吳　濤　張　霞（四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041）

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針灸疏經(jīng)調(diào)臟法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)腦卒中偏癱早期患者運(yùn)動功能恢復(fù)的研究

吳濤張霞
（四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041）

目的 觀察疏經(jīng)調(diào)臟法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對缺血性腦卒中偏癱早期患者運(yùn)動功能恢復(fù)的影響。方法 選取缺血性腦卒中偏癱早期患者96例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組48例。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用針灸疏經(jīng)調(diào)臟法治療。15 d為1療程，治療3療程。評價兩組患者臨床療效，所有患者治療前、治療結(jié)束時及治療結(jié)束后1月分別以日常生活能力評估（BI）指數(shù)評定殘障水平，以簡式Fugl-Meyer運(yùn)動量表（FMMS）量表、美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）評分評價運(yùn)動功能，記錄不良反應(yīng)情況。結(jié)果 治療后，觀察組總有效率為89.58%，高于對照組的75.00%（P<0.05）。治療結(jié)束后，兩組患者FMMS評分和BI指數(shù)明顯增高（P<0.05），且觀察組上述指標(biāo)較對照組明顯增高（P<0.05）；治療結(jié)束后1月時兩組患者殘障率均降低（P<0.05），且觀察組降低較對照組顯著（P<0.05）；治療結(jié)束時兩組患者NIHSS評分降低（P<0.05）。并持續(xù)至治療后1月（P<0.05），觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%，與對照組的6.25%相當(dāng)（P>0.05）。結(jié)論 針灸疏經(jīng)調(diào)臟法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能明顯改善缺血性腦卒中偏癱早期患者肢體的運(yùn)動功能，二者具有良好的協(xié)同作用。

缺血性腦卒中偏癱早期針灸疏經(jīng)調(diào)臟法康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動功能

缺血性腦卒中是指因腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的局限性腦組織缺血壞死，是嚴(yán)重威脅人類生命及健康的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在缺血性腦卒中引起的各類功能障礙中，運(yùn)動功能障礙最常見，且對患者影響最明顯［1］。目前治療缺血性腦卒中神經(jīng)功能障礙常用的方法包括超早期溶栓和抗血小板聚集等［2］，但均存在治療時間窗模糊等不足。研究顯示［3］，康復(fù)治療有助于使缺血性腦卒中偏癱患者“病而不殘、殘而不廢”，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，尤其是在缺血性腦卒中偏癱早期進(jìn)行干預(yù)可顯著改善患者日常生活能力和減輕殘疾。針灸疏經(jīng)調(diào)臟法是用腹針療法以調(diào)整臟腑功能，用循經(jīng)取穴法以疏通經(jīng)絡(luò)，“疏經(jīng)”與“調(diào)臟”有機(jī)結(jié)合以達(dá)到對中風(fēng)偏癱標(biāo)本兼治的目的［4］。筆者對我院收治的缺血性腦卒中偏癱早期患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用“疏經(jīng)調(diào)臟法”聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性缺血性腦卒中的診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2010）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病且發(fā)病在2周內(nèi)；年齡在40～80歲之間；伴有偏側(cè)上肢和（或）下肢活動不利；無意識障礙或輕度意識障礙（嗜睡）者；偏側(cè)肌力2～3級，和（或）肌張力1～2級；入院時NIHSS評分5～20分；48 h內(nèi)生命體征平穩(wěn)；簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)出血者；年齡＜40歲或＞80歲；昏迷、嗜睡等中、重度意識障礙者；肌力＜2級或肌力＞3級，和（或）肌張力＞3級者；既往外傷、手術(shù)等非缺血性腦卒中導(dǎo)致肢體活動不利者；既往有嚴(yán)重心、肺功能不全或惡性腫瘤者；血小板＜70×109/L或有出血傾向者；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙以致無法正常交流者；不配合針刺治療或基礎(chǔ)治療者；存在動靜脈溶栓指征或已進(jìn)行溶栓治療者。

1.2臨床資料選擇2011年9月至2013年9月在本院神經(jīng)內(nèi)科、針灸科收治缺血性腦卒中偏癱早期患者96例，按照就診順序編號后隨機(jī)分為對照組和治療組，每組48例。兩組患者在性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）評分、簡式Fugl-Meyer運(yùn)動量表（FMMS）積分及日常生活能力評估 （BI）指數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P> 0.05）。見表1。

