于榮祿

經(jīng)肋橫突入路病灶清除植骨聯(lián)合后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療進展性胸椎結(jié)核患者的臨床效果

于榮祿

目的 探討經(jīng)肋橫突入路病灶清除植骨聯(lián)合后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療進展性胸椎結(jié)核患者的臨床效果。方法選取2013年6月至2015年5月我院收治的76例進展性胸椎結(jié)核患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分成觀察組和對照組，各38例。對照組患者行前后路聯(lián)合病灶清除植骨融合椎弓根內(nèi)固定術(shù)進行治療，觀察組患者采用經(jīng)肋橫突入路病灶清除植骨聯(lián)合后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)進行治療。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、植骨融合時間、脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況及治療前、后紅細胞沉降率和CObb's角變化情況。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間及住院時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05）；觀察組患者脊髓神經(jīng)功能 E級所占比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的紅細胞沉降率及 CObb's角均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)肋橫突入路病灶清除植骨聯(lián)合后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療胸椎結(jié)核具有手術(shù)耗時短、出血量少、恢復(fù)快的優(yōu)勢，臨床療效令人滿意。

經(jīng)肋橫突入路病灶清除植骨；后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)；進展性胸椎結(jié)核；臨床效果

胸椎結(jié)核是較為常見的脊柱結(jié)核，早期診斷較困難，常于出現(xiàn)顯著胸椎后凸畸形或嚴重脊髓壓迫癥狀后才發(fā)現(xiàn)，常伴有明顯脊髓神經(jīng)功能受損癥狀［1-2］。給予進展性胸椎結(jié)核患者有效治療，可在一定程度上提高脊髓神經(jīng)功能，并防止病情進一步發(fā)展，對改善患者生命質(zhì)量和預(yù)后具有重要意義。本研究就經(jīng)肋橫突入路病灶清除植骨聯(lián)合后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療進展性胸椎結(jié)核患者的臨床效果進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2015年5月我院收治的76例進展性胸椎結(jié)核患者作為研究對象，所有患者均有不同程度發(fā)熱、消瘦、疲勞等結(jié)核中毒癥狀，且伴有明顯局部疼痛，均經(jīng)X光、CT或磁共振成像（MRI）檢查確診，手術(shù)指征明顯，均符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)要求，簽署了知情同意書；排除嚴重心、肝、腎等功能障礙及精神疾病。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各38例。觀察組患者中，男22例，女16例，年齡23～68歲，平均（43±11）歲，病程3個月至3年，平均（1.2± 0.9）年，病變累及2椎28例，累及3椎10例，入院時Frankel分級：B級1例，C級23例，D級14例；對照組患者中，男24例，女14例，年齡22～65歲，平均（42±11）歲，病程3個月至2年，平均（1.0±0.7）年，病變累及2椎29例，累及3椎9例，入院時Frankel分級：B級2例，C級21例，D級15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 入院后，兩組患者均給予常規(guī)治療，包括抗結(jié)核治療、糾正營養(yǎng)不良等，待各項指標正常后行手術(shù)治療，且均實行全身麻醉。

1.2.1 對照組 患者行前后路聯(lián)合病灶清除植骨融合椎弓根內(nèi)固定術(shù)，協(xié)助患者取俯臥位，在C型臂X光透視下，于脊柱后正中處做一切口，并將椎弓根螺釘植入其內(nèi)，對后凸脊柱進行糾正，然后常規(guī)縫合切口，不放置引流管。在保護好切口的情況下對患者進行翻身，將體位改為右側(cè)臥位，根據(jù)腰大肌及椎體前方位置在腹部相應(yīng)部位做一切口，切開膿腫，將其完全清除后，鈍性分離椎體上壁層胸膜，徹底清除病變及周圍壞死組織后行脊髓減壓。骨缺損區(qū)采用術(shù)中切下的肋骨植骨修補，成功修補后采用過氧化氫和0.9%氯化鈉注射液交替進行沖洗，沖洗結(jié)束后在病灶處植入2～3 g鏈霉素，放置負壓引流管后，關(guān)閉切口。

1.2.2 觀察組 患者采用經(jīng)肋橫突入路病灶清除植骨聯(lián)合后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)進行治療。指導(dǎo)并協(xié)助患者取俯臥位，根據(jù)術(shù)前檢查確定病變椎體，于病變椎體肋橫突關(guān)節(jié)外側(cè)向內(nèi)側(cè)做一長約12 cm切口，

