馬莉莉管曉東，李 晗史錄文，韓 晟李文勝

藥物經(jīng)濟(jì) Drug Economy

胰島素治療糖尿病患者低血糖發(fā)生和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究

馬莉莉1管曉東1，2李 晗1史錄文1，2韓 晟2李文勝1

目的 了解不同類型低血糖對(duì)胰島素治療糖尿病患者低血糖發(fā)生和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究。方法 問(wèn)卷調(diào)查北京、江蘇、黑龍江、四川和云南等5個(gè)省份共602例患者過(guò)去1個(gè)月非重度低血糖、過(guò)去1年重度低血糖和過(guò)去1個(gè)月夜間低血糖的發(fā)生情況及各類低血糖事件的費(fèi)用。數(shù)據(jù)來(lái)源于2012年7月以前。結(jié)果 過(guò)去1個(gè)月215例發(fā)生非重度低血糖事件665次，過(guò)去1年8例發(fā)生重度低血糖事件12次，過(guò)去1個(gè)月21例發(fā)生夜間低血糖事件45次；非重度低血糖人年均總費(fèi)用最高，為5985.8元，夜間低血糖為3150.9元，重度低血糖最低，為658.1元。結(jié)論 低血糖事件在胰島素治療患者中較為常見(jiàn)，且給患者帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但因低血糖引起的部分醫(yī)療服務(wù)需求未完全滿足。

糖尿??；低血糖；發(fā)生率；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

【Abstract】Objective To know the incidence of hypoglycemia episode in patients on insulin therapy and its economic burden.Methods The questionnaire survey was performed in Beijing，Jiangsu，Heilongjiang，Sichuan and Yunnan provinces with a total of 602 patients.The incidence of non-severe hypoglycemia in the past month，severe hypoglycemia in the past year，nocturnal hypoglycemia in the past month as well as the cost of all kinds of hypoglycemia event were investigated in the study.The data was before July 2012.Results A total 665 non-severe hypoglycemia events were reported in 215 patients within 1 month.A total 12 severe hypoglycemia events were reported in 8 patients within 1 year.A total 45 nocturnal hypoglycemic events were reported in 21 patients within 1 month.The highest annual per capita cost was non-severe hypoglycemia 5985.8 yuan，followed by nocturnal hypoglycemia 3150.9 yuan and severe hypoglycemia 658.1yuan. Conclusion Hypoglycemia episode was common in diabetic patients on insulin therapy with greater economic burden，whereas part of the medical services demand for caused by hypoglycemia did not be fully meet.

【Key words】Diabetes mellitus；Hypoglycemia；Incidence；Economic burden

糖尿病是嚴(yán)重威脅人類健康與生命安全的慢性疾病之一，長(zhǎng)期血糖控制不佳會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，不僅對(duì)患者的健康及生命質(zhì)量帶來(lái)不良影響，也帶來(lái)了巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-2］?？刂蒲鞘翘悄虿」芾淼闹匾侄?，但是控制嚴(yán)格會(huì)導(dǎo)致低血糖事件發(fā)生［3-5］。低血糖的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致身體和心理疾病，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)病死，同時(shí)增加患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6-9］。由于使用胰島素的患者更容易發(fā)生低血糖，所以低血糖對(duì)胰島素患者治療的影響更大［10-11］。

低血糖癥狀通常包括注意力不集中，嚴(yán)重時(shí)可引起癲癇發(fā)作、昏迷，甚至病死［12-13］。美國(guó)、加拿大糖尿病協(xié)會(huì)根據(jù)血糖水平及嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，包括非重度低血糖、重度低血糖等［14-15］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年胰島素治療的1型和2型糖尿病患者平均分別經(jīng)歷43次和16次非重度低血糖［16］。此外，在睡覺(jué)期間發(fā)生的夜間低血糖通常無(wú)癥狀且不易檢測(cè)，嚴(yán)重者有可能發(fā)生“睡眠中死亡”［17-19］。

