周婷婷　雷勇華　謝爾婷　李惠怡

[摘要]目的：研究骨性Ⅱ類錯頜成年患者顴牙槽嵴區(qū)不同植入角度下的骨質(zhì)厚度與植入高度，并與個別正常頜者進行比較，探討骨性Ⅱ類錯頜患者顴牙槽嵴區(qū)適宜的植入位置，為臨床上微種植釘在顴牙槽嵴區(qū)的安全植入提供參考。方法：選取符合實驗要求的骨性Ⅱ類錯頜和個別正常頜者各20例，收集實驗對象的CBCT圖像，測量兩組對象當植入角度為45°、50°、55°、60°、65°、70°時第一磨牙近中頰根和第二磨牙近中頰根頰側(cè)骨質(zhì)厚度及植入高度。分析植入位置或植入角度改變時顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度及植入高度差異。結果：①兩組顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度及植入高度左右側(cè)對應位點測量數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；②兩組顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度均隨著植入角度的增大而增厚，植入高度均隨著植入角度增大而減小，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；③兩組顴牙槽嵴區(qū)上頜第二磨牙近中頰根上方骨質(zhì)厚度較第一磨牙近中頰根上方厚，植入高度第二磨牙近中頰根上方較第一磨牙近中頰根上方低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；④組間比較，骨性II類錯頜和個別正常頜者顴牙槽嵴區(qū)厚度及植入高度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：①成人上頜第二磨牙近中頰根上方骨質(zhì)厚度明顯厚于上頜第一磨牙近中頰根上方，第二磨牙近中頰根上方更適宜微種植釘?shù)闹踩?；②骨性Ⅱ類錯頜和個別正常頜成年人具有相似的顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度及微種植釘植入高度。

[關鍵詞]顴牙槽嵴；微種植釘；骨質(zhì)厚度；植入高度；骨性II類錯頜；個別正常頜

[中圖分類號]R783.3 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）06-0077-05

微種植釘支抗因其良好的患者適應性、簡便的操作過程、靈活多變的植入位置、能提供持續(xù)穩(wěn)定的支抗力等優(yōu)點，被越來越多的正畸醫(yī)生所青睞。Buschang等調(diào)查顯示有80%的正畸醫(yī)生在使用微種植釘支抗，其中有78%的人認為使用后讓正畸治療效果更好。微種植釘支抗主要植入于上下頜頰側(cè)的牙槽骨內(nèi)，顴牙槽嵴區(qū)即為上頜頰側(cè)的主要植入部位之一。

顴牙槽嵴是上頜骨顴突向下延伸至牙槽骨所形成的骨嵴，有頰側(cè)和上頜竇底處的雙層骨皮質(zhì)，骨量大，骨密度高，微種植釘植入后的初期穩(wěn)定性好，因顴牙槽嵴區(qū)近上頜骨阻抗中心，植入微種植釘能整體移動上牙列；同時近牙齒的抗力中心，有利于牙齒的整體移動，可以避免前牙因轉(zhuǎn)矩失控而過于內(nèi)傾，且可提供較大垂直向分力，在內(nèi)收前牙的同時對其有壓低作用。骨性II類錯頜表現(xiàn)為上下頜骨前后位置或長度之間的不協(xié)調(diào)，側(cè)貌為凸面型，鄭旭統(tǒng)計得出II類錯黯中有84.3%的患者為II類骨面型。對于輕微前突的患者可以通過在顴牙槽嵴植入微種植釘用于后移上牙列，對于明顯前突需要拔牙來矯治的患者可以通過微種植釘增強后牙支抗。本文利用CBCT進行圖像采集，Inviv05.2軟件進行三維重建后測量骨性II類錯黯與個別正常黯者在第一、二磨牙近中頰根上方不同植入角度下的骨質(zhì)厚度和植入高度，為臨床上微種植釘在顴牙槽嵴區(qū)的安全植入提供參考。

1.研究對象和方法

1.1研究對象：選取2013年12月-2015年12月在中南大學湘雅醫(yī)院口腔醫(yī)學中心正畸科就診的骨性II類和個別正常頜成年人各20例，骨性II類患者：其中男7例，女13例，平均年齡為（23.15±4.90）歲；個別正常頜者：其中男6例，女14例，平均年齡為（22.95±3.20）歲。

1.2納入標準：骨性II類患者：選取可通過正畸掩飾性治療獲得較好面型的輕中度的骨性II類錯頜患者，磨牙為部分或全部遠中關系，上牙列輕度擁擠或中度擁擠。頭影測量結果以4°