1.3治療方法對所納入病例給予吸氧、降壓、降糖、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗血小板聚集等常規(guī)治療，必要時控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、脫水降顱壓。對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：從臥位-坐位-站位-步行等逐步進(jìn)行，具體包括：1）良肢位的擺放：囑患者仰臥、側(cè)臥時采用肩部及膝髖部墊枕以保持患側(cè)下肢屈膝屈髖、患側(cè)上肢肩胛骨向前伸。2）床上活動：雙下肢屈膝屈髖，健手握患手，雙上肢前屈90°，頭轉(zhuǎn)向翻身一側(cè)，健肢帶動患肢來回擺動，借慣性翻向患側(cè)或健側(cè)；自我伸屈運(yùn)動，床上拉繩起坐，健側(cè)拉患側(cè)等。3）四肢活動：肢體運(yùn)動時先大關(guān)節(jié)，后小關(guān)節(jié)，做搖擺伸屈活動，運(yùn)動幅度逐漸加大?；顒禹樞颍荷现来螢榧珀P(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)；上肢運(yùn)動還可通過抬肩、摸耳、拿腕、抓握、扣紐扣、用匙筷、握健身球等精細(xì)活動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；下肢依次為：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)；同時活動各趾、指小關(guān)節(jié)。下肢訓(xùn)練屈膝屈髖而不內(nèi)外旋，防治髖關(guān)節(jié)向外側(cè)倒，以免損傷髖關(guān)節(jié)和內(nèi)外肌群。4）骨盆活動：患者屈髖屈膝，雙足支持，將臀部抬離床面。5）站立訓(xùn)練：可扶持床邊或椅子做下蹲站立等動作，從有依靠站立，如背靠墻、拄拐等，每次10～20 min，然后從無依靠站立過度到行走。6）行走訓(xùn)練：在攙扶或拄拐狀態(tài)下行走。同時指導(dǎo)患者家屬在康復(fù)訓(xùn)練時幫助按摩，四肢關(guān)節(jié)被動活動與訓(xùn)練，動作要輕柔、緩慢、有節(jié)奏進(jìn)行，活動范圍應(yīng)達(dá)到最大生理范圍，不要過度牽拉關(guān)節(jié)，以免關(guān)節(jié)脫位或損傷。7）心理干預(yù)：對患者不良情緒反應(yīng)予以及時心理疏導(dǎo)，并根據(jù)患者的文化程度和所處的疾病階段，恰當(dāng)解釋病情，同時鼓勵患者家屬關(guān)心患者，協(xié)助做好心理康復(fù)。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上運(yùn)用疏經(jīng)調(diào)臟法進(jìn)行針刺治療。包括循經(jīng)取穴法和腹針療法。1）循經(jīng)取穴法操作要點(diǎn)如下。（1）針具采用0.30 mm×25 mm毫針操作。（2）選穴及操作：選取四關(guān)穴（合谷、太沖），患側(cè)肩髃、臑腧、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、環(huán)跳、髀關(guān)、陽陵泉、豐隆、三陰交。直刺進(jìn)針后行提插捻轉(zhuǎn)以得氣，后采用平補(bǔ)平瀉手法。每隔10min行針1次，留針30 min。（3）療程：每日針刺1次，每周治療5 d，治療15 d為1療程，共治療3療程。2）腹針療法操作要點(diǎn)如下。（1）針具采用0.22 mm×25 mm毫針操作。（2）選穴及操作：選取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、健側(cè)商曲、雙側(cè)大橫，患側(cè)滑肉門、外陵、上下風(fēng)濕點(diǎn)。針刺前先檢查肝、脾大小及有無觸痛，無陽性體征則可施針。進(jìn)針時盡量避開毛孔、血管，以免疼痛和出血。進(jìn)針后3～5 min根據(jù)病情需要行針。留針30 min。（3）療程：每日針刺1次，每周治療5 d，治療15 d為1療程，共治療3療程。