目前，國(guó)外已有一些對(duì)糖尿病低血糖事件發(fā)生率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究［6，20］，但是由于沒(méi)有關(guān)于低血糖癥狀、血糖范圍的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，加之夜間低血糖事件難以察覺(jué)及患者測(cè)量血糖不規(guī)律，難以精確計(jì)算低血糖事件頻率，成本也經(jīng)常被低估［21-22］；而我國(guó)對(duì)低血糖事件的研究基本屬于空白，本研究借鑒美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)等對(duì)低血糖事件的定義及分類方法，采用回顧性的患者自我報(bào)告形式，通過(guò)調(diào)查胰島素治療的糖尿病患者各類低血糖事件的發(fā)生情況及其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)狀況，旨在為本領(lǐng)域研究提供數(shù)據(jù)支撐，提高糖尿病的管理水平。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 本研究為多中心橫斷面問(wèn)卷調(diào)查，通過(guò)患者自我報(bào)告形式收集低血糖事件相關(guān)信息?？紤]到我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、地理位置、數(shù)據(jù)可得性等方面因素，研究于2012年7—9月分別在北京、江蘇、黑龍江、四川和云南省會(huì)城市的綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科開展。

1.2 研究對(duì)象 應(yīng)符合以下納入條件：①已確診為1型或2型糖尿病患者，排除妊娠糖尿病或特殊類型糖尿病；②患者胰島素治療控制血糖超過(guò) 1年；③患者思維清晰，交流順暢，排除患有嚴(yán)重精神疾病或聽(tīng)力及語(yǔ)言能力有障礙的患者；④自愿參與調(diào)查并知情同意。

1.3 研究?jī)?nèi)容

1.3.1 低血糖定義及分類 本研究根據(jù)低血糖臨床癥狀來(lái)定義，并將其分為非重度低血糖、重度低血糖及夜間低血糖［7，23］。非重度低血糖指出現(xiàn)出汗、惡心、頭暈、注意力不集中等臨床癥狀但可自行管理；重度低血糖指失去意識(shí)、陷入昏迷，需要他人幫助并接受醫(yī)療救治；夜間低血糖是指睡眠期間到早飯前為止出現(xiàn)上述低血糖癥狀。重度低血糖由于發(fā)生率低，回顧時(shí)間為過(guò)去 1年，其他種類低血糖回顧時(shí)間均為過(guò)去1個(gè)月。

1.3.2 低血糖發(fā)生情況及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 研究調(diào)查我國(guó)胰島素治療的糖尿病患者低血糖的發(fā)生情況，包括過(guò)去1個(gè)月非重度低血糖、過(guò)去1年重度低血糖、過(guò)去 1個(gè)月夜間低血糖的發(fā)生情況；調(diào)查低血糖事件導(dǎo)致患者對(duì)藥物的擔(dān)憂及改變治療方案等情況，以及給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，包括患者由于擔(dān)心發(fā)生低血糖事件增加自我血糖監(jiān)測(cè)（self-monitoring of blood glucose，SMBG）費(fèi)用、發(fā)生低血糖事件時(shí)急診/門診或住院等而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括患者本人及家屬生產(chǎn)力損失費(fèi)用及包括食品費(fèi)用等在內(nèi)的額外費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 回收問(wèn)卷統(tǒng)一整理、篩查和編碼。問(wèn)卷錄入采用Epidata 3.1，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。連續(xù)變量數(shù)據(jù)使用均值（Mean）和標(biāo)準(zhǔn)差（SD）表示，分類變量使用頻數(shù)（n）和占比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者的基本信息 研究在5省省會(huì)城市7家綜合醫(yī)院開展，共回收613份問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷602份，有效率達(dá)到98.2%。各省份有效問(wèn)卷數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.796），各省抽樣比例均衡。研究納入糖尿病患者年齡均值為（62±13）歲，其中男性289例，占48.2%。文化程度中低學(xué)歷組（初中及以下）人數(shù)較多，占40.2%，總體人群中離退休人群比例最高達(dá)68.3%，就業(yè)比例為19.6%；家庭人均月收入均值為7154.3元，與中位數(shù)2000.0相差較大，考慮到極值的影響，采用5%修整均值2782.4元代表整體家庭人均月收入水平。見(jiàn)表1。

表1 602例患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)

2.2 低血糖的發(fā)生情況 研究顯示，過(guò)去1個(gè)月中非重度低血糖發(fā)生人數(shù) 215例，共發(fā)生低血糖事件665次，人年均低血糖事件為37.1次；過(guò)去1年中重度低血糖發(fā)生人數(shù)8例，共發(fā)生低血糖事件12次，人年均低血糖事件為1.5次；過(guò)去1個(gè)月中夜間低血糖發(fā)生人數(shù)21例，共發(fā)生低血糖事件45次，人年均低血糖事件為25.7次，見(jiàn)表2。

