譚小方，施蔚虹，邵駿，陳麗，褚蓓，丁家怡，余震波，李國(guó)華

(1南通市婦幼保健院；江蘇南通226006；2上海第一婦嬰保健院)

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胚胎反復(fù)種植失敗不孕癥患者血清AT-Ⅲ活性、D二聚體水平及血小板聚集率變化

譚小方1，施蔚虹1，邵駿1，陳麗1，褚蓓1，丁家怡1，余震波2，李國(guó)華2

(1南通市婦幼保健院；江蘇南通226006；2上海第一婦嬰保健院)

目的觀察胚胎反復(fù)種植失敗(RIF)不孕癥患者的血栓前狀態(tài)標(biāo)志物抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性、D二聚體水平及血小板聚集率變化。方法行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后胚胎RIF的不孕癥患者32例，納入RIF組；隨機(jī)選取經(jīng)IVF-ET后成功妊娠的32例患者為對(duì)照組。分別于取卵前和胚胎移植前抽取患者外周靜脈血，收集血清，采用ELISA法檢測(cè)AT-Ⅲ，采用免疫比濁法檢測(cè)D二聚體，采用血小板聚集分析儀分析并測(cè)算血小板聚集率。結(jié)果RIF組取卵前AT-Ⅲ活性為81.1%±11.4%、D二聚體水平為(0.56±0.08)mg/L、血小板聚集率為76.7%±7.0%，胚胎移植前分別為79.9%±9.2%、(0.63±0.13)mg/L、78.8%±5.1%；對(duì)照組取卵前AT-Ⅲ活性為99.7%±8.2%、D二聚體水平為(0.21±0.06)mg/L、血小板聚集率為58.4%±6.6%，胚胎移植前分別為97.6%±7.4%、(0.29±0.07)mg/L、60.8%±6.2%；RIF組取卵前及胚胎移植前血清AT-Ⅲ活性低于對(duì)照組，D二聚體水平及血小板聚集率高于對(duì)照組(P均<0.01)。結(jié)論胚胎RIF的不孕患者IVF-ET治療期間血清AT-Ⅲ活性下降，血清D二聚體水平及血小板聚集率升高，患者的血栓前狀態(tài)可能與胚胎RIF的發(fā)生有關(guān)。

血栓形成；抗凝血酶Ⅲ；D二聚體；血小板聚集；胚胎移植

胚胎反復(fù)種植失敗(RIF)是指連續(xù)3個(gè)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療周期有1～2個(gè)高質(zhì)量胚胎的移植而無(wú)法獲得妊娠，是IVF-ET治療中的難題，發(fā)生率約10%。研究[1]表明，母體高凝狀態(tài)與不明原因的反復(fù)性流產(chǎn)有關(guān)，經(jīng)抗凝治療后可顯著改善妊娠結(jié)局。血栓前狀態(tài)是指多種因素引起的止血、凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)或障礙。有學(xué)者[2]發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、重度子癇前期、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及胎盤(pán)早剝等有關(guān)。為探討胚胎RIF與母體血栓前狀態(tài)的關(guān)系，本研究選擇了IVF-ET治療后發(fā)生胚胎RIF的不孕癥患者，觀察患者血栓前標(biāo)志物抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性、D二聚體水平及血小板聚集率變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2013年3月～2015年3月在南通市婦幼保健院生殖中心行IVF-ET的不孕癥患者64例。夫婦染色體檢查均正常。B超檢查及宮腔鏡檢查未見(jiàn)異常。均采用常規(guī)IVF-ET垂體降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案，回收卵母細(xì)胞，后行IVF或ICSI受精。采用Gardner評(píng)分法對(duì)胚胎進(jìn)行評(píng)分和分級(jí)[3]。取卵72 h(D3)后行胚胎移植，移植后進(jìn)行黃體支持。胚胎移植后14 d，查尿HCG或血HCG，陽(yáng)性者為生化妊娠；胚胎移植后28 d行陰道B超檢查，宮內(nèi)見(jiàn)孕囊且見(jiàn)心管搏動(dòng)者為臨床妊娠。32例發(fā)生胚胎RIF，納入RIF組；另隨機(jī)選取成功妊娠的32例患者為對(duì)照組。兩組年齡、不孕年限、Gn用量、Gn天數(shù)、平均獲卵數(shù)、受精率、卵裂率及黃體酮用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2AT-Ⅲ活性、D二聚體及血小板聚集率檢測(cè)分別于取卵前和胚胎移植前抽取患者外周靜脈血，收集血清。采用ELISA法檢測(cè)AT-Ⅲ，采用免疫比濁法檢測(cè)D二聚體，采用血小板聚集分析儀ChronoLog560Ca分析并測(cè)算血小板聚集率。

