李克軍　向萌娟　皮寧　梁培嬈　王鐵橋　龍鵬輝　劉慶平　張勇

[摘要]探討目前美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的影響醫(yī)療安全因素，從文化建設(shè)、制度執(zhí)行、醫(yī)療文書、技術(shù)協(xié)作、應(yīng)急預(yù)案、流程優(yōu)化等方面探索安全管理對策，旨在互相交流安全管理經(jīng)驗(yàn)，提升美容醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平，從而共同促進(jìn)醫(yī)美行業(yè)健康、穩(wěn)定、良性發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]手術(shù)；安全；策略

[中圖分類號(hào)]R622.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）06-0097-04

近年來，國內(nèi)整形美容機(jī)構(gòu)如同雨后春筍般快速發(fā)展，但連續(xù)發(fā)生的多起安全事件也充分暴露行業(yè)中存在的嚴(yán)重醫(yī)療安全問題。關(guān)注醫(yī)療安全，共創(chuàng)醫(yī)患關(guān)系和諧局面，是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)所追求的目標(biāo)，面對這些負(fù)面報(bào)道，在對求美者的不幸遭遇感到痛惜的同時(shí)，作為醫(yī)美行業(yè)從業(yè)人員是否都思考過其中深層次的原因？筆者現(xiàn)從美容行業(yè)安全管理及相關(guān)問題作進(jìn)一步的分析與探討，希冀給相關(guān)人員以啟迪

1.影響安全的因素

1.1求美者因素：美容的手術(shù)的部位、范圍、年齡、體質(zhì)、重要器官功能狀況、個(gè)體差異等都是影響手術(shù)安全的首要因素，特別是部分求美者以保護(hù)個(gè)人隱私為由刻意隱瞞既往病史，或者在美容項(xiàng)目上“貪多求快”，希望通過一次手術(shù)解決所有美容需求，這些都有可能對手術(shù)安全構(gòu)成直接威脅。

1.2醫(yī)護(hù)人員因素

1.2.1麻醉因素：由于美容機(jī)構(gòu)沒有設(shè)置內(nèi)科，檢驗(yàn)科能開展的項(xiàng)目比較單一，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要由術(shù)者及麻醉醫(yī)生完成。麻醉醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力和責(zé)任心就成為決定手術(shù)安全的關(guān)鍵因素。

1.2.2美容醫(yī)生的配合融洽度及個(gè)人業(yè)務(wù)能力：由于一些整形美容醫(yī)生擔(dān)心術(shù)前檢查影響手術(shù)進(jìn)程，或者擔(dān)心求美者因術(shù)前準(zhǔn)備工作“繁雜”而放棄手術(shù)，以至于術(shù)前檢查缺失，同時(shí)術(shù)中又不遵守操作規(guī)程，遇到險(xiǎn)情時(shí)因年資高礙于情面而拒絕暫停手術(shù)；或自認(rèn)為技術(shù)很好、知識(shí)全面、經(jīng)驗(yàn)豐富，不需要他人幫助或提示，從而將自己陷入孤軍作戰(zhàn)的境地。

1.2.3護(hù)理因素：術(shù)前沒有很好的執(zhí)行“三方核查”制度，如，術(shù)前配置腫脹液時(shí)誤將布比卡因當(dāng)成利多卡因；高頻電刀負(fù)極板未連接在合適的位置；在術(shù)前未檢查儀器是否漏電等，這些都是引發(fā)安全問題的因素之一。儀器的正確操作是保證儀器正常工作的前提，也是護(hù)理技術(shù)的一部分內(nèi)容。儀器設(shè)備的好壞直接關(guān)系到手術(shù)醫(yī)生的操作，也影響著手術(shù)醫(yī)生的情緒，最終會(huì)影響手術(shù)效果。