表2 602例患者非重度低血糖、重度低血糖及夜間低血糖事件的發(fā)生情況

2.3 低血糖的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 本研究調(diào)查了發(fā)生低血糖事件后給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，分為直接成本和間接成本。前者包括因發(fā)生低血糖事件而增加自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）的費(fèi)用和發(fā)生低血糖事件時(shí)因急診/門診或住院等而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；后者包括食宿交通費(fèi)用等在內(nèi)的額外費(fèi)用和患者本人及家屬因低血糖造成的生產(chǎn)力損失。其中生產(chǎn)力損失按人均日收入126.5元計(jì)算（整體家庭人均月收入為2782.4元，每月按 22個(gè)工作日計(jì)算）。各類低血糖事件的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)見(jiàn)表3。

表3 各類低血糖事件的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

2.3.1 非重度低血糖的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 發(fā)生非重度低血糖的患者中，有 21.9%的患者曾因低血糖而增加SMBG頻率，6.1%的患者因低血糖而產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，28.8%的患者因低血糖而產(chǎn)生額外費(fèi)用，13.0%的患者因低血糖而請(qǐng)假礦工或耽誤正常生活，11.2%的患者親友為照料發(fā)生低血糖的患者而請(qǐng)假礦工或耽誤正常生活。

對(duì)所有發(fā)生非重度低血糖的患者來(lái)說(shuō)，人年均總費(fèi)用為5985.8元，其中因低血糖而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)最大，人年均費(fèi)用為2925.8元，其次是因低血糖帶來(lái)的生產(chǎn)力損失，人年均成本為2391.2元。

2.3.2 重度低血糖的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 發(fā)生重度低血糖的患者中，有 37.5%的患者曾因低血糖而增加 SMBG頻率，12.5%的患者因低血糖而產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，25.0%的患者因低血糖而產(chǎn)生額外費(fèi)用，無(wú)患者因低血糖或其親友為照料發(fā)生低血糖而請(qǐng)假、曠工或耽誤正常生活。

對(duì)所有發(fā)生重度低血糖的患者來(lái)說(shuō)，人年均總費(fèi)用為658.1元，其中因低血糖而產(chǎn)生的額外費(fèi)用負(fù)擔(dān)最大，人年均費(fèi)用為615.0元，其次是因低血糖帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用，人年均費(fèi)用為37.5元。

2.3.3 夜間低血糖的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 發(fā)生非夜間低血糖的患者中，有38.1%的患者曾因低血糖而增加SMBG頻率，4.8%的患者因低血糖而產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，28.6%的患者因低血糖而產(chǎn)生額外費(fèi)用，9.5%的患者因低血糖而請(qǐng)假、礦工或耽誤正常生活，9.5%的患者親友為照料發(fā)生低血糖的患者而請(qǐng)假、礦工或耽誤正常生活。

對(duì)所有發(fā)生重度低血糖的患者來(lái)說(shuō)，人年均總費(fèi)用為3150.9元，其中因低血糖而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)最大，人年均費(fèi)用為1591.8元，其次是因低血糖帶來(lái)的額外費(fèi)用，人年均費(fèi)用為774.3元。

3 討論

低血糖事件是糖尿病管理的主要阻礙因素之一，對(duì)患者的日常生活造成了較大的影響，尤其是對(duì)使用胰島素的患者。目前，對(duì)于低血糖事件的研究，多集中在事件發(fā)生率和產(chǎn)生的費(fèi)用上，根據(jù)癥狀、血糖水平，是否需要第三方幫助及醫(yī)療資源使用等條件對(duì)低血糖進(jìn)行分類。