1.3排除標準：①雙側(cè)上頜后牙區(qū)有缺失牙（第三磨牙除外），多生牙，伴嚴重擁擠，上頜后牙牙體不完整；②有顱頜面發(fā)育畸形，頜面部手術及外傷史，致左右雙側(cè)不對稱；③顳下頜關節(jié)病史；④牙周病史，雙側(cè)上頜后牙區(qū)可見明顯牙槽骨吸收；⑤正畸治療史；⑥上頜磨牙頰尖有異常磨；⑦上頜磨牙有明顯頰腭向錯位和扭轉(zhuǎn)。

1.4 CBCT的拍攝：所有受試對象均于中南大學湘雅醫(yī)院口腔放射科接受CBCT掃描機（KaVo 3D exam）及其工作站掃描顱面部。受試者端坐于掃描椅上，帶頭圍綁帶及頦托定位裝置，利用定位線調(diào)準患者的正中矢狀面和掃描位置中心。使眶耳平面與地面平行，牙齒咬合于牙尖交錯位，平靜呼吸，避免吞咽動作。掃描參數(shù)：可視范圍16 cm×13cm，管電壓120 kv，管電流37.07 mA，立體像素尺寸0.25mm，掃描層厚0.25mm，掃描時間26.9 s。

1.5圖像重建和測量：將CBCT機掃描后獲得的圖像通過Invivo 5.2軟件進行三維圖像重建，截取雙側(cè)第一磨牙近中頰根在內(nèi)的顴牙槽嵴區(qū)所在的冠狀平面，可清晰看到上頜第一磨牙近中頰尖，上頜竇底和顴牙槽嵴區(qū)。在截取的冠狀面圖像上，以雙側(cè)上頜第一磨牙近中頰尖頂?shù)倪B線為參考平面線（第一條參考線）。上頜第一磨牙近中頰根的頰側(cè)面最突點切線為第二條參考線，此切線與上頜竇底的交點與參考平面呈45°起每隔5°作一參考線直至70°，可得6條參考線與參考平面相交（見圖1），這6條參考線與參考平面線所成的夾角即為微植釘?shù)闹踩虢嵌?，這6條參考線與顴牙槽嵴外側(cè)壁的交點至上頜竇底的交點的距離，即為顴牙槽嵴厚度（見圖2），而這6條參考線與顴牙槽嵴外側(cè)壁的交點到參考平面的垂直距離，即為微種植釘?shù)闹踩敫叨龋ㄒ妶D3），第二磨牙近中頰根處顴牙槽嵴區(qū)測量采用同樣的測量方法。

1.6統(tǒng)計學分析：每個測量項目由研究者本人重復測量3次，每次測量間隔2周，取平均值作為最終測量結果。采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，定量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，左右側(cè)比較采用配對t檢驗；多組間均數(shù)比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；組間差異采用獨立樣本T檢驗。若P<0.05，則差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1左、右側(cè)測量數(shù)值分析：對所有顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度、植入高度左右側(cè)對應位點測量數(shù)據(jù)行配對t檢驗，結果示差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），合并左右側(cè)對應位點測量值取平均值分析。

2.2組內(nèi)比較：骨性II類組：見表1，顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度均隨著植入角度的增大而增厚，植入高度隨著植入角度的增大而減小，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。通過SNK多重比較可以得出，在第一磨牙近頰根處：植入角度為70°時骨質(zhì)厚度較植入角度為45°～60°有顯著增厚，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；第二磨牙近頰根處：植入角度為60°時骨質(zhì)厚度較植入角度為45°～50°時有顯著增厚；植入角度為65°～70°時骨質(zhì)厚度較植入角度為45°～55°時有顯著增厚，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度在第二磨牙近中頰根上方處較第一磨牙近中頰根上方處厚，植入高度在第二磨牙處較第一磨牙處低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（見表2）。個別正常黯組：見表3，顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度均隨著植入角度的增大而增厚，植入高度隨著植入角度的增大而減小。差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。通過SNK多重比較可以得出，在第一磨牙近頰根處：植入角度為65°時骨質(zhì)厚度較植入角度為45°～55°有顯著增厚；植入角度為70°時骨質(zhì)厚度較植入角度為45°～60°時有顯著增厚，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；第二磨牙近頰根處：植入角度為60°時骨質(zhì)厚度較植入角度為45°～50°時有顯著增厚；植入角度為65°～70°時骨質(zhì)厚度較植入角度為45°～55°時有顯著增厚；差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（見表4）。

