孫超鋒　郭波　揚(yáng)琴　孟祥海　華振　李學(xué)擁

[摘要]目的：總結(jié)體表血管瘤在B超引導(dǎo)下行無(wú)水酒精結(jié)合平陽(yáng)霉素局部注射治療的方法及臨床效果。方法：選擇2011年1月-2014年1月筆者科室在B超引導(dǎo)下行無(wú)水酒精結(jié)合平陽(yáng)霉素局部注射治療的體表血管瘤患者25例，其中男13例，女12例，年齡3～50歲，其中瘤體大小6cm×4cm～10cm×15cm，對(duì)術(shù)中操作、平陽(yáng)霉素用藥量、注射次數(shù)以及治療后1年隨訪患者治療效果綜合分析。結(jié)果：用以上方法治愈15例（60%），好轉(zhuǎn)9例（36%），無(wú)效1例（4%），總有效率96%。結(jié)論：B超引導(dǎo)下無(wú)水酒精結(jié)合平陽(yáng)霉素局部注射治療體表血管瘤能準(zhǔn)確達(dá)到瘤體內(nèi)注射定位效果，減少平陽(yáng)霉素單次用量，減少注射次數(shù)，一定程度減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞]血管瘤；無(wú)水酒精；平陽(yáng)霉素；瘤內(nèi)注射

[中圖分類(lèi)號(hào)]R732.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）06-0068-03

體表血管瘤（hemangiomas）是臨床上常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率較高，從發(fā)病部位來(lái)說(shuō)，可以發(fā)生在身體任何部位，但以皮膚及皮下組織多見(jiàn)，因其多在體表，不但影響容貌，而且容易造成功能損害。對(duì)于體表血管瘤的診斷，一般根據(jù)其病史和臨床表現(xiàn)并結(jié)合相關(guān)的輔助檢查（包括血管造影、B超、CT及MRI等）往往不難。然而對(duì)于體表血管瘤治療方式的選擇卻是臨床醫(yī)生在治療過(guò)程中比較困惑的，盡管現(xiàn)有的治療方式種類(lèi)繁多，但各種治療方式都存在局限性，因此，選擇最佳的治療方式顯得很有必要。以下是2011年1月2014年12月經(jīng)筆者科室確診的25例體表血管瘤患者，采用B超引導(dǎo)，行局部無(wú)水酒精結(jié)合平陽(yáng)霉素治療，治療后隨訪并作臨床療效回顧性分析。

1.資料和方法

1.1一般資料：25例患者，其中男13例、女12例，年齡3～50歲。瘤體大小6cm×4cm～10cm×15cm，均為體表血管瘤，瘤體點(diǎn)片狀高于皮面，皮損分布：頭面部2例、軀干8例、四肢15例，術(shù)前行血常規(guī)、肝功、腎功、凝血系列及心電圖檢查，均未見(jiàn)明顯異常。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)于確診的此類(lèi)患者，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，包括現(xiàn)病史、既往史及藥物過(guò)敏史。術(shù)前常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝功、腎功、凝血系列以及心電圖檢查，既往有凝血功能障礙、心臟疾病患者需特別提高警惕，完善詳細(xì)的術(shù)前檢查，進(jìn)一步評(píng)估患者病情后制定治療方案。

1.2.2注射治療前準(zhǔn)備：一般情況下，可分別準(zhǔn)備1個(gè)無(wú)菌超聲探頭（或無(wú)菌的一次性探頭薄膜套），2個(gè)10ml一次性注射器，分別標(biāo)記為無(wú)水酒精及平陽(yáng)霉素，并根據(jù)瘤體大小及位置分布準(zhǔn)備不同型號(hào)注射針頭，以95%無(wú)水酒精吸入10ml注射器內(nèi)，按0.5ml/cm2無(wú)水酒精計(jì)算，總量控制在5ml內(nèi)；另1個(gè)注射器吸入平陽(yáng)霉素混合液（平陽(yáng)霉素+利多卡因+生理鹽水+地塞米松）局部注射。具體方法：平陽(yáng)霉素4～8mg，2%利多卡因3～4ml，生理鹽水2～4ml，地塞米松5mg等量稀釋?zhuān)⑸鋭┝堪?mg/cm2計(jì)算（表淺、口腔黏膜0.5mg/cm2），平陽(yáng)霉素每次注射總量成人不超過(guò)8mg，嬰幼兒不超過(guò)4mg。一次注射瘤體未消失的2～4周后可重復(fù)注射，多次注射劑量嬰幼兒不超過(guò)40mg，成人不超過(guò)80mg。

