馬麗

(洛陽市中心醫(yī)院，河南洛陽471000)

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278例子宮肌瘤患者妊娠及分娩情況分析

馬麗

(洛陽市中心醫(yī)院，河南洛陽471000)

目的分析子宮肌瘤患者的妊娠及分娩情況，探討子宮肌瘤對妊娠及分娩的影響。方法子宮肌瘤合并妊娠120例，年齡18～61歲；未孕子宮肌瘤患者158例，年齡20～60歲，術后懷孕112例，未孕46例；正常孕婦146例，年齡20～61歲；隨訪147例子宮肌瘤剔除術后未生育的患者，年齡23～61歲。收集未孕子宮肌瘤術后患者接受手術時的年齡、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)量、肌瘤位置和類型、手術方式、術后妊娠情況。記錄子宮肌瘤合并妊娠患者肌瘤發(fā)現(xiàn)時間、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)量、肌瘤位置和類型，觀察母兒并發(fā)癥發(fā)生情況。分析并比較子宮肌瘤合并妊娠患者及正常妊娠者終止妊娠方法、產程、產時產后出血量和產后住院時間。結果接受子宮肌瘤剔除術時年齡<35歲的患者術后妊娠率高于年齡≥35歲者(P<0.01)；單個肌瘤患者術后妊娠率高于多個肌瘤患者(P<0.01)；宮體肌瘤患者術后妊娠率高于宮頸肌瘤患者(P<0.05)。多個肌瘤患者先兆早產、產后出血、產褥病發(fā)生率及剖宮產率高于單個肌瘤者(P均<0.05)；肌瘤直徑>5 cm者先兆流產、先兆早產、肌瘤紅色變性、胎位異常、前置胎盤、胎兒窘迫、剖宮產、產后出血、產褥病、低體重兒及新生兒窒息發(fā)生率均高于肌瘤直徑≤5 cm者(P均<0.05)；肌壁間肌瘤患者先兆早產、胎位異常、前置胎盤發(fā)生率及剖宮產率高于漿膜下肌瘤患者(P均<0.05)；宮頸處肌瘤患者前置胎盤、胎膜早破、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率高于宮體處肌瘤患者，但宮體處肌瘤患者剖宮產率更高(P均<0.05)。經(jīng)陰分娩的妊娠合并肌瘤患者較經(jīng)陰分娩的正常妊娠者產程更長、產時產后出血量更大、產后住院天數(shù)增多(P均<0.05)；行剖宮產+肌瘤剔除的子宮肌瘤患者較行剖宮產的正常妊娠者手術時間更長、產時產后出血量更大、術后住院天數(shù)增加(P均<0.05)。結論子宮肌瘤對妊娠的影響程度與肌瘤位置、直徑和數(shù)量有關。對于合并妊娠的子宮肌瘤患者，多個肌瘤、肌瘤直徑較大、肌壁間肌瘤、肌瘤位于宮頸處者母兒并發(fā)癥發(fā)生率更高，需要根據(jù)患者具體情況選擇分娩方式。

子宮肌瘤；妊娠；剖宮產術；子宮肌瘤剔除術；妊娠并發(fā)癥

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤。一般認為子宮肌瘤會導致妊娠期、分娩期、產褥期并發(fā)癥增加[1,2]；也有觀點認為妊娠合并子宮肌瘤并未明顯增加孕期并發(fā)癥發(fā)生率[3]，漿膜下、肌壁間肌瘤與流產無明顯關聯(lián)[4]。文獻[5]報道，31%的子宮肌瘤患者術后妊娠成功，有流產史者妊娠成功率達到75%。有學者[6,7]發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤患者不孕的發(fā)生率為20%～30%，摘除肌瘤后妊娠成功率為50%～70%，且可通過手術治療提高妊娠率。本研究分析了子宮肌瘤患者的妊娠及分娩情況，探討子宮肌瘤對妊娠及分娩的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料2013年12月～2015年1月在洛陽市中心醫(yī)院婦產科就診的子宮肌瘤患者278例，其中合并妊娠120例，年齡18～61歲、平均43歲；未孕患者158例，年齡20～60歲、平均42歲，術后懷孕112例，未孕46例；健康孕婦146例，年齡20～61歲、平均42歲。隨訪147例子宮肌瘤剔除術后未生育的患者。

