馬麗

(洛陽市中心醫(yī)院，河南洛陽471000)

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278例子宮肌瘤患者妊娠及分娩情況分析

馬麗

(洛陽市中心醫(yī)院，河南洛陽471000)

目的分析子宮肌瘤患者的妊娠及分娩情況，探討子宮肌瘤對妊娠及分娩的影響。方法子宮肌瘤合并妊娠120例，年齡18～61歲；未孕子宮肌瘤患者158例，年齡20～60歲，術(shù)后懷孕112例，未孕46例；正常孕婦146例，年齡20～61歲；隨訪147例子宮肌瘤剔除術(shù)后未生育的患者，年齡23～61歲。收集未孕子宮肌瘤術(shù)后患者接受手術(shù)時的年齡、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)量、肌瘤位置和類型、手術(shù)方式、術(shù)后妊娠情況。記錄子宮肌瘤合并妊娠患者肌瘤發(fā)現(xiàn)時間、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)量、肌瘤位置和類型，觀察母兒并發(fā)癥發(fā)生情況。分析并比較子宮肌瘤合并妊娠患者及正常妊娠者終止妊娠方法、產(chǎn)程、產(chǎn)時產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后住院時間。結(jié)果接受子宮肌瘤剔除術(shù)時年齡<35歲的患者術(shù)后妊娠率高于年齡≥35歲者(P<0.01)；單個肌瘤患者術(shù)后妊娠率高于多個肌瘤患者(P<0.01)；宮體肌瘤患者術(shù)后妊娠率高于宮頸肌瘤患者(P<0.05)。多個肌瘤患者先兆早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率高于單個肌瘤者(P均<0.05)；肌瘤直徑>5 cm者先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、肌瘤紅色變性、胎位異常、前置胎盤、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病、低體重兒及新生兒窒息發(fā)生率均高于肌瘤直徑≤5 cm者(P均<0.05)；肌壁間肌瘤患者先兆早產(chǎn)、胎位異常、前置胎盤發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率高于漿膜下肌瘤患者(P均<0.05)；宮頸處肌瘤患者前置胎盤、胎膜早破、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率高于宮體處肌瘤患者，但宮體處肌瘤患者剖宮產(chǎn)率更高(P均<0.05)。經(jīng)陰分娩的妊娠合并肌瘤患者較經(jīng)陰分娩的正常妊娠者產(chǎn)程更長、產(chǎn)時產(chǎn)后出血量更大、產(chǎn)后住院天數(shù)增多(P均<0.05)；行剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除的子宮肌瘤患者較行剖宮產(chǎn)的正常妊娠者手術(shù)時間更長、產(chǎn)時產(chǎn)后出血量更大、術(shù)后住院天數(shù)增加(P均<0.05)。結(jié)論子宮肌瘤對妊娠的影響程度與肌瘤位置、直徑和數(shù)量有關。對于合并妊娠的子宮肌瘤患者，多個肌瘤、肌瘤直徑較大、肌壁間肌瘤、肌瘤位于宮頸處者母兒并發(fā)癥發(fā)生率更高，需要根據(jù)患者具體情況選擇分娩方式。

子宮肌瘤；妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮肌瘤剔除術(shù)；妊娠并發(fā)癥

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤。一般認為子宮肌瘤會導致妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期并發(fā)癥增加[1,2]；也有觀點認為妊娠合并子宮肌瘤并未明顯增加孕期并發(fā)癥發(fā)生率[3]，漿膜下、肌壁間肌瘤與流產(chǎn)無明顯關聯(lián)[4]。文獻[5]報道，31%的子宮肌瘤患者術(shù)后妊娠成功，有流產(chǎn)史者妊娠成功率達到75%。有學者[6,7]發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤患者不孕的發(fā)生率為20%～30%，摘除肌瘤后妊娠成功率為50%～70%，且可通過手術(shù)治療提高妊娠率。本研究分析了子宮肌瘤患者的妊娠及分娩情況，探討子宮肌瘤對妊娠及分娩的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料2013年12月～2015年1月在洛陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的子宮肌瘤患者278例，其中合并妊娠120例，年齡18～61歲、平均43歲；未孕患者158例，年齡20～60歲、平均42歲，術(shù)后懷孕112例，未孕46例；健康孕婦146例，年齡20～61歲、平均42歲。隨訪147例子宮肌瘤剔除術(shù)后未生育的患者。

