吳堪葵

[摘要]目的：比較兩種不同口腔修復(fù)材料修復(fù)前牙缺損的臨床療效，為臨床上前牙美學(xué)修復(fù)提供參考依據(jù)。方法：選擇2013年12月-2015年12月在筆者科室進(jìn)行前牙修復(fù)就診的83例（266顆牙）自愿接受前牙美學(xué)修復(fù)治療的患者。根據(jù)患者意愿選擇修復(fù)方式并分組：IPS E.max鑄瓷修復(fù)者36例（112顆），氧化鋯全瓷冠修復(fù)者47例（154顆）。于修復(fù)后的1周，1、3、12、24個(gè)月復(fù)診，對(duì)牙齦健康狀況，全瓷冠的顏色匹配、修復(fù)體完整度、邊緣適合性和牙齦健康情況四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，2年后統(tǒng)計(jì)兩種修復(fù)體的成功率。結(jié)果：2年內(nèi)有8例IPS E.max鑄瓷，6例Lava氧化鋯全瓷出現(xiàn)色彩偏差；有12例IPS E.max鑄瓷，3例Lava氧化鋯全瓷折裂；1例IPS E.max鑄瓷，2例Lava氧化鋯全瓷出現(xiàn)明顯牙齦紅腫。采用X2檢驗(yàn)比較兩種修復(fù)成功率，結(jié)果顯示差異無(wú)顯著性意義（P>0.05）。結(jié)論：IPS E.max鑄瓷、Lava氧化鋯全瓷冠在前牙美學(xué)修復(fù)中均可取得良好的美學(xué)效果，應(yīng)視患牙情況合理選擇修復(fù)體，其長(zhǎng)期修復(fù)效果有待于進(jìn)一步隨診觀察。

[關(guān)鍵詞]前牙修復(fù)；全瓷冠；Lava氧化鋯；IPS E.max鑄瓷；臨床效果

[中圖分類號(hào)]R783.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）06-0082-03

隨著人們對(duì)牙齒美學(xué)要求的提高，全瓷修復(fù)得到廣泛開(kāi)展，目前廣泛應(yīng)用于臨床的全瓷冠前牙修復(fù)材料有CAD/cAM氧化鋯全瓷冠和熱壓鑄瓷冠。為了明確兩種前牙修復(fù)材料的臨床效果，筆者回顧性研究了2013年12月-2015年12月在其科室治療的83例（266顆）前牙修復(fù)患者的臨床資料，分析不同修復(fù)材料對(duì)前牙修復(fù)效果的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1.材料和方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：患牙主要包括輕中度變色牙（氟斑牙、四環(huán)素牙、死髓牙）、輕中度牙冠形態(tài)不良及釉質(zhì)發(fā)育不全、切緣缺損（缺損少于1/3）、前牙稀疏及排列輕度不齊需行美學(xué)調(diào)整的牙?；颊咭Ш匣菊?，牙周組織健康，牙體不存在明顯松動(dòng)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：重度變色牙、重度牙冠形態(tài)不良及釉質(zhì)發(fā)育不全、前牙中重度排列不齊、中重度牙周炎患者，患牙松動(dòng)>I度，咬合過(guò)緊和重度夜磨牙癥，無(wú)法遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診者。

1.3一般資料：選擇2013年12月-2015年12月在筆者醫(yī)院進(jìn)行前牙修復(fù)就診、自愿接受前牙美學(xué)修復(fù)治療的患者83例（266顆），其中男34例（101顆），女49例（165顆），年齡20～47歲，平均35.5歲，83例患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。診治過(guò)程中根據(jù)患者意愿選擇修復(fù)方式并分組，行IPS e.max鑄瓷修復(fù)者36例（112顆），行氧化鋯全瓷冠修復(fù)者47例（154顆）。同一患者的多顆牙齒采用同一種修復(fù)方法，兩組患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行修復(fù)操作。兩組患者臨床資料完整，性別、年齡、病情等一般資料比較無(wú)明顯差異，具有可比性（P>0.05）。根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，實(shí)驗(yàn)前將實(shí)驗(yàn)方案和風(fēng)險(xiǎn)告知患者，取得患者的知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4修復(fù)材料：Lava氧化鋯（3M ESPE公司，美國(guó)）、IPSE.max二矽酸鋰增強(qiáng)壓鑄玻璃陶瓷（Ivoclar Vivadent公司，列支敦士登）；體瓷粉：Vita dentin A2（Vita公司，德國(guó)）和IPS E.max Ceram dentin A2（IvoclarVivadent公司，列支敦士登）。