1.2資料收集方法收集未孕子宮肌瘤術后患者接受手術時的年齡、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)量、肌瘤位置和類型、手術方式、術后妊娠情況。記錄子宮肌瘤合并妊娠患者肌瘤發(fā)現(xiàn)時間、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)量、肌瘤位置和類型，觀察母兒并發(fā)癥發(fā)生情況。分析并比較子宮肌瘤合并妊娠患者及正常妊娠者終止妊娠方法、產程、產時產后出血量和產后住院時間。

2　結果

2.1術后妊娠率與子宮肌瘤臨床病理參數(shù)的關系接受子宮肌瘤剔除術時年齡<35歲的患者術后妊娠率高于年齡≥35歲者(P<0.01)；單個肌瘤患者術后妊娠率高于多個肌瘤患者(P<0.01)；宮體肌瘤患者術后妊娠率高于宮頸肌瘤患者(P<0.05)。詳見表1。

表1　術后妊娠率與子宮肌瘤臨床病理參數(shù)的關系

注：與年齡<35歲者相比，*P<0.01；與單個肌瘤者相比，#P<0.01；與腫瘤位于宮體者相比，△P<0.05。

2.2不同臨床病理參數(shù)子宮肌瘤合并妊娠患者母兒并發(fā)癥發(fā)生情況多個肌瘤患者先兆早產、產后出血、產褥病發(fā)生率及剖宮產率高于單個肌瘤者(P均<0.05)；肌瘤直徑>5 cm者先兆流產、先兆早產、肌瘤紅色變性、胎位異常、前置胎盤、胎兒窘迫、剖宮產、產后出血、產褥病、低體重兒及新生兒窒息發(fā)生率均高于肌瘤直徑≤5 cm者(P均<0.05)；肌壁間肌瘤患者先兆早產、胎位異常、前置胎盤發(fā)生率及剖宮產率高于漿膜下肌瘤患者(P均<0.05)；宮頸處肌瘤患者前置胎盤、胎膜早破、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率高于宮體處肌瘤患者，但宮體處肌瘤患者剖宮產率更高(P均<0.05)。詳見表2。

2.3妊娠合并子宮肌瘤患者與正常妊娠者產時及產后情況比較經(jīng)陰分娩的妊娠合并肌瘤患者較經(jīng)陰分娩的正常妊娠者產程更長、產時產后出血量更大、產后住院天數(shù)增多(P均<0.05)；行剖宮產+肌瘤剔除的子宮肌瘤患者較行剖宮產的正常妊娠者手術時間更長、產時產后出血量更大、術后住院天數(shù)增加(P均<0.05)。見表3。

表2　不同臨床病理參數(shù)子宮肌瘤合并妊娠患者母兒并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

注：與多個肌瘤患者相比，*P<0.05；與腫瘤直徑≥5 cm者相比，#P<0.05；與肌壁間肌瘤患者相比，△P<0.05；與宮頸處肌瘤患者相比，☆P<0.05。

表3　妊娠合并子宮肌瘤患者于正常妊娠者產時及產后情況比較±s)

注：與經(jīng)陰分娩的妊娠合并子宮肌瘤患者相比，*P<0.05；與行剖宮產+肌瘤剔除的子宮肌瘤患者相比，△P<0.05。

3　討論

有文獻報道黏膜下肌瘤是造成不孕的主要原因[8]，妊娠合并子宮肌瘤患者流產發(fā)生率比無子宮肌瘤者高2～3倍[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤患者的臨床病理參數(shù)對子宮肌瘤剔除后妊娠率的影響有明顯差異。盡管肌瘤大小、肌瘤類型和手術方式對術后妊娠率有一定影響，但并無統(tǒng)計學差異。反之，接受手術時年齡<35歲的患者術后妊娠率高于年齡≥35歲者，單個肌瘤患者術后妊娠率高于多個肌瘤患者，宮體肌瘤患者術后妊娠率亦顯著高于宮頸肌瘤患者，說明接受子宮肌瘤剔除手術時的年齡、肌瘤數(shù)量和肌瘤位置會顯著影響患者術后妊娠率。