1.3工作環(huán)境與儀器設(shè)備的因素：目前美容機(jī)構(gòu)的生存狀態(tài)兩極分化現(xiàn)象比較嚴(yán)重，經(jīng)營狀態(tài)不佳的美容機(jī)構(gòu)往往注重醫(yī)師的個(gè)人包裝與廣告投放，而在手術(shù)及麻醉儀器投入方面明顯滯后，出于經(jīng)營壓力一些美容門診在沒有麻醉機(jī)的情況下超范圍執(zhí)業(yè)，術(shù)后監(jiān)測手段有限，安全隱患難以提前發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)險(xiǎn)情往往回天乏術(shù)；另外一部分有實(shí)力的美容醫(yī)院儀器配備齊全，以至于醫(yī)護(hù)人員過度依賴儀器設(shè)備，術(shù)中不能堅(jiān)守崗位，玩手機(jī)，聊天等行為時(shí)有發(fā)生，術(shù)后麻痹大意，發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)不客觀分析、辨別監(jiān)測數(shù)據(jù)的真?zhèn)?，忽略或放棄對受術(shù)者的直接首要觀察，一味依靠儀器而喪失了處理病情變化的最好時(shí)機(jī)，還有部分美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有配備專職手術(shù)及麻醉醫(yī)生，醫(yī)生“走穴”現(xiàn)象普遍，手術(shù)人員都是臨時(shí)組建的。研究表明，團(tuán)隊(duì)協(xié)作與安全之間存在直接的聯(lián)系。無論是在急救還是手術(shù)環(huán)境中，來源于不同學(xué)科背景的臨床醫(yī)師組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，存在著引起矛盾和混亂的潛在風(fēng)險(xiǎn)，協(xié)作配合與工作認(rèn)同度均不高，一旦出現(xiàn)儀器故障往往手足無措。

2.強(qiáng)化手術(shù)安全管理的策略

2.1強(qiáng)化麻醉醫(yī)生保駕護(hù)航的使命擔(dān)當(dāng)，并在圍術(shù)期的安全管理方面有所作為：麻醉工作要服務(wù)于“安全、舒適、無痛”這個(gè)“中心”，同時(shí)在麻醉管理方面盡可能實(shí)現(xiàn)個(gè)體化要求，從而達(dá)到局部與整體協(xié)調(diào)推進(jìn)的目標(biāo)。目前在美容麻醉深度方面存在兩個(gè)誤區(qū)：一部分人認(rèn)為“在術(shù)中通過加深麻醉深度“讓受術(shù)者不動(dòng)”就是好的麻醉狀態(tài)”，另外一部分人則認(rèn)為：“麻醉藥物的泵注應(yīng)在注射完腫脹液后馬上停止，后期主要以腫脹液或者局麻藥維持鎮(zhèn)痛，術(shù)中越清醒越好”，前者存在術(shù)后蘇醒延遲，受術(shù)者留院觀察時(shí)間延長的可能，后者存在術(shù)中知曉，鎮(zhèn)痛不完善等缺陷，局部麻醉不適反應(yīng)是受術(shù)者終生難忘的不愉快經(jīng)歷，會(huì)直接和間接影響受術(shù)者對再次醫(yī)療美容整形手術(shù)的選擇，同時(shí)存在舒適度降低投訴率上升的可能，作為麻醉醫(yī)生應(yīng)該經(jīng)常思考一個(gè)問題：達(dá)到什么樣的麻醉狀態(tài)才可以將手術(shù)和麻醉對受術(shù)者生理機(jī)能的不利影響降低到最低限度，用什么樣的麻醉方案可以促進(jìn)受術(shù)者盡快恢復(fù)，從而達(dá)到術(shù)者、麻醉醫(yī)生本人及受術(shù)者三方都滿意的目標(biāo)？