3.1 低血糖的發(fā)生情況 不同程度的低血糖事件的發(fā)生情況有所差異，采用統(tǒng)一的回憶窗口也會(huì)帶來(lái)較大偏倚［21］，本研究將非重度低血糖和夜間低血糖設(shè)定為過(guò)去1個(gè)月，重度低血糖設(shè)定為過(guò)去1年，是由于重度低血糖發(fā)生率較低。研究結(jié)果顯示，過(guò)去1個(gè)月非重度低血糖、過(guò)去1年重度低血糖和過(guò)去 1個(gè)月夜間低血糖的發(fā)生率分別為 35.7%、1.3% 和 3.5%，平均每人每年各類低血糖事件分別發(fā)生37.1次、1.5次和25.7次。目前由于沒(méi)有統(tǒng)一的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，低血糖發(fā)生情況研究結(jié)果之間的可比性較低。但是，總體低血糖發(fā)生率在10%～64%之間［18，20，24］，有研究將非重度低血糖分為輕微和中度低血糖，兩者發(fā)生率分別為15.5%和7.3%［25］；嚴(yán)重低血糖發(fā)生率在 1.2%～16.5%之間［1，20］，平均每人每年發(fā)生嚴(yán)重低血糖0.004～1.200次［16，20］，與本研究結(jié)果較為一致。

3.2 低血糖的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 發(fā)生低血糖事件不僅會(huì)影響患者的身體健康，同時(shí)給患者及家屬帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，比如由于發(fā)生低血糖而增加SMBG的次數(shù)，而且不同程度低血糖事件處理方式不同，程度較輕者可以通過(guò)糖水等食品避免低血糖事件發(fā)生，程度較重者需要門診治療或住院治療等，同時(shí)患者本人或家屬由于誤工造成的生產(chǎn)力損失等都會(huì)給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，非重度低血糖、重度低血糖和夜間低血糖人年均總費(fèi)用分別為5985.8元、658.1元和3150.9元，重度低血糖費(fèi)用低于非重度低血糖和夜間低血糖。對(duì)費(fèi)用進(jìn)一步分解來(lái)看，重度低血糖的額外費(fèi)用高于非重度低血糖，人年均費(fèi)用分別為615.0元和545.4元，但增加SMBG費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用和生產(chǎn)力損失均低于非重度低血糖和夜間低血糖，這與現(xiàn)有研究結(jié)論有較大出入。國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有對(duì)低血糖造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究主要結(jié)論一般都發(fā)現(xiàn)低血糖對(duì)患者日常生活有顯著性影響［26-27］，而且程度越嚴(yán)重的低血糖費(fèi)用越高［20，28］。雖然，本研究各類低血糖發(fā)生率與現(xiàn)有研究較為一致，但是重度低血糖產(chǎn)生費(fèi)用嚴(yán)重偏低。研究中發(fā)生重度低血糖患者為 8例，但僅1例患者過(guò)去1年有醫(yī)療花費(fèi)，為200元，其他 7例患者均未采取任何措施應(yīng)對(duì)，說(shuō)明該類患者醫(yī)療需求未得到有效滿足，可能的原因主要是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題。有研究從支付方角度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者人均每次重度低血糖事件費(fèi)用為 1186美元和1807美元［29-30］；國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，因治療嚴(yán)重低血糖而產(chǎn)生的費(fèi)用為每次5560.76元［26］。重度低血糖常常需要?jiǎng)e人協(xié)助，情況嚴(yán)重者容易發(fā)生昏迷等甚至病死［12］，對(duì)此應(yīng)該引起患者本人及相關(guān)人員的重視。3.3 研究的局限性 本研究數(shù)據(jù)收集及處理過(guò)程中主要存在兩個(gè)問(wèn)題：①研究采用回憶過(guò)去 1個(gè)月或過(guò)去1年低血糖事件發(fā)生情況，由于存在回憶偏倚，相關(guān)發(fā)生率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能存在偏差；②部分患者存在同時(shí)發(fā)生兩種以上低血糖事件，費(fèi)用存在交叉計(jì)算，導(dǎo)致低血糖的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)計(jì)算不準(zhǔn)確。

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The Incidence and Economic Burden of Hypoglycemia Episode in Patients on Insulin Therapy

Ma Lili Guan Xiaodong Li Han Shi Luwen Han Sheng Li Wensheng

R956；R587.1

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.08.001

1北京大學(xué)藥學(xué)院，北京 100191

2北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心，北京 100191

馬莉莉（1991-），碩士研究生。主要研究方向：國(guó)家藥物政策和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。E-mail：malili4890@163.com

管曉東，E-mail：guanxiaodong@bjmu.edu.cn