本研究中，多個肌瘤患者先兆早產、產后出血、產褥病發(fā)生率及剖宮產率高于單個肌瘤者；肌瘤直徑>5 cm者先兆流產、先兆早產、肌瘤紅色變性、胎位異常、前置胎盤、胎兒窘迫、剖宮產、產后出血、產褥病、低體重兒及新生兒窒息發(fā)生率均高于肌瘤直徑≤5 cm者；肌壁間肌瘤患者先兆早產、胎位異常、前置胎盤發(fā)生率及剖宮產率高于漿膜下肌瘤患者；宮頸處肌瘤患者前置胎盤、胎膜早破、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率高于宮體處肌瘤患者，但宮體處肌瘤患者剖宮產率更高。由此可見，子宮肌瘤合并妊娠患者的臨床病理參數(shù)對妊娠及新生兒有著關鍵影響，多個肌瘤、肌瘤直徑較大、肌壁間肌瘤、肌瘤位于宮頸處的患者母兒并發(fā)癥的發(fā)生率更高。推測原因可能在于肌瘤生長速度迅速，妊娠期子宮興奮性增強，平滑肌收縮力增加，導致母兒并發(fā)癥發(fā)生率增加，甚至引起流產。

對于妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產率文獻報道差異較大，Krolikowska等[10]研究發(fā)現(xiàn)剖宮產率僅為36%，但韓玉新等[11]報道為77%，其差異可能與剖宮產相關指標有關。本研究中妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產率39.24%，與Krolikowska等的結果一致。有學者認為妊娠期直徑>4 cm的子宮肌瘤變性(以紅色變性為主)發(fā)生率高[12]，亦有研究發(fā)現(xiàn)合并子宮肌瘤者產后嚴重出血發(fā)生率僅為8.2%，略高于無子宮肌瘤者[13]。我們結合本研究結果認為，若子宮肌瘤直徑<5 cm，且存在部位不影響產力，可綜合評估母兒條件后選擇經(jīng)陰道試產。

妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠的范疇，對妊娠和分娩均會產生一定不良影響，應當引起足夠重視，嚴密監(jiān)測[14]。多數(shù)學者認為，對于妊娠合并子宮肌瘤者，剖宮產手術時應同時切除子宮肌瘤，這樣可以避免術后因子宮肌瘤影響子宮縮復引發(fā)的產后出血增加，同時減小了二次手術率。我們發(fā)現(xiàn)同時行剖宮產和肌瘤剔除術的患者與只行剖宮產的患者相比產時產后出血量及產后住院時間雖有增加，但差異無統(tǒng)計學意義，只前者手術時間有所延長。剖宮產同時行肌瘤剔除并未明顯增加手術出血量，也未對產后恢復造成不良影響。因此我們認為，剖宮產同時行肌瘤剔除不一定帶來更多風險，但必須嚴格手術適應證，及時應用縮宮素或暫時性血管阻斷技術等[15]。術中處理子宮肌瘤時，操作應更加輕柔細致，并在術中、術后密切關注子宮收縮情況，若出現(xiàn)子宮復舊異常等情況應及時處理[16]。

綜上所述，子宮肌瘤并非導致不孕的絕對原因，肌瘤對妊娠影響程度與肌瘤位置、直徑和數(shù)量有關。對于合并妊娠的子宮肌瘤患者，多個肌瘤、肌瘤直徑較大、肌壁間肌瘤、肌瘤位于宮頸處者母兒并發(fā)癥發(fā)生率更高，如肌瘤直徑較小，可選擇經(jīng)陰道試產，剖宮產同時行肌瘤剔除不一定帶來更多風險，但必須嚴格手術適應證。

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2015-10-21)