經(jīng)過近幾十年的快速發(fā)展，麻醉科已經(jīng)逐步發(fā)展成圍術(shù)期保障醫(yī)療安全的平臺(tái)學(xué)科，麻醉醫(yī)生也應(yīng)在圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估與應(yīng)急處理中掌握主動(dòng)權(quán)，并徹底擯棄“只要出了手術(shù)室就和我無關(guān)”的本位觀念。雖然完美的麻醉是不存在的，但理想麻醉狀態(tài)是可能的。比如，假體隆鼻術(shù)，特別是同時(shí)行鼻骨縮窄術(shù)者，按照常規(guī)應(yīng)該選擇氣管插管全麻，而部分美容機(jī)構(gòu)采用的是靜脈全麻，“如何預(yù)防誤吸的發(fā)生同時(shí)又能維持合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度”？如何維持一定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度同時(shí)又能保證術(shù)中顧客呼吸平穩(wěn)？”，出血太多往往存在術(shù)野不清晰，術(shù)中易發(fā)生誤吸，術(shù)后鼻部腫脹嚴(yán)重，恢復(fù)期延長等問題，從手術(shù)整體及術(shù)后恢復(fù)角度出發(fā)，預(yù)防性應(yīng)用止血藥、足量腫脹液、合適的麻醉深度以及術(shù)中及時(shí)清理積血是必需的，必要時(shí)應(yīng)用控制性降壓能為術(shù)者提供一個(gè)良好的術(shù)野，術(shù)野清晰那么術(shù)中發(fā)生誤吸的幾率自然也會(huì)降低，又比如假體隆乳術(shù)，目前仍有部分麻醉醫(yī)生選擇高位椎管內(nèi)麻醉，行乳暈下切口這種方式也許可以滿足手術(shù)要求，若手術(shù)入路為腋下切口，那么若選擇高位硬膜外麻醉，術(shù)后發(fā)生呼吸抑制的可能性就極大，因此值得商榷，而在全麻下行假體隆乳術(shù)，無論從顧客舒適度抑或體驗(yàn)感方面而言都優(yōu)于椎管內(nèi)麻醉，當(dāng)然即便是同一種手術(shù)，選擇的切口入路不同，術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度是有區(qū)別的，由此可見，將每一臺(tái)手術(shù)與麻醉做成“精品”，值得所有手術(shù)與麻醉醫(yī)生不斷總結(jié)探索。

2.2加強(qiáng)醫(yī)院全員安全文化與制度建設(shè)，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力與向心力：醫(yī)院安全文化是在長期工作中形成的一種全體人員認(rèn)同、擁護(hù)和維護(hù)的群體意識(shí)和行為規(guī)范，是醫(yī)院進(jìn)步取之不盡、用之不竭的精神源泉，優(yōu)秀的文化能夠?qū)︶t(yī)院的品牌發(fā)展起到良好的導(dǎo)向作用，而制度建設(shè)則能將不同能力層次、不同性格類別的成員融合、團(tuán)結(jié)起來，增加各種規(guī)章制度的執(zhí)行力，為醫(yī)務(wù)人員提供工作、學(xué)習(xí)的良好氛圍。

2.3加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，提高相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)：美容外科是一門“藝術(shù)”，是美容外科醫(yī)師的技巧、解剖學(xué)知識(shí)、外科基本訓(xùn)練及審美觀和人文素養(yǎng)的統(tǒng)一表現(xiàn)。一個(gè)優(yōu)秀的美容醫(yī)生不但需要具備一定的審美能力，同時(shí)需要掌握一定的美容技巧，更需要了解與相關(guān)學(xué)科的基本知識(shí)，而一個(gè)優(yōu)秀的麻醉醫(yī)生不但應(yīng)具備扎實(shí)的麻醉理論知識(shí)和熟練的麻醉操作技能，更應(yīng)熟練掌握藥理學(xué)、診斷學(xué)、設(shè)備學(xué)及急救技能。各種麻醉及急救藥品就是麻醉師維護(hù)生命安全的“尖刀利器”。只有充分了解各種藥物的適應(yīng)證、禁忌證及半衰期，熟練掌握各種藥物之間的相互作用才能更好的掌控麻醉深度。

