王鳳英，程玲慧

(1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230038；2淮南市婦幼保健院)

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卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后復(fù)發(fā)因素分析

王鳳英1，2，程玲慧1

(1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230038；2淮南市婦幼保健院)

目的探討卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(卵巢巧克力囊腫)剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。方法行囊腫剝除術(shù)的卵巢巧克力囊腫患者181例，年齡>35歲55例、年齡≤35歲126例；臨床分型Ⅰ、Ⅱ型(輕度)98例，Ⅲ、Ⅳ型(重度)83例；術(shù)前血清癌胚抗原125(CA125)陽性(≥30.2 IU/mL)114例、陰性(<30.2 IU/mL)67例；術(shù)后口服米非司酮100例，術(shù)后皮下注射醋酸戈舍瑞林58例，術(shù)后未用藥23例。術(shù)后隨訪1～2年，共復(fù)發(fā)47例。分析年齡、臨床分型、CA125水平、術(shù)后用藥情況與卵巢巧克力囊腫復(fù)發(fā)的關(guān)系。結(jié)果年齡≤35歲的患者卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率高于年齡>35歲者，臨床分型為Ⅲ、Ⅳ型患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高于Ⅰ、Ⅱ型患者，術(shù)后未輔助用藥者術(shù)后復(fù)發(fā)率高于術(shù)后用米非司酮或醋酸戈舍瑞林的患者(P均<0.05)。將年齡、臨床分型、術(shù)后用藥情況3個(gè)變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、臨床分型、術(shù)后用藥情況是卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。結(jié)論卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)與患者年齡、臨床分型、術(shù)后是否用藥有關(guān)，年齡≤35歲、臨床分型高、術(shù)后未用藥的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率更高。

子宮內(nèi)膜異位癥；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女常見疾病，發(fā)病率為10%～15%，且近年來發(fā)病率有上升趨勢[1]，復(fù)發(fā)率亦隨之升高[2]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(卵巢巧克力囊腫)是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最常見的一種類型，以減滅病灶、減輕癥狀和促進(jìn)生育為目的的保守性手術(shù)已成為其主要治療方法。有學(xué)者[3]研究表明卵巢巧克力囊腫術(shù)后總復(fù)發(fā)率高達(dá)30.5%。目前尚無簡單有效的手段預(yù)防卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)。為此，我們分析了卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2010年4月～2013年4月行囊腫剝除術(shù)的卵巢巧克力囊腫患者181例，年齡18～47歲，年齡>35歲55例、年齡≤35歲126例;按1985年美國生育協(xié)會(huì)修正標(biāo)準(zhǔn)中的分型[4]，Ⅰ、Ⅱ型(輕度)98例，Ⅲ、Ⅳ型(重度)83例。144例有典型卵巢巧克力囊腫超聲圖像，即囊腫邊界欠清晰、囊壁厚、內(nèi)壁欠光滑，囊內(nèi)為透聲性較差的液性暗區(qū)，可見細(xì)小光點(diǎn)回聲[5]?；颊呔鶡o內(nèi)科合并癥及其他婦科腫瘤病史，術(shù)前近半年未用任何激素類藥物，術(shù)前肝腎功能均正常。術(shù)前癌胚抗原125(CA125)陽性(≥30.2 IU/mL)114例、陰性(<30.2 IU/mL)67例。181例患者均開腹行卵巢巧克力囊腫剝除手術(shù)，術(shù)中盡量徹底清除盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶，術(shù)中使用防粘連劑賽必妥20 mL(規(guī)格10 mL/支，山東賽克賽斯藥業(yè)科技有限公司)。100例術(shù)后1周開始口服米非司酮，12.5 mg/d，1次/d，連續(xù)3個(gè)月；58例術(shù)后1周內(nèi)皮下注射醋酸戈舍瑞林(3.6 mg)，28 d后再次應(yīng)用，共3次；術(shù)后未用藥23例。術(shù)后隨訪1～2年，共復(fù)發(fā)47例。復(fù)發(fā)主要表現(xiàn)為患者經(jīng)藥物治療或保守手術(shù)后癥狀體征消失，但經(jīng)過一段時(shí)間后癥狀體征再次出現(xiàn)，如出現(xiàn)痛經(jīng)且逐漸加重、婦科檢查捫及包塊且有壓痛等，B超檢查示附件囊性包塊壁厚、粗糙、回聲欠均或呈囊實(shí)性，內(nèi)液黏稠[6]。

1.2資料分析方法分析患者年齡、病情程度(臨床分型)、CA125水平、術(shù)后輔助用藥情況與卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系。采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

年齡≤35歲的患者卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率高于年齡>35歲者，臨床分型為Ⅲ、Ⅳ型患者復(fù)發(fā)率高于Ⅰ、Ⅱ型患者，術(shù)后未輔助用藥者復(fù)發(fā)率高于術(shù)后用米非司酮或醋酸戈舍瑞林的患者(P均<0.05)。將年齡、臨床分型、術(shù)后用藥情況3個(gè)變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、臨床分型、術(shù)后用藥情況是卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。詳見表1、2。