2.3組間比較：見表5，骨性II類組與個別正常頜組顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度及植入高度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3.討論

植入?yún)^(qū)的骨質(zhì)厚度對微種植釘植入后的穩(wěn)定性具有重要意義。充足的骨量可使微種植釘獲得良好的骨接觸，有利于植入后穩(wěn)定性及支抗作用的發(fā)揮，顴牙槽嵴區(qū)因緊鄰上頜竇底，植入不當易造成上頜竇底穿通，因而研究其骨質(zhì)情況對于提高微種植釘植入的成功率和防止對患者造成意外傷害具有重要意義。x線片拍攝出的影像存在一定的放大和變形，而CBCT具有顯示牙及組織結構清晰，空間分辨率高，數(shù)據(jù)采集時間短、且為1：1還原等優(yōu)點。因而用于植入?yún)^(qū)骨質(zhì)厚度，骨皮質(zhì)厚度測量、與上頜竇、下頜神經(jīng)管、鼻竇等重要結構的位置測量，能較好地指導臨床進行微種植釘?shù)闹踩搿１狙芯窟x用CBCT進行圖像采集，能真實還原患者牙齒與頜骨的結構，是測量結果準確可靠的有力保障。

在既往的研究中對于成年患者并未進行錯頜分類，而是混雜在一起進行研究，本研究對骨性II類患者進行單獨研究，并設置個別正常頜對照組，進行對比研究，以排除不同錯頜類型對測量結果的影響。Chen等對于骨性II類不同垂直骨面型成年女性患者顴牙槽嵴區(qū)密質(zhì)骨厚度進行測量結果示：不同垂直骨面型骨性II類患者顴牙槽嵴區(qū)密質(zhì)骨厚度無明顯差異。本實驗設計在考慮垂直骨面型對于骨質(zhì)厚度無影響的前提下，并未將骨性II類患者進行垂直骨面型的分類。以往的研究對于顴牙槽嵴區(qū)第一磨牙處的研究較多，Baumgaertel等分別測量了上領第一磨牙近頰根、兩頰根分叉處以及遠頰根根尖上方不同斷面上的顴牙槽嵴的骨厚度，吳軍等測量了上頜第一磨牙根方顴牙槽嵴寬度及近遠中頰根長度。而對于第二磨牙處的研究較少，而本研究測量了第一磨牙近中頰根與第二磨牙近中頰根上方顴牙槽嵴區(qū)骨厚度，并進行對比。

骨性II類組與個別正常頜組對比研究結果示兩者在骨質(zhì)厚度與植入高度上僅有細微差異，而此差異無統(tǒng)計學意義。因而認為骨性II類患者的骨質(zhì)厚度及植入高度與個別正常頜患者無異，在微種植釘植入時可以選擇同樣的植入位置。而組內(nèi)研究結果示：第一磨牙近中頰根上方的骨質(zhì)厚度均值為5～8mm，而第二磨牙近中頰根上方骨質(zhì)厚度均值為7～10mm，且第二磨牙近中頰根上方的骨質(zhì)厚度在不同植入角度下均比第一磨牙近中頰根上方厚，其差異具有統(tǒng)計學意義。因而就骨質(zhì)厚度而言，第二磨牙近中頰根上方更適宜微種植釘?shù)闹踩?。這與與林錦榮的觀點一致，他認為在臨床上，大多數(shù)病例上頜第一磨牙近中頰根上方的顴牙槽嵴區(qū)骨組織很薄，而且他從錐形束cT的圖像中觀察到上頜第二磨牙近中頰根區(qū)域的頰側(cè)骨質(zhì)比上頜第一磨牙近中頰根區(qū)域的頰側(cè)骨質(zhì)要厚很多。但林錦榮并未選取一定數(shù)量的樣本進行對比研究，只是以個別干顱骨標本和臨床上cT圖像以及個人臨床經(jīng)驗作為判斷。本研究中顴牙槽嵴區(qū)第一磨牙近中頰根上方和第二磨牙近中頰根上方的骨質(zhì)厚度均隨著植入角度的增大而增厚，因而可以認為適度增大植入角度，可獲得更大植入深度。而在兩處植入位置當植入角度為60°～70°范圍內(nèi)的骨質(zhì)厚度會較45°～55°時有較為明顯的增厚，這種骨質(zhì)厚度的差異具有統(tǒng)計學意義，且有學者研究認為6mm的植入深度可維持微種植釘在顴牙槽嵴區(qū)加力過程中的穩(wěn)定，本研究中，當植入角度為60°～70°時兩處植入位置的骨質(zhì)厚度都可滿足要求，雖然在第二磨牙近中頰根上方植入角度為45°～55°時也可滿足要求，但在第一磨牙近中頰根處則不能滿足，可見60°～70°是對于顴牙槽嵴區(qū)各植入位置都適宜的植入角度，這也與眾多文獻報道中臨床上多選用的植入角度類似。測量結果顯示當植入角度越大，植入高度低，與上頜竇底的距離越遠，穿通上頜竇底的風險相對較低，但采用較大角度植入時需注意種植釘與牙根間的安全距離，學者認為微種植釘與牙根間至少保持0.5mm安全距離，以防止微種植釘受力過程中發(fā)生位移，觸及牙根。