2.4加強(qiáng)協(xié)作溝通，強(qiáng)化應(yīng)急機(jī)制建設(shè)：外科醫(yī)生是術(shù)前準(zhǔn)備的主導(dǎo)和完成者，在術(shù)前準(zhǔn)備方面應(yīng)增強(qiáng)三個(gè)意識(shí)：風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、整體意識(shí)和協(xié)作意識(shí)。任何手術(shù)麻醉都有風(fēng)險(xiǎn)，只有小手術(shù)，沒有小麻醉。麻醉深度的變化是隨著手術(shù)刺激深度而不斷調(diào)整的，當(dāng)然，這也源于麻醉醫(yī)生平時(shí)的細(xì)心觀察與配合，“走一走，看一看，談一談”的麻醉工作模式在復(fù)合型的美容手術(shù)項(xiàng)目中顯得尤為適用，“差異化、個(gè)體化的麻醉”應(yīng)該是這種類型手術(shù)的最佳方案，如假體隆胸+重瞼術(shù)，“先做什么項(xiàng)目，后做什么項(xiàng)目？”這是麻醉醫(yī)生需要與手術(shù)醫(yī)生經(jīng)常溝通的，如果先行隆乳術(shù)則需在較深的麻醉狀態(tài)下完成，特別是剝離胸大肌時(shí)需要提前加深鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度，而重瞼術(shù)因中途需要受術(shù)者配合術(shù)者指令睜閉雙眼以判斷切除范圍，僅需在清醒鎮(zhèn)痛狀態(tài)下完成，對于這種手術(shù)，如果麻醉醫(yī)生不了解手術(shù)步驟往往出現(xiàn)兩種結(jié)果：受術(shù)者“術(shù)中睡不著或者術(shù)后醒不來”。優(yōu)秀的麻醉醫(yī)師能在術(shù)中采用合適的方法、適當(dāng)?shù)乃幬镆约熬?xì)化的管理將受術(shù)者機(jī)體的應(yīng)激功能調(diào)整到最佳狀態(tài)，同時(shí)也能對這些險(xiǎn)情做出快速甄別與預(yù)處理，將風(fēng)險(xiǎn)控制在最低水平。對手術(shù)步驟以及關(guān)鍵手術(shù)節(jié)點(diǎn)易發(fā)險(xiǎn)情的不了解還會(huì)影響到麻醉及手術(shù)醫(yī)生對圍術(shù)期突發(fā)情況的判斷，比如將重瞼術(shù)中的“眼心反射”誤認(rèn)為局麻藥過敏或顧客緊張；將隆胸術(shù)中發(fā)生的氣胸誤認(rèn)為是麻醉深度掌控不當(dāng)誘發(fā)的呼吸抑制；將自體脂肪移植術(shù)后顧客的長時(shí)間嗜睡或視力模糊現(xiàn)象誤認(rèn)為麻醉蘇醒延遲或麻醉藥物代謝延遲造成的……手術(shù)及麻醉醫(yī)生知識(shí)面過窄但又過于自信、溝通協(xié)作默契度不高、遇到險(xiǎn)情相互推諉責(zé)任等情形都是引發(fā)醫(yī)療安全事故的重要因素。

