胡文龍　黃軍麗　任虹

[摘要]目的：觀察Q開關1064nm激光聯(lián)合果酸換膚術治療黃褐斑的有效性及安全性。方法：將58例確診為黃褐斑的患者隨機分為兩組，治療組：采用Q開關1064nm激光聯(lián)合果酸換膚術治療；對照組：單獨使用Q開關1064nm激光治療。治療過程中記錄不良反應，治療前后進行mMASI評分，并對患者滿意度進行調查。結果：治療組mMASI評分下降更明顯（t=-3.52，P<0.05）。治療組有效率83.5%，對照組有效率55.2%，兩組間有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（X2=4.08，P<0.05）。治療組的滿意率84.6%，對照組的滿意率58.6%，兩組間的滿意率比較有統(tǒng)計學差異（X2=4.49，P<0.05），所有患者未見嚴重不良反應。結論：Q開關1 064nm激光聯(lián)合果酸換膚術優(yōu)于單用Q開關1 064nm激光治療黃褐斑，且能明顯提高治療有效率和患者滿意度。

[關鍵詞]黃褐斑；Q開關1064nm激光；果酸；化學換膚；療效

[中圖分類號]R758.4+2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）06-0057-03

黃褐斑是臨床常見的一種獲得性色素增加性皮膚病，多見于育齡期婦女，男女比例約為1：9，皮損好發(fā)于面頰、前額、上唇、鼻部和下頜等部位。其發(fā)病與妊娠、日曬、遺傳、口服避孕藥等多種因素有關，嚴重影響患者的容貌和身心健康。但該病治療困難，目前還沒有研究表明哪一種治療方法能取得理想效果，聯(lián)合治療己成為當前治療黃褐斑的主要趨勢。近年來，醫(yī)用激光技術在臨床治療和皮膚美容領域迅猛發(fā)展，為治療黃褐斑提供了有效手段，而果酸換膚術作為一種安全有效的方法被廣泛用于治療黃褐斑。近年來，筆者采用Q開關1 064nm激光聯(lián)合果酸換膚術治療黃褐斑患者，并探討其療效及安全性，現報道如下。

1.資料和方法

1.1一般資料：58例女性患者均來自筆者科室門診，診斷標準采用中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組2003年擬定的黃褐斑診斷標準，其中蝶形型38例，面上部型13例，面下部型l例，泛發(fā)型6例；Wood燈分型：表皮型21例，混合型37例，真皮型0例。排除標準：①妊娠期女性；②瘢痕體質者；③既往有光敏感病史；④近半年有維A酸服用史；⑤其他疾病（如：太田痣、雀斑、Riehl黑變病等）誘發(fā)的局部色素沉著。將58例患者隨機分為兩組，其中對照組30例，治療組28例。

1.2治療方法

1.2.1術前準備：做好術前溝通，填寫知情同意書。清潔面部皮膚后拍照，詳細詢問病史并記錄，建立個人治療檔案?；颊呷∑脚P位，面部清潔消毒后，患者與操作者均戴上防護眼鏡。

1.2.2設備與參數：Q開關Nd：YAG雙波長激光（美國HoYaConBio公司Medlite c6），脈寬5～20ns，頻率1、2、5、10Hz，1064nm～長的光斑大小為3、4、6、8、6mm，光斑能量密度為0.7～3.5J/cm2，8衄光斑能量密度為0.5～2.4J/cm3。20%和35%濃度的果酸、清潔液和中和液均由芯絲翠公司提供。

1.2.3治療方法：對照組：采用Q開關1 064nm激光治療，每次治療間隔2周，共治療10次。根據患者年齡、膚色、色斑情況及照射時皮損處的反應設置激光參數。持治療頭呈90°垂直于皮膚表面，與皮膚間距4～5cm平行均勻照射，一般3～4次。治療劑量根據患者皮膚的治療反應來判定，以皮膚治療后微紅為度，6～8mm光斑，能量密度1_5～3.5J/cm2，頻率10HE：治療組：激光治療方法同對照組，在Q開關1064nm激光治療后1周行果酸換膚術，每次間隔4周，共治療5次。在患者內外眼角、鼻唇皺褶處涂抹凡士林保護皮膚，20%的果酸為起始濃度依次刷于治療部位，前2次濃度為20%，若患者可耐受，從第3次開始濃度升為35%，果酸停留面部時間2～3min，當患者面部出現疼痛、紅斑或白霜等不適時，以中和液中和。