根據(jù)選取植入角度為60°～70°的植入范圍時較為適宜，第一磨牙近中頰根上方適宜的植入高度參考平面上方約13～16mm，第二磨牙近中頰根上方適宜的植入高度為參考上方約10～12mm。第二磨牙近中頰根上方植入高度均比第一磨牙近中頰根上方區(qū)域低，此結果與參考平面選擇有關。本實驗在測量第一磨牙近中頰根上方骨質(zhì)厚度及植入高度時是以雙側(cè)第一磨牙近中頰尖頂連線確定參考平面，即上頜的頜平面為參考平面。而在測量第二磨牙近中頰根上方骨質(zhì)厚度及植入高度時，因冠狀平面上無法同時顯示第一磨牙和第二磨牙，因而無法將黯平面作為參考平面，故選取第二磨牙近中頰尖頂連線為參考平面線。因上頜的縱牙合曲線是一條凸向下的曲線，從第一磨牙近頰尖至最后磨牙的遠頰尖段逐漸向上彎曲，第一磨牙近頰尖較第二磨牙近頰尖低，所以第一磨牙近中頰尖頂連線確定的參考平面較第二磨牙近中頰尖頂連線確定的參考平面低，因而植入高度上第一磨牙近中頰根上方的植入高度均比第二磨牙近中頰根上方高。

在本研究測量的結果中，每組實驗對象中額牙槽嵴區(qū)的骨質(zhì)厚度在相同植入角度下最大值與最小值間差距較大，除個體骨質(zhì)厚度差異的影響外，還有一原因為患者的上頜竇底高度存在差異。研究表明上頜竇底高度存在增齡性變化，在生長發(fā)育階段，上頜竇竇底位置隨年齡增長不斷下降，在成人階段，此位置未見明顯變化，而成年階段差異僅在27～31歲組內(nèi)具有顯著性，女性患者上頜竇底高度要高于男性，本研究選取的患者中27歲以上者每組各有2例，男女各1例，因而樣本的選擇不會對本研究結果造成顯著影響。測量中發(fā)現(xiàn)某些患者第一磨牙近中頰根處的骨質(zhì)很薄，僅一薄層骨皮質(zhì)，40例樣本中占有2例（5%），而植入?yún)^(qū)骨質(zhì)厚度需容納微種植釘?shù)拈L度、直徑，同時考慮加力過程中微種植釘可能產(chǎn)生的位移，過薄的骨量不具備支持微種植釘穩(wěn)固的條件，極易造成植入失敗，因而當患者的第一磨牙近中頰根處骨質(zhì)條件較差時，斷然不能選擇在此區(qū)植入微種植釘。

4.結論

骨性II類與個別正常頜成年患者上頜第二磨牙近中頰根上方骨質(zhì)厚度均厚于第一磨牙近中頰根上方，因而就骨質(zhì)厚度而言，第二磨牙近中頰根上方更適宜微種植釘?shù)闹踩搿９切訧I類和個別正常頜成年患者具有相似的顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度及微種植釘植入高度。適當增大植入角度，可獲得更大植入深度，60°～70°是一個較為適宜的植入角度。顴牙槽嵴區(qū)是一個變異較大的骨性解剖結構，患者之間具有較大個體差異，某些骨質(zhì)條件較差的患者不適宜在此區(qū)種植，因此術前需對患者的CBCT圖像進行全面的評估，以確保微種植釘?shù)陌踩踩搿?/p>