2.5優(yōu)化手術(shù)流程，實(shí)現(xiàn)效率與安全同步推進(jìn)，同時(shí)實(shí)行全員全流程參與安全監(jiān)督，筑牢三級(jí)安全“防火墻”：手術(shù)室工作效率的低下造成手術(shù)無效時(shí)間的延長，就意味著整個(gè)手術(shù)時(shí)間的延長，隨之而來的用藥增加、手術(shù)耗材使用時(shí)間延長等，從而造成患者手術(shù)費(fèi)用增加。手術(shù)流程是在長期的臨床麻醉實(shí)踐中摸索總結(jié)出來的具體工作流程細(xì)節(jié)規(guī)章制度，以保證工作的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性；在平時(shí)的工作中應(yīng)該摒棄繁瑣的工作流程，將工作重心聚焦于“安全與效率”同步推進(jìn)。術(shù)前的三級(jí)核查制度可以彌補(bǔ)美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)術(shù)前準(zhǔn)備的不足，比如部分受術(shù)者術(shù)前無法與術(shù)者及麻醉醫(yī)生溝通，體檢結(jié)果前期由前臺(tái)及咨詢師作初步篩查，有異常報(bào)告及特殊病史再預(yù)約醫(yī)生會(huì)診，受術(shù)者進(jìn)入病房屬于核查制度落實(shí)的第二階段，病房醫(yī)生及護(hù)理人員應(yīng)再次詢問相關(guān)病史，基本滿足手術(shù)要求后送到手術(shù)室，麻醉醫(yī)生、術(shù)者、護(hù)士將會(huì)最后作“三方核查”，通過這種三級(jí)核查監(jiān)督機(jī)制，筑牢三級(jí)安全“防火墻”。三級(jí)“防護(hù)墻”也體現(xiàn)在圍術(shù)期的管理上，目前普遍存在“兩頭輕中間重”的現(xiàn)象（輕視術(shù)前體檢與術(shù)后隨訪，重視術(shù)中管理），有些醫(yī)師甚至認(rèn)為手術(shù)結(jié)束后只要全麻受術(shù)者清醒或未訴特殊不適就意味著受術(shù)者安全了，殊不知術(shù)后留院，特別對于下午時(shí)段手術(shù)后的留院觀察意義重大，如自體脂肪豐全面部，顳部除皺術(shù)等，由于醫(yī)師思想上不重視，術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制或術(shù)野滲血、脂肪栓塞等并發(fā)癥者也常見報(bào)道。作為流程線上每一位人員應(yīng)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，不能因受術(shù)者個(gè)人要求而放棄基本安全原則。

2.6加強(qiáng)藥品、耗材、醫(yī)療儀器及應(yīng)急設(shè)施的儲(chǔ)備與建設(shè)，完善應(yīng)急預(yù)案：很多美容機(jī)構(gòu)手術(shù)室藥品單一，特別是心血管活性藥物、容量補(bǔ)充劑、止血藥等儲(chǔ)備不足，一旦出現(xiàn)險(xiǎn)情往往無藥可用，麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、喉鏡、呼吸球囊、高頻電刀等常用設(shè)備儲(chǔ)備不足，一旦出現(xiàn)故障，因無法及時(shí)替補(bǔ)更換導(dǎo)致錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)，手術(shù)室作為一個(gè)龐大的系統(tǒng)工作平臺(tái)，在停水、停電、火災(zāi)等應(yīng)急預(yù)案方面應(yīng)高度重視并常抓不懈。

2.7加強(qiáng)行業(yè)自律，嚴(yán)守操作規(guī)程，完善手術(shù)相關(guān)資料記錄：目前整形美容行業(yè)發(fā)展迅猛，各種新理念、新藥物、新方法、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，但美容相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)亟待統(tǒng)一，行醫(yī)準(zhǔn)則亟待規(guī)范，部分門診美容機(jī)構(gòu)仍然沿襲“師傅帶徒弟”的傳統(tǒng)“作坊式”工作模式，特別是脂肪移植類手術(shù)最近幾年更是“高歌猛進(jìn)”，加上部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為美容受術(shù)者大多為年輕人，忽視術(shù)前檢查，在術(shù)中不能嚴(yán)格掌握局麻藥用量、濃度、代謝時(shí)間，隨意增加局麻藥用量導(dǎo)致局麻藥中毒而引發(fā)呼吸、心跳驟停。手術(shù)團(tuán)隊(duì)其他人員麻痹思想嚴(yán)重，以至于術(shù)中放松監(jiān)測，術(shù)后不遵守留觀制度。另外，利益驅(qū)使往往讓咨詢師及手術(shù)醫(yī)生忽視了對求美者的篩選，以至于很多腫瘤根治術(shù)后晚期或者哺乳期的受術(shù)者被接受3～4級(jí)手術(shù)，對于這種手術(shù)，從麻醉本身來講是可以考慮的，但從醫(yī)療安全及后期投訴糾紛角度來講則需要延期或不建議實(shí)施。