1.2資料收集方法收集未孕子宮肌瘤術(shù)后患者接受手術(shù)時的年齡、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)量、肌瘤位置和類型、手術(shù)方式、術(shù)后妊娠情況。記錄子宮肌瘤合并妊娠患者肌瘤發(fā)現(xiàn)時間、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)量、肌瘤位置和類型，觀察母兒并發(fā)癥發(fā)生情況。分析并比較子宮肌瘤合并妊娠患者及正常妊娠者終止妊娠方法、產(chǎn)程、產(chǎn)時產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后住院時間。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后妊娠率與子宮肌瘤臨床病理參數(shù)的關系接受子宮肌瘤剔除術(shù)時年齡<35歲的患者術(shù)后妊娠率高于年齡≥35歲者(P<0.01)；單個肌瘤患者術(shù)后妊娠率高于多個肌瘤患者(P<0.01)；宮體肌瘤患者術(shù)后妊娠率高于宮頸肌瘤患者(P<0.05)。詳見表1。

表1　術(shù)后妊娠率與子宮肌瘤臨床病理參數(shù)的關系

注：與年齡<35歲者相比，*P<0.01；與單個肌瘤者相比，#P<0.01；與腫瘤位于宮體者相比，△P<0.05。

2.2不同臨床病理參數(shù)子宮肌瘤合并妊娠患者母兒并發(fā)癥發(fā)生情況多個肌瘤患者先兆早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率高于單個肌瘤者(P均<0.05)；肌瘤直徑>5 cm者先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、肌瘤紅色變性、胎位異常、前置胎盤、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病、低體重兒及新生兒窒息發(fā)生率均高于肌瘤直徑≤5 cm者(P均<0.05)；肌壁間肌瘤患者先兆早產(chǎn)、胎位異常、前置胎盤發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率高于漿膜下肌瘤患者(P均<0.05)；宮頸處肌瘤患者前置胎盤、胎膜早破、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率高于宮體處肌瘤患者，但宮體處肌瘤患者剖宮產(chǎn)率更高(P均<0.05)。詳見表2。

2.3妊娠合并子宮肌瘤患者與正常妊娠者產(chǎn)時及產(chǎn)后情況比較經(jīng)陰分娩的妊娠合并肌瘤患者較經(jīng)陰分娩的正常妊娠者產(chǎn)程更長、產(chǎn)時產(chǎn)后出血量更大、產(chǎn)后住院天數(shù)增多(P均<0.05)；行剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除的子宮肌瘤患者較行剖宮產(chǎn)的正常妊娠者手術(shù)時間更長、產(chǎn)時產(chǎn)后出血量更大、術(shù)后住院天數(shù)增加(P均<0.05)。見表3。

表2　不同臨床病理參數(shù)子宮肌瘤合并妊娠患者母兒并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

注：與多個肌瘤患者相比，*P<0.05；與腫瘤直徑≥5 cm者相比，#P<0.05；與肌壁間肌瘤患者相比，△P<0.05；與宮頸處肌瘤患者相比，☆P<0.05。

表3　妊娠合并子宮肌瘤患者于正常妊娠者產(chǎn)時及產(chǎn)后情況比較±s)

注：與經(jīng)陰分娩的妊娠合并子宮肌瘤患者相比，*P<0.05；與行剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除的子宮肌瘤患者相比，△P<0.05。

3　討論

有文獻報道黏膜下肌瘤是造成不孕的主要原因[8]，妊娠合并子宮肌瘤患者流產(chǎn)發(fā)生率比無子宮肌瘤者高2～3倍[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤患者的臨床病理參數(shù)對子宮肌瘤剔除后妊娠率的影響有明顯差異。盡管肌瘤大小、肌瘤類型和手術(shù)方式對術(shù)后妊娠率有一定影響，但并無統(tǒng)計學差異。反之，接受手術(shù)時年齡<35歲的患者術(shù)后妊娠率高于年齡≥35歲者，單個肌瘤患者術(shù)后妊娠率高于多個肌瘤患者，宮體肌瘤患者術(shù)后妊娠率亦顯著高于宮頸肌瘤患者，說明接受子宮肌瘤剔除手術(shù)時的年齡、肌瘤數(shù)量和肌瘤位置會顯著影響患者術(shù)后妊娠率。