1.2.4術后處理：術后均冰敷20～30min至灼熱感消失。治療期間禁止使用其他祛斑、美白化妝品，注意保濕與防曬，同時保持生活作息規(guī)律。

1.3療效評價

1.3.1 mMASI評分：使用修改版黃褐斑皮損面積和嚴重度指數（mMhSI）評分，由兩位皮膚科醫(yī)生評價每例患者治療前及療程結束后黃褐斑皮損消退情況。mMhSl=0.3A（f）D（f）+0.3A（1m）D（1m）+0.3A（rm）D（rm）+0.1A（c）D（c），其中A=黃褐斑累及區(qū)域，0分（正常），1分（黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積<10%），2分（10%～29%），3分（30%～49%），4分（50%～69%），5分（70%～89%），6分（90%～100%）；D=色斑加深程度，0分（不加深），1分（輕微加深），2分（一般加深），3分（明顯加深），4分（嚴重加深）；f=額部，IF左面頰部，rm=右面頰部，c=下頜部。mMASI評分下降百分率=（治療前mMASI治療后mMASI）/治療前mMASI×100%?；局斡簃MASI評分下降百分率≥80%；顯效：mMhSI評分下降百分率≥50%；好轉：mMASI評分下降百分率≥10%；無效：mMASI評分下降百分率<10%。有效率=（基本治愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.3.2滿意度評估：治療結束后4周，由患者根據治療前后照片及自身感受對療效進行滿意度評價，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，滿意率=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.4統(tǒng)計學分析：數據用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。兩組問mMASI評分下降比較采用t檢驗，兩組間療效、患者滿意率比較采用卡方檢驗，其中P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1臨床療效：58例患者，失訪3例，55例完成了治療和隨訪。治療組：患者治療前mMhSI評分（10.84±3.11）分，治療后mMASI評分下降至（3.84±2.56）分，治療前和治療后mMASI評分比較有統(tǒng)計學差異（t=8.87，P<0.05）；對照組：患者治療前mMASI評分為（10.22±3.07）分，治療后下降至（6.25±3.06）分，治療前和治療后mMhSI評分有統(tǒng)計學差異（t=4.93，P<0.05）。治療前兩組患者mMASI評分無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。治療后兩組患者mMAsI評分比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-3.52，P<0.05）（見圖1）。治療結束后治療組有效率為83.5%，對照組有效率為55.2%，兩組問有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（X2=4.08，P<0.05）（見表1）。

2.2患者滿意度評估：療程結束后兩組患者對治療前后效果進行自我評價。治療組患者滿意率84.6%，對照組患者滿意率58.6%，兩組問滿意率比較，差異有統(tǒng)計學意義（X2=4.49，P<0.05）（見表2）。

2.3不良反應：兩組患者激光治療后即刻均出現暫時性輕微紅斑，冰敷20～30min后消退。治療組患者在果酸治療過程中均出現輕度刺痛，癥狀于0.5～1h內消失，1例患者出現結痂，4d后脫痂。兩組患者均未出現色素沉著。

3.討論

黃褐斑是一種表皮色素增生性疾病，在形態(tài)學上表現為黑素細胞體積增大，胞內黑素小體豐富、數量增多、分布密度增高，黑素細胞樹突增多、粗大，棘細胞層黑素顆粒豐富。組織學上表現為表皮層黑素細胞合成黑色素功能活躍，黑素沉積，真皮層日光性彈性纖維變性，肥大細胞增多等。黃褐斑病因復雜，目前發(fā)病機制尚未完全明確，有學者研究發(fā)現皮膚屏障受損在黃褐斑的發(fā)病中起著重要作用。目前治療黃褐斑的方法眾多，療效不一，而越來越多的學者選擇多種方法聯(lián)合治療。近年來，諸多研究證實低能量Q開關1064nmNd：YAG激光治療黃褐斑的有效性。Q開關1 064nmNd：YAG激光治療色素性疾病是基于“亞細胞選擇性光熱作用”原理，將極強的能量瞬間發(fā)射到病變組織中，形成能量密度很高的巨脈沖，使色素組織被激光沖擊和加熱后極速膨脹，碎裂成細小的顆粒，被身體免疫細胞吞噬。同時，利用選擇性光熱效應原理，不會對周圍的正常組織造成傷害。但是黃褐斑的黑素細胞處于功能活躍狀態(tài)，高能量的Q開關激光引起炎癥后色素沉著的概率很高，而在低能量、長波長模式下，黑素的吸收沒有短波長模式那么容易，使激光抑制黑素細胞的功能而不刺激它們，產生更好的療效，副作用較少。因此，筆者也采用了目前較為流行的大光斑、低能量、多次重復治療的激光治療原則，單用Q開關1 064nmNd：YAG激光治療黃褐斑取得了一定效果。對于黃褐斑治療前后的評價筆者選用了mMASI評分，是由Pandya等在2011年對黃褐斑皮損面積和嚴重度指數（MASI）評分進行修改后提出的，該評分能夠真實、可靠地反映黃褐斑的嚴重程度。本研究發(fā)現，治療后mMASI評分較治療前明顯下降，有效率為55.2%，未見明顯色素增加、色素減退等嚴重不良反應。

果酸是指一系列a位有羥基的羧酸的統(tǒng)稱，是一類自然存在的無毒物質和相關的化合物，其分子量小，滲透性強，較易穿透角質層被皮膚吸收，不會破壞表皮屏障功能的有機酸。因其較高的安全性，近年來被廣泛用于治療黃褐斑，取得了一定療效。其作用機理是通過干擾細胞表面的結合力來降低角質細胞的粘連性，使表皮重塑，減少黑素顆粒沉積。目前，常用果酸濃度有20%、35%、50%、70%，有研究顯示隨著濃度增加效果更加明顯，但出現色素增加的風險也增大。由于治療組患者行Q開關1064nmNd：YAG激光聯(lián)合果酸治療，為避免激惹黑素細胞產生更多黑素顆粒，加重黃褐斑色素沉著，筆者選用了低濃度果酸（20%和35%）治療，取得了較好的效果，治療后患者mMASI評分較治療前明顯下降，與單用Q開關1 064nm組相比mMASI評分下降更加顯著，有效率可提高到83.5%，且明顯提高了患者的滿意度，不良反應未見明顯增加。本研究提示Q開關1 064nm Nd：YAG激光聯(lián)合低濃度果酸能顯著提高黃褐斑治療療效，但兩者間的協(xié)同作用機理目前尚不明確，需進一步研究。

綜上所述，Q開關1 064nm激光聯(lián)合果酸換膚術治療黃褐斑優(yōu)于單用Q開關1 064nm激光，能明顯提高治療有效率和患者滿意度。但是本研究未涉及兩組患者的長期隨訪，尚不能比較兩組間黃褐斑的復發(fā)情況，由于本次研究病例數較少，不能進行黃褐斑亞型療效分析，均有待以后進一步研究。