1.5修復(fù)方法：①牙體預(yù)備：按全瓷牙體預(yù)備要求進(jìn)行牙體預(yù)備。切端預(yù)備間隙1.5mm，唇側(cè)及舌側(cè)預(yù)備間隙為1.0mm，頸部為平齊齦緣或齦下0.5mm肩臺(tái)型邊緣，寬約1.0衄。牙體預(yù)備過(guò)程中視情況必要時(shí)行局部麻醉處理。牙頸部應(yīng)形成360°圓角肩臺(tái)，肩臺(tái)應(yīng)該控制為135°的扇形肩臺(tái)，同時(shí)清除基釉，每個(gè)預(yù)備面應(yīng)當(dāng)連續(xù)、圓鈍、無(wú)倒凹以及連續(xù)，確保無(wú)任何尖銳棱角，以避免應(yīng)力分散而導(dǎo)致的隱患。按照齦溝的深淺，可選用不同的排齦線，以排齦器將排齦線壓至牙齦溝內(nèi)，暴露肩臺(tái)，采用硅橡膠印制牙冠，灌制超硬石膏模型，以Vita3D型號(hào)的比色板進(jìn)行比色；②修復(fù)體粘結(jié)和完成：試戴時(shí)檢查邊緣密合，在自然光線下觀察修復(fù)體的形態(tài)、顏色，以及其與鄰牙、牙齦及面部皮膚是否協(xié)調(diào)?；颊咴嚧鳚M意后，按照廠家提供的說(shuō)明，冠內(nèi)面用5%氫氟酸Porcelain etchant酸蝕20s，沖洗后涂布硅烷偶聯(lián)劑Porcelain Primer，靜置60s，吹干后使用自粘結(jié)型樹(shù)脂水門(mén)汀進(jìn)行粘結(jié)，去除多余粘結(jié)劑，再次確認(rèn)調(diào)整咬合功能。囑咐患者盡量不要食用堅(jiān)硬食物，按期復(fù)查。

1.6觀察指標(biāo)：所有病例于修復(fù)后的1周，1、3、12、24個(gè)月復(fù)診，結(jié)合美國(guó)加利福尼亞牙科協(xié)會(huì)全瓷修復(fù)臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及改良Ryge評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容制定本研究臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1），對(duì)牙齦健康狀況，全瓷冠的顏色匹配、修復(fù)體完整度、邊緣適合性和牙齦健康情況四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，2年后統(tǒng)計(jì)兩種修復(fù)體的成功率。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性意義。

2.結(jié)果

2.1參與者數(shù)量分析：共納入83例266顆前牙，均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間24個(gè)月，按意向性處理分析，83例患者均進(jìn)入結(jié)果分析。

2.2修復(fù)體臨床效果評(píng)價(jià)：兩種全瓷冠復(fù)診期間臨床效果評(píng)價(jià)見(jiàn)表2～3，2年內(nèi)有8例IPS E.max鑄瓷，6例Lava氧化鋯全瓷出現(xiàn)色彩偏差；有12例IPS E.max鑄瓷，3例Lava氧化鋯全瓷折裂；l例IPS E.max鑄瓷，2例Lava氧化鋯全瓷出現(xiàn)明顯牙齦紅腫。采用x2檢驗(yàn)比較兩種修復(fù)的成功率，結(jié)果顯示差異無(wú)顯著性意義（P>0.05）。

3.討論

3.1隨著人們生活水平的提高和口腔修復(fù)技術(shù)的迅速發(fā)展，大家對(duì)口腔修復(fù)體的要求不再滿足于功能的恢復(fù)，對(duì)美觀的要求也越來(lái)越高。全瓷修復(fù)材料可以逼真地模擬天然牙的層次感和乳光效應(yīng)，在復(fù)雜的口腔化學(xué)和生物環(huán)境中可以保持穩(wěn)定的修復(fù)狀態(tài)，被廣泛應(yīng)用于口腔臨床修復(fù)中。熱壓鑄陶瓷技術(shù)于20世紀(jì)90年代開(kāi)始應(yīng)用于臨床，在高溫（1350℃～1400℃）下將富含SiO2和K20的玻璃熔化，采用失蠟法鑄造一定形態(tài)的玻璃坯體，再經(jīng)過(guò)熱處理（650℃）成核并高溫（1075℃）下控制晶核生長(zhǎng)（瓷化處理），形成由四硅氟云母晶體和殘余玻璃相組成的質(zhì)地致密、無(wú)孔均勻的熔結(jié)體，此技術(shù)可提高玻璃陶瓷的強(qiáng)度和韌性。IPS E.max Press熱壓鑄全瓷作為第3代鑄瓷材料，其抗撓曲強(qiáng)度可達(dá)到400 MPa，斷裂韌性2.75 MPam0.5，適合于制作前后牙單冠、嵌體、貼面及前牙三單位橋。因其較好的美觀效果和生物學(xué)性能己越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床修復(fù)。氧化鋯是一種氧化物陶瓷材料，不溶于水，沒(méi)有細(xì)胞毒性，有著比鈦合金更強(qiáng)的防止細(xì)菌附著的能力，它同時(shí)還表現(xiàn)出令人滿意的x線阻射特性以及耐腐蝕性。CAD/CAM Lava氧化鋯全瓷冠的修復(fù)具有較低的崩瓷率、較高的顏色優(yōu)秀率、優(yōu)良的邊緣密合度及較低的松動(dòng)脫落率，是一種較為理想的全瓷冠修復(fù)材料。