其次，美容手術(shù)的麻醉也因手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣、麻醉醫(yī)生的話語權(quán)而異，如局麻下或靜脈全麻下行下頜角截骨術(shù)、肋軟骨隆鼻術(shù)、俯臥位下的大范圍吸脂術(shù)等，部分麻醉醫(yī)生一味遷就受術(shù)者或手術(shù)醫(yī)生而置氣道管理于不顧，術(shù)中因大出血導(dǎo)致誤吸致死或者發(fā)生呼吸抑制后因搶救不及時(shí)而引起心跳驟停的慘案也是屢見報(bào)端，另外部分醫(yī)生不重視圍術(shù)期相關(guān)醫(yī)療文書真實(shí)、完整、規(guī)范的記錄，一旦發(fā)生糾紛因原始資料缺失也往往陷醫(yī)院及個(gè)人于不利境地。

2.8加大硬件投入，拓寬人才引進(jìn)及培訓(xùn)力度：部分美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在急于收回投資成本，廣告包裝鋪天蓋地，但在人員培訓(xùn)及儀器設(shè)備投入方面明顯不夠，導(dǎo)致團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)能力參差不齊，由于人員流動(dòng)性大，麻醉醫(yī)師配備嚴(yán)重不足，應(yīng)急搶救體系基本空缺，手術(shù)醫(yī)師平時(shí)亦不重視CPR及各種應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)，部分領(lǐng)導(dǎo)甚至認(rèn)為一旦發(fā)生意外就停止手術(shù)請專家會(huì)診或馬上轉(zhuǎn)院，將急救的希望留給上級(jí)醫(yī)院，而急救是分秒必爭的，筆者認(rèn)為只有立足本院，通過不斷培訓(xùn)學(xué)習(xí)提高本院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力，夯實(shí)基礎(chǔ)設(shè)施，方能減少手術(shù)發(fā)生意外的幾率。

3.討論

近年來，隨著精細(xì)解剖學(xué)、解剖影像學(xué)、外科手術(shù)學(xué)，尤其是微創(chuàng)外科學(xué)和數(shù)字醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展，追求“最小創(chuàng)傷和最佳療效”的精細(xì)美容外科的理念和技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。美容外科手術(shù)悄然向科學(xué)證據(jù)和現(xiàn)代高新技術(shù)為基礎(chǔ)的精細(xì)美容外科模式轉(zhuǎn)變，其宗旨是最大限度減少組織損傷，確保組織器官的結(jié)構(gòu)與功能不受明顯影響，并獲得理想的形態(tài)改善，在醫(yī)療美容炙手可熱的今天，醫(yī)師在滿足求美者不同需求的同時(shí)，在醫(yī)療安全方面依然需要保持清醒的頭腦，在每次重大醫(yī)療案例面前，選擇集體失聲、公關(guān)媒體、掩蓋真相或者將每一次事故都?xì)w結(jié)于所謂的“麻醉意外”，甚至認(rèn)為安全事故的發(fā)生是這個(gè)行業(yè)發(fā)展轉(zhuǎn)型中必然要付出的代價(jià)，如此都是不利于行業(yè)發(fā)展的。近年來發(fā)生的每一例安全事故都是偶然中的必然。安全“塑美”是大家共同的期待。作為新時(shí)期的醫(yī)美人更應(yīng)將安全意識(shí)牢記于心，加強(qiáng)行業(yè)自律，嚴(yán)守操作規(guī)程，只有不斷提高整體業(yè)務(wù)水準(zhǔn)，方能樹立醫(yī)美行業(yè)的良好形象，也讓求美者不再付出慘痛的代價(jià)。