2　結(jié)果

RIF組取卵前及胚胎移植前血清AT-Ⅲ活性低于對(duì)照組，D二聚體水平及血小板聚集率高于對(duì)照組(P均<0.01)。見(jiàn)表2。

3　討論

研究[4]表明，胚胎RIF的主要影響因素包括肥胖、吸煙、子宮畸形、甲狀腺功能紊亂、遺傳性和獲得性血栓以及移植技術(shù)。RIF與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可能有相似的發(fā)病機(jī)制，尤其母體因素方面。國(guó)內(nèi)學(xué)者[5]通過(guò)一項(xiàng)系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，血栓前狀態(tài)可引起子宮胎盤(pán)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胚胎種植失敗，并認(rèn)為血栓前狀態(tài)也是導(dǎo)致RIF的危險(xiǎn)因素之一。

表1　兩組一般情況比較

表2　兩組血清AT-Ⅲ活性、D二聚體水平及血小板聚集率比較±s)

注：與取卵前RIF組相比，*P<0.01；與胚胎移植前RIF組相比，#P<0.01。

在IVF-ET促排卵過(guò)程中，患者雌激素水平逐漸升高，過(guò)高的雌激素導(dǎo)致孕酮分泌增多，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜提前向分泌期轉(zhuǎn)化進(jìn)而妨礙胚胎種植。母體血栓前狀態(tài)及異常的免疫反應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低。Fatemi等[6]建議對(duì)胚胎RIF患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行遺傳性和獲得性血栓前狀態(tài)的篩查，必要時(shí)予以低分子肝素干預(yù)。Lattova等[7]研究表明，部分胚胎RIF患者有遺傳性血栓病史，應(yīng)用低分子肝素治療能夠改善妊娠結(jié)局。有學(xué)者[8]發(fā)現(xiàn)血栓形成與IVF失敗有關(guān)，對(duì)于已確診血栓形成且IVF失敗的患者，應(yīng)評(píng)估抗凝治療。《2012年易栓癥診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》建議，有明確靜脈血栓栓塞癥家族史、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史等高危孕婦應(yīng)進(jìn)行易栓癥篩查[9]。

目前認(rèn)為存在血栓前狀態(tài)的孕婦更易發(fā)生流產(chǎn)，且發(fā)生復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的概率高于正常人[10]。在胚胎RIF患者中，可能自身存在遺傳性血栓或獲得性血栓的危險(xiǎn)因素，且在大劑量促性腺激素促排卵過(guò)程中，因多卵泡發(fā)育導(dǎo)致高雌激素狀態(tài)，胚胎移植后又予大劑量孕激素行黃體支持，進(jìn)而加重其病理性高凝狀態(tài)，繼而影響子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致胚胎種植障礙。血栓前狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括AT-Ⅲ、D二聚體、血小板聚集率等。AT-Ⅲ是血漿中最重要的生理性絲氨酸蛋白酶抑制物，能中和血漿中2/3的凝血酶。D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解中的一個(gè)特征性產(chǎn)物，也可作為血栓前狀態(tài)的篩查指標(biāo)。血小板聚集率增高可導(dǎo)致患者凝血功能亢進(jìn)、纖溶減弱。研究[11]證實(shí)血小板聚集率增高是腦梗死等血管阻塞性疾病的主要原因。血小板聚集率增高可造成子宮螺旋動(dòng)脈及絨毛血管中形成血栓，并損傷血管內(nèi)皮，進(jìn)一步導(dǎo)致微血栓形成，影響胎盤(pán)血供，最終導(dǎo)致流產(chǎn)[12]。

本研究聯(lián)合檢測(cè)胚胎RIF患者的AT-Ⅲ、D二聚體、血小板聚集率等凝血相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，RIF組取卵前及胚胎移植前血清AT-Ⅲ活性低于對(duì)照組，D二聚體水平及血小板聚集率高于對(duì)照組，提示發(fā)生胚胎RIF的患者處于血栓前狀態(tài)，且在胚胎移植期血栓前狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)持續(xù)增高，影響胚胎種植。因此我們建議，對(duì)胚胎RIF的患者，再次取卵和移植前都應(yīng)進(jìn)行血栓前狀態(tài)標(biāo)志物檢測(cè)，以期盡早進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)一步改善妊娠結(jié)局。

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南通市科技計(jì)劃項(xiàng)目(HS2014012)；南通市衛(wèi)生局青年基金項(xiàng)目(WQ2015068)。

施蔚虹(E-mail: swh0788@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.19.025

R715.2

B

1002-266X(2016)19-0070-02

2015-10-21)