1.2.3注射方法：首先，注射區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，在B超無(wú)菌探頭引導(dǎo)下行瘤體定位，確定瘤體位置，根據(jù)瘤體大小及組織層次，選擇不同型號(hào)長(zhǎng)度針頭，一般常用4號(hào)頭皮針或腰穿針，然后從瘤體周邊0.5cm正常皮膚進(jìn)針，沿瘤體邊緣，局部注射無(wú)水酒精，瘤體較大者，可行多點(diǎn)注射，注射完畢后，無(wú)需拔出注射針頭，5～10min后將吸入平陽(yáng)霉素混合液的注射器接在原注射針頭，再次在B超引導(dǎo)下，根據(jù)B超圖像，將針頭位置與深度予以調(diào)整，確定注射針頭在瘤體內(nèi)，根據(jù)定位情況，注射至瘤體表面呈蒼白腫脹為度。每次注射完畢，應(yīng)壓迫針孔數(shù)分鐘直至無(wú)出血和藥液滲出。

1.2.4術(shù)后再次注射：術(shù)后1個(gè)月復(fù)診，如瘤體未完全消失，且肝、腎功能及胸片無(wú)異常者，可追加注射1～2次，注射間隔時(shí)間為4周，直至瘤體消失。

1.2.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈：瘤體消失、無(wú)皮膚顏色改變，無(wú)局部功能性障礙，未復(fù)發(fā)；顯效：經(jīng)治療后局部瘤體減小60%～80%，皮膚色澤接近正常或輕度色素沉著，無(wú)功能障礙，仍需治療；好轉(zhuǎn)：瘤體明顯縮小，但局部瘤體減小<60%，需繼續(xù)治療；無(wú)效：瘤體無(wú)縮小或保持不變，經(jīng)治療1年后隨訪再次原位瘤體形成。

2.結(jié)果

通過(guò)應(yīng)用此法對(duì)術(shù)中操作、平陽(yáng)霉素用藥量、注射次數(shù)以及治療后1年隨訪患者治療效果綜合分析，并參照血管瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治愈10例（40%），顯效9例（36%），好轉(zhuǎn)5例（20%），無(wú)效1例（4%），總有效率96%。24例患者基本1次治療后病情較前好轉(zhuǎn)，其中8例患者1次治療達(dá)到治愈，術(shù)后1年隨訪除無(wú)效病例外，余無(wú)明顯復(fù)發(fā)。

3.討論

體表血管瘤是臨床上常見(jiàn)的皮膚良性腫瘤，以嬰幼兒較多見(jiàn)。其治療方法有很多種，包括手術(shù)、冷凍、激光、干擾素注射、口服B受體阻滯劑、局部外用或注射皮質(zhì)類(lèi)固醇或口服皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物。手術(shù)易遺留瘢痕及外觀不佳，一般選擇8～10歲以后進(jìn)行，早期手術(shù)只對(duì)影響功能和危及生命的血管瘤在藥物治療無(wú)效時(shí)應(yīng)用；激光治療一般淺表部位首選，可遺留瘢痕或形成潰瘍，且代價(jià)昂貴不易推廣，而且對(duì)較深部位效果欠佳；干擾素治療危及生命、嚴(yán)重功能影響的血管瘤，有發(fā)熱、乏力、惡心、脫發(fā)、神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)；B受體阻滯劑自2008年開(kāi)始應(yīng)用較多，但只針對(duì)較大的血管瘤能抑制其生長(zhǎng)，而且有心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、哮喘、癲癇、高鉀血癥、低血糖的風(fēng)險(xiǎn)；皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物全身或局部治療，全身應(yīng)用副作用較大、反彈、行為改變、煩躁不安、庫(kù)興氏癥候群、短暫的生長(zhǎng)延緩。只適用于快速增長(zhǎng)或干擾重要組織（耳道、呼吸道致毀容的）的血管瘤。