牽開皮瓣后切開深筋膜，沿棘突將豎脊肌剝離，使椎板和關(guān)節(jié)突完全暴露于視野下，在C型臂X光輔助下，按常規(guī)操作置入椎弓根釘，對后凸脊柱進行糾正，然后縫合豎脊肌及深筋膜，并切除病變椎體橫突，同時剝離病變范圍內(nèi)肋骨上的軟組織，鈍性剝離椎體上壁層胸膜，剝離過程中注意妥善保護胸膜、肋間血管神經(jīng)叢，充分暴露病變椎體及椎間盤后，使用髓核鉗和長柄刮匙徹底清除病變組織，同時行脊髓減壓。骨缺損區(qū)采用術(shù)中切除的肋骨植骨修補，修補成功后使用含有異煙肼的沖洗液對手術(shù)區(qū)域進行沖洗，將含有鏈霉素的明膠海綿植入病灶中，留置負壓引流后，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、植骨融合時間、脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況、紅細胞沉降率及CObb's角變化情況。脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）修訂的Frankel脊髓損傷分級［3-4］于術(shù)后半年進行判斷，A級：損傷平面以下的感覺和運動功能都完全喪失；B級：損傷平面以下無運動功能，僅有少部分感覺存在；C級：損傷平面以下有部分肌肉運動功能，但無有用功能；D級：損傷平面以下肌肉功能不完全，借助拐杖可行走；E級：深、淺感覺及肌肉運動功能都完全存在，患者大小便功能良好。1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及植骨融合時間比較 觀察組患者的手術(shù)時間及住院時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者的植骨融合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及植骨融合時間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及植骨融合時間比較（±s）

組別 　例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時間（d）植骨融合時間（月）對照組 　38 　200±36 　655±93 　15.3±2.3　5.2±0.8觀察組 　38 　171±35 　497±82 　10.4±1.8　5.3±1.0 t值 　 　3.4441 　7.8773 　10.384 　0.72726 P值 　 　　＜0.05 　?。?.01 　?。?.01 　?。?.05

2.2 脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 觀察組患者脊髓神經(jīng)功能 E級所占比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 紅細胞沉降率及CObb's角變化情況比較 治療前，兩組患者的紅細胞沉降率及CObb's角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）；治療后，觀察組患者的紅細胞沉降率及CObb's角均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表2 兩組脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較［例（%）］

表3 兩組患者治療前后紅細胞沉降率及CObb's角變化情況比較（±s）

表3 兩組患者治療前后紅細胞沉降率及CObb's角變化情況比較（±s）

組別 　例數(shù)　　治療前 　　治療后 　　治療前 　　治療后紅細胞沉降率（mm/h） 　CObb's角（°）對照組　38　23.9±2.8　15.3±1.7 24.5±1.8　14.1±1.7觀察組　38　24.2±2.6　13.3±1.5 24.2±1.9　12.6±1.7 t值 　 　0.41643 　2.8476 　0.88302　3.6660 P值 　 　　＞0.05 　?。?.05 　　＞0.05 　?。?.05

3 討論

近年來，脊柱結(jié)核的發(fā)病率在我國呈明顯上升趨勢，其中以胸椎結(jié)核最為常見，致殘率較高［5-6］。由于病變位置較高，且病變常累積多個椎體，易合并胸椎后凸畸形，胸段脊髓受壓明顯，同時患者全身情況通常較差，故治療難度較大［7］。傳統(tǒng)保守抗結(jié)核治療通常不能有效緩解脊柱壓力和改善神經(jīng)功能障礙，手術(shù)已成為治療的首選措施，其目的為徹底清除病灶和對椎管進行加壓，為脊髓神經(jīng)恢復(fù)提供有利條件［8］。目前，認為需行手術(shù)治療的脊柱結(jié)核需具備以下條件［9-10］：①出現(xiàn)大量椎旁膿腫和死骨形成；②嚴重骨破壞或后凸畸形導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性喪失；③合并明顯脊髓損傷。進展性胸椎結(jié)核病灶處?？梢姶罅克拦羌澳撘海W(xué)結(jié)構(gòu)破壞較嚴重，手術(shù)指征明顯。

前后路聯(lián)合病灶清除植骨融合椎弓根內(nèi)固定術(shù)在臨床應(yīng)用較多，具有可徹底清除病變組織、減壓脊髓、內(nèi)固定效果好的優(yōu)點，但該術(shù)需作2條切口，對患者的創(chuàng)傷較大，且術(shù)中需更換體位，故手術(shù)時間較長，出血量較大，患者術(shù)后恢復(fù)時間也較長。而經(jīng)肋橫突入路病灶清除植骨聯(lián)合后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)術(shù)中操作時無需經(jīng)過胸腔，對呼吸、循環(huán)影響較小，且該術(shù)式可進行長節(jié)段固定，較為適用于多節(jié)段椎體病變的患者。與前后入路手術(shù)相比較，經(jīng)肋橫突入路只需在同一切口、同一體位下完成清除、植骨、經(jīng)椎弓根內(nèi)固定和矯正畸形等操作，可有效節(jié)約手術(shù)時間，減少出血量。而該術(shù)式不足之處在于手術(shù)視野相對較小，操作過程中可能會增加血管和脊髓損傷的風(fēng)險，在清除切口對側(cè)病灶時，操作難度較大。因此，需選擇膿腫較大、骨質(zhì)破壞嚴重的一側(cè)進行操作，并注意加強對肋間神經(jīng)和血管的保護。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間及住院時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，脊髓神經(jīng)功能E級所占比例明顯高于對照組，紅細胞沉降率及CObb's角均明顯低于對照。提示經(jīng)肋橫突入路病灶清除植骨聯(lián)合后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療胸椎結(jié)核具有手術(shù)耗時短、出血量少、恢復(fù)快的優(yōu)勢，臨床療效令人滿意。

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R687.3

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.08.028

吉林省結(jié)核病醫(yī)院，吉林長春 130500