本研究中，多個肌瘤患者先兆早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率高于單個肌瘤者；肌瘤直徑>5 cm者先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、肌瘤紅色變性、胎位異常、前置胎盤、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病、低體重兒及新生兒窒息發(fā)生率均高于肌瘤直徑≤5 cm者；肌壁間肌瘤患者先兆早產(chǎn)、胎位異常、前置胎盤發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率高于漿膜下肌瘤患者；宮頸處肌瘤患者前置胎盤、胎膜早破、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率高于宮體處肌瘤患者，但宮體處肌瘤患者剖宮產(chǎn)率更高。由此可見，子宮肌瘤合并妊娠患者的臨床病理參數(shù)對妊娠及新生兒有著關鍵影響，多個肌瘤、肌瘤直徑較大、肌壁間肌瘤、肌瘤位于宮頸處的患者母兒并發(fā)癥的發(fā)生率更高。推測原因可能在于肌瘤生長速度迅速，妊娠期子宮興奮性增強，平滑肌收縮力增加，導致母兒并發(fā)癥發(fā)生率增加，甚至引起流產(chǎn)。

對于妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產(chǎn)率文獻報道差異較大，Krolikowska等[10]研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)率僅為36%，但韓玉新等[11]報道為77%，其差異可能與剖宮產(chǎn)相關指標有關。本研究中妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產(chǎn)率39.24%，與Krolikowska等的結(jié)果一致。有學者認為妊娠期直徑>4 cm的子宮肌瘤變性(以紅色變性為主)發(fā)生率高[12]，亦有研究發(fā)現(xiàn)合并子宮肌瘤者產(chǎn)后嚴重出血發(fā)生率僅為8.2%，略高于無子宮肌瘤者[13]。我們結(jié)合本研究結(jié)果認為，若子宮肌瘤直徑<5 cm，且存在部位不影響產(chǎn)力，可綜合評估母兒條件后選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)。

妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠的范疇，對妊娠和分娩均會產(chǎn)生一定不良影響，應當引起足夠重視，嚴密監(jiān)測[14]。多數(shù)學者認為，對于妊娠合并子宮肌瘤者，剖宮產(chǎn)手術(shù)時應同時切除子宮肌瘤，這樣可以避免術(shù)后因子宮肌瘤影響子宮縮復引發(fā)的產(chǎn)后出血增加，同時減小了二次手術(shù)率。我們發(fā)現(xiàn)同時行剖宮產(chǎn)和肌瘤剔除術(shù)的患者與只行剖宮產(chǎn)的患者相比產(chǎn)時產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后住院時間雖有增加，但差異無統(tǒng)計學意義，只前者手術(shù)時間有所延長。剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除并未明顯增加手術(shù)出血量，也未對產(chǎn)后恢復造成不良影響。因此我們認為，剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除不一定帶來更多風險，但必須嚴格手術(shù)適應證，及時應用縮宮素或暫時性血管阻斷技術(shù)等[15]。術(shù)中處理子宮肌瘤時，操作應更加輕柔細致，并在術(shù)中、術(shù)后密切關注子宮收縮情況，若出現(xiàn)子宮復舊異常等情況應及時處理[16]。

綜上所述，子宮肌瘤并非導致不孕的絕對原因，肌瘤對妊娠影響程度與肌瘤位置、直徑和數(shù)量有關。對于合并妊娠的子宮肌瘤患者，多個肌瘤、肌瘤直徑較大、肌壁間肌瘤、肌瘤位于宮頸處者母兒并發(fā)癥發(fā)生率更高，如肌瘤直徑較小，可選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)，剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除不一定帶來更多風險，但必須嚴格手術(shù)適應證。

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2015-10-21)