3.2修復(fù)體總體顏色匹配效果：本研究發(fā)現(xiàn)Lava氧化鋯全瓷冠和IPS E.max Press熱壓鑄全瓷冠在前牙美學(xué)修復(fù)中均有較高的修復(fù)成功率及良好的臨床美學(xué)效果，修復(fù)體總體顏色匹配效果理想，抗著色能力強(qiáng)，患者對(duì)修復(fù)體的顏色主觀滿意。但是本研究有8例IPS E.max鑄瓷，6例Lava氧化鋯全瓷出現(xiàn)色彩偏差；10例為死髓牙，2例為重度氟斑牙，2例為金屬鑄造樁核，考慮為適應(yīng)證和粘結(jié)劑選擇不當(dāng)，給予拆除重新試色，采用遮色性較強(qiáng)的粘結(jié)劑，明顯改善了粘結(jié)后的顏色，提示變色牙要采取遮色處理，同時(shí)粘結(jié)是影響美觀效果的重要步驟，尤其對(duì)重度變色牙體，醫(yī)師需在粘結(jié)前行仔細(xì)的試戴，通過(guò)粘結(jié)劑的選擇調(diào)整修復(fù)后的整體顏色效果。

3.3邊緣適合性：修復(fù)體邊緣密合度、繼發(fā)齲、邊緣著色修復(fù)體的邊緣密合度與臨床修復(fù)效果密切相關(guān)，修復(fù)體邊緣不密合易引發(fā)基牙繼發(fā)齲、邊緣著色，并最終帶來(lái)美觀問(wèn)題。冠修復(fù)體的邊緣密合度除與醫(yī)師和技師的操作水平有關(guān)外，在很大程度上也取決于該系統(tǒng)加工工藝所能達(dá)到的精度。本研究所有冠的預(yù)備均由1名高年資修復(fù)醫(yī)生完成，冠的制作也由1名高年資技師完成，盡量降低人為操作水平因素的影響，研究結(jié)果顯示：兩種全瓷冠均具有良好的邊緣適合度，其中雙固化樹(shù)脂粘結(jié)系統(tǒng)更能防止微滲漏的形成，提高了邊緣密合度。

3.4修復(fù)體完整性：修復(fù)體的完整性很大程度上取決于材料的性能和結(jié)構(gòu)。IPS E.max Press核心瓷材料采用二硅酸鋰增強(qiáng)，其抗彎強(qiáng)度可達(dá)到為400 MPa，可達(dá)到前牙三單位橋的要求。而且，當(dāng)陶瓷材料與基牙進(jìn)行樹(shù)脂粘結(jié)時(shí)，修復(fù)體和基牙形成一個(gè)完整的整體，進(jìn)一步增強(qiáng)了修復(fù)體的強(qiáng)度。氧化鋯陶瓷有更高的機(jī)械力學(xué)參數(shù)（抗彎強(qiáng)度超過(guò)900MPa，斷裂韌性約7MPa·mv2），極限超載能力強(qiáng)，三單位橋義齒的承受力約為2000 N。本研究結(jié)果有12例IPSE.max鑄瓷，3例Lava氧化鋯全瓷折裂；其中10例IPS E.max鑄瓷為深覆胎；2例IPS E.max鑄瓷、3例Lava氧化鋯為咬過(guò)硬食物。前者考慮為適應(yīng)證選擇不當(dāng)，后又重新預(yù)備牙體，改為L(zhǎng)ava氧化鋯全瓷重新粘結(jié)并進(jìn)行正中、前伸、側(cè)方頜位的咬合調(diào)整，效果滿意；后者重新制作，調(diào)合并囑患者避免咬過(guò)硬食物，后保存良好。

3.5牙齦健康狀況：牙齦健康陶瓷材料具有極佳的耐腐蝕性和生物相容性，通過(guò)瓷表面上釉，陶瓷表面可以達(dá)到非常光滑，可明顯減少菌斑附著，顯著降低牙齦炎的發(fā)生率，而烤瓷合金冠為了達(dá)到較好的美觀和固位效果，常需將修復(fù)體冠邊緣置于齦下，或形成懸突壓迫牙齦，或拋光不良積聚菌斑，或邊緣不密合，均會(huì)破壞牙齦健康。本研究1例IPS E.max鑄瓷，2例Lava氧化鋯全瓷出現(xiàn)明顯牙齦紅腫，是牙體缺損邊緣位于齦下較深，粘結(jié)劑殘留所致，進(jìn)行牙周刮治后效果較好。

綜上所述，IPS E.max鑄瓷、Lava氧化鋯全瓷冠在前牙美學(xué)修復(fù)中均可取得良好的美學(xué)效果，應(yīng)視患牙情況合理選擇修復(fù)體。其長(zhǎng)期修復(fù)效果有待于進(jìn)一步隨診觀察。