表1　卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)單因素分析結(jié)果

表2　卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)多因素分析結(jié)果

3　討論

目前保守性手術(shù)已成為卵巢巧克力囊腫最主要的治療方法，可去除病變，減輕臨床癥狀，改善生活質(zhì)量并提高受孕率[7,8]。然而卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，暫無有效解決方法。分析卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，針對(duì)這些因素進(jìn)行干預(yù)，有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

關(guān)于年齡與卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論不盡相同，考慮可能與研究對(duì)象年齡分布不同及生育狀況差異有關(guān)。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是激素依賴性疾病，對(duì)于尚未生育的年輕患者，手術(shù)時(shí)會(huì)考慮盡可能保留卵巢組織，但會(huì)造成殘留異位病灶的風(fēng)險(xiǎn)增加；且患者越年輕，卵巢功能及雌激素水平相對(duì)越高，殘留病灶具有更強(qiáng)的侵襲力，故其復(fù)發(fā)相對(duì)危險(xiǎn)性更高。

我們發(fā)現(xiàn)，臨床分型Ⅲ、Ⅳ型患者巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率高于Ⅰ、Ⅱ型患者，原因可能與Ⅲ、Ⅳ型患者盆腔粘連廣泛而致密有關(guān)。盆腔粘連程度是子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)療效的影響因素之一，嚴(yán)重的粘連使術(shù)中異位病灶暴露困難、殘存率增加，或囊腫溢出的囊液不能徹底清洗，都將導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。陳苑紅等[9]對(duì)96例行手術(shù)治療的卵巢巧克力囊腫患者的資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)臨床分期和組織粘連情況是卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，重度患者及囊腫壁與卵巢皮質(zhì)組織粘連者術(shù)后復(fù)發(fā)率更高。賽必妥是經(jīng)脫乙?；棒燃谆揎椀尼t(yī)用殼多糖(幾丁糖)類產(chǎn)品，有減少滲出、保護(hù)并潤滑組織創(chuàng)面、促進(jìn)愈合的作用，術(shù)中應(yīng)用可防止或減少粘連發(fā)生。子宮內(nèi)膜細(xì)胞黏附于腹膜上是腹膜異位病灶形成的關(guān)鍵步驟之一，Beliard等[10]將無子宮內(nèi)膜異位癥婦女的子宮內(nèi)膜細(xì)胞與鼠腹膜共同培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)加入TNF的細(xì)胞黏附性明顯提高，同時(shí)加入硫酸乙酰甘素(抗黏附劑)的細(xì)胞黏附性減輕。目前臨床手術(shù)中已普遍采用抗黏附治療，可減輕子宮內(nèi)膜細(xì)胞對(duì)腹膜的黏附作用，從而降低復(fù)發(fā)率。

GnRHa是目前公認(rèn)的治療子宮內(nèi)膜異位癥的有效藥物[11～13]，可防止異位內(nèi)膜病灶繼續(xù)發(fā)展。巧克力囊腫剝除術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用戈舍瑞林可降低E2水平，緩解患者經(jīng)期疼痛程度，降低復(fù)發(fā)率，但同時(shí)增大了體重增加、痤瘡等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。醋酸戈舍瑞林是GnRHa類藥物，與垂體GnRH受體有較強(qiáng)的親和力，持續(xù)用藥后可抑制FSH、LH分泌，導(dǎo)致卵巢激素水平顯著下降，產(chǎn)生藥物性卵巢切除作用，其不良反應(yīng)主要是低雌激素血癥所致的更年期癥狀和骨質(zhì)丟失，短期治療停藥后可恢復(fù)。戈舍瑞林是一種促性腺激素釋放激素，可高效調(diào)節(jié)垂體作用而抑制卵巢功能，降低血中E2水平，防止病灶復(fù)發(fā)[12]。米非司酮為19-去甲類固醇、炔諾酮的衍生物，對(duì)孕激素和皮質(zhì)醇受體有高度親和力，可抑制性腺激素受體活性，也能直接作用于內(nèi)膜抑制其增生、分化，促進(jìn)凋亡，降低內(nèi)膜對(duì)E2、P的反應(yīng)性，抑制異位內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中EGF、GM-CSF表達(dá)，從而使異位內(nèi)膜萎縮、水腫、壞死[15]。姚書忠等[16]回顧性分析了行腹腔鏡剝除術(shù)的子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的資料，部分患者術(shù)后加用米非司酮、三苯氧胺、丹那唑、內(nèi)美通和促性腺激素類等藥物治療3～6月，復(fù)發(fā)率28.77%。本組術(shù)后輔助用藥患者總復(fù)發(fā)率為25.97%，顯著低于未用藥患者(69.57%)，提示術(shù)后聯(lián)合GnRHa或米非司酮治療較單純手術(shù)治療更有助于降低卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率 。多因素分析結(jié)果也顯示，年齡、臨床分型、術(shù)后用藥情況是卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。因此我們建議，對(duì)卵巢巧克力囊腫的治療應(yīng)采取手術(shù)治療輔以術(shù)中、術(shù)后聯(lián)合用藥[17]，但此觀點(diǎn)還需大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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安徽省年度科研計(jì)劃基金項(xiàng)目(10021303020)。

程玲慧(E-mail: chenglinghui71@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.19.023

R711.71

B

1002-266X(2016)19-0065-03

2015-10-08)