B超引導(dǎo)在對(duì)體表血管瘤行注射治療時(shí)有以下優(yōu)點(diǎn)：①能夠良好地顯示病變部位結(jié)構(gòu)，掌握穿刺及注射治療的方向及深度；②操作簡(jiǎn)便化，不用造影或x光下操作，一定程度上保證了患者安全；③避免盲目穿刺，藥物注射部位準(zhǔn)確化，減少藥物用量。平陽(yáng)霉素除具有廣譜抗腫瘤作用外還具有廣譜抗菌作用，能與DNA發(fā)生特異性結(jié)合引起DNA鏈斷裂，干擾腫瘤細(xì)胞的分裂與增殖。瘤體內(nèi)注入平陽(yáng)霉素可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，促使血管消退。平陽(yáng)霉素治療血管瘤的機(jī)制是抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝，使藥物在血管瘤的瘤腔內(nèi)積聚而使血管內(nèi)皮細(xì)胞回縮、破碎、血小板粘著，微血栓形成，瘤體纖維化。平陽(yáng)霉素的不良反應(yīng)主要為發(fā)熱、局部壞死或感染、厭食、嘔吐或腹瀉、皮疹和過(guò)敏反應(yīng)等，因此，治療后需嚴(yán)密觀察患者病情。對(duì)于較大的瘤體往往需要多次注射治療，每次需間隔一定時(shí)間，其次劑量的把握也相當(dāng)關(guān)鍵，過(guò)量后可產(chǎn)生肺炎樣炎癥和肺纖維化，注射時(shí)混合地塞米松能抑制內(nèi)致熱源的釋放導(dǎo)致的發(fā)熱反應(yīng)，并可預(yù)防肺纖維化的發(fā)生。無(wú)水酒精局部注射，利用細(xì)胞脫水、蛋白質(zhì)凝固到纖維化和鈣化，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死，局部無(wú)菌性炎癥，機(jī)體機(jī)化、吸收，從而使局部病變治愈。且無(wú)水酒精擴(kuò)散快，對(duì)組織親和力大，作用療效可靠而持久，對(duì)人體毒性小，加之其能破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血液快速凝固。無(wú)水酒精先在瘤體內(nèi)四周注射后減少瘤體內(nèi)血液流動(dòng)，5～10min后再在瘤體中央注射平陽(yáng)霉素和地塞米松稀釋液?？梢匝娱L(zhǎng)平陽(yáng)霉素稀釋液在瘤體內(nèi)的時(shí)間，防止外滲回流，從而保證平陽(yáng)霉素的療效，并可以減少平陽(yáng)霉素的注射次數(shù)。

因此，在治療體表血管瘤中，術(shù)中采用B超對(duì)血管瘤準(zhǔn)確定位，減少盲目注射。并根據(jù)平陽(yáng)霉素及無(wú)水酒精在治療血管瘤中的相關(guān)特點(diǎn)，先利用無(wú)水酒精對(duì)瘤體內(nèi)部四周作用，無(wú)水酒精可迅速破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，在瘤體內(nèi)形成血塞，降低瘤體內(nèi)血液流動(dòng)。防止注射后平陽(yáng)霉素滲漏或回流，使注射的平陽(yáng)霉素局部效果增強(qiáng)。目前臨床上根據(jù)血管瘤特點(diǎn)，多采取幾種方法聯(lián)合治療的方式，通過(guò)臨床病例觀察也發(fā)現(xiàn)任何單一的治療方式對(duì)體表血管瘤的療效差于幾種治療方式的聯(lián)合治療。而采取B超引導(dǎo)對(duì)血管瘤定位，再結(jié)合藥物局部注射治療，能達(dá)到準(zhǔn)確治療的目的，而且又減少了副作用較大藥物的使用量，從而在保證治療效果的前提下也減少了并發(fā)癥的發(fā)生，不失之為好的治療措施之一。