broke during the operation,and which was excised and repaired.Conclusions:The treatment of CSP with the transvaginal resection combined with uterine diverticulum neoplasty is effective,safe,economic and quick recovery.

cesarean section;caesarean scar pregnancy;transvaginal resection;uterine artery embolization

2016-03-01

單位] 安徽省阜陽市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，236000

[作者簡介] 徐鄭軍(1981-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)07-0874-03

R 656

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.011