1.4觀察指標(biāo)在治療前、治療結(jié)束時和治療后1月分別評價患者的運(yùn)動功能和殘障水平［6］。包括：1）日常生活能力評估：以修訂的Barthel指數(shù)（BI）表進(jìn)行評定，本指數(shù)由進(jìn)食、修飾、穿衣、大便、小便、入廁、洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、行走和上下樓梯10項組成，總分100分，殘障標(biāo)準(zhǔn)為BI≤60。2）患側(cè)肢體運(yùn)動功能選用簡式FMMS積分及NIHSS量表進(jìn)行評定。3）不良反應(yīng)：如暈針、針刺部位感染、藥物過敏反應(yīng)及肝腎功能損害等。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參考 《臨床藥物研究指導(dǎo)原則》［7］擬定。顯效：肢體腫脹、疼痛消失，關(guān)節(jié)活動無明顯受限，無手的小肌肉萎縮。有效：肢體腫脹基本消失，疼痛基本緩解，關(guān)節(jié)活動輕度受限，手的小肌肉萎縮不明顯。無效：癥狀無明顯改善，關(guān)節(jié)活動明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者臨床療效比較見表2。治療3個療程后，觀察組總有效率高于對照組（P<0.05）。

2.2兩組患者治療前后BI指數(shù)和殘障率變化見表3。治療前，兩組患者BI指數(shù)和殘障率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者BI指數(shù)均增加（P<0.05），觀察組治療結(jié)束時殘障率開始降低 （P< 0.05），對照組于治療結(jié)束1月后降低（P<0.05）；觀察組治療結(jié)束時和結(jié)束1月后的BI指數(shù)和殘障率均好于對照組（P<0.05）。

表3　兩組患者治療前后BI指數(shù)和殘障率比較（分，±s）

表3　兩組患者治療前后BI指數(shù)和殘障率比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同。

組別　　時間　　治療結(jié)束1月后治療前　　治療結(jié)束時觀察組　BI指數(shù)　81.55±21.43*△（n=48）　殘障率（%）　24.18*△對照組　BI指數(shù)　76.59±22.01*63.44±21.35 75.63±22.46*△35.28　28.61*△62.58±20.72　71.25±21.37*（n=48）殘障率（%）　29.57*35.64　33.24

2.3兩組患者治療前后FMMS評分變化見表4。兩組患者治療前FMMS評分比較均未見明顯差異 （P> 0.05）；治療結(jié)束時觀察組患者上肢FMMS評分較對照組增加（P<0.05），至治療結(jié)束后1月時上下肢FMMS評分均較對照組增加（P<0.05）；治療前后比較，治療后兩組患者FMMS評分均較治療前增加（P<0.05）。

2.4兩組患者治療前后NIHSS評分變化見表5。兩組患者治療前NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P> 0.05）；治療結(jié)束時兩組患者上述指標(biāo)降低（P<0.05），并持續(xù)降低至治療1月后（P<0.05），且觀察組患者上述指標(biāo)改善程度優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表4　兩組患者治療前后FMMS評分比較（分，±s）

表4　兩組患者治療前后FMMS評分比較（分，±s）

組別　　項目　　治療結(jié)束1月后治療前　　治療結(jié)束時觀察組　上肢FMMS　53.86±13.77*△（n=48）下肢FMMS　29.04±7.12*△對照組　上肢FMMS　49.51±13.29*41.17±13.58　49.28±12.05*△23.42±7.20　26.65±6.35*42.10±13.26　45.31±12.60*（n=48）下肢FMMS　26.75±5.89*22.59±7.45　25.96±6.53*

表5　兩組患者治療前后NIHSS評分比較（分，±s）

表5　兩組患者治療前后NIHSS評分比較（分，±s）

組別　　治療結(jié)束時治療結(jié)束1月后觀察組　10.07±1.83*△　5.62±1.65*△對照組　11.51±2.20*　9.36±1.28*n　　治療前48　12.27±2.40 48　12.61±2.34

2.5不良反應(yīng)兩組患者治療過程中血、尿常規(guī)、肝腎功能檢測均未出現(xiàn)明顯異常。對照組3例出現(xiàn)暈針及輕度惡心等不良反應(yīng)，發(fā)生率為6.25%，觀察組2例出現(xiàn)針刺部位感染，發(fā)生率為4.17%，兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3　討　論

缺血性腦卒中導(dǎo)致的偏癱使患者運(yùn)動能力降低或缺失，并由此引發(fā)肌肉和神經(jīng)元繼發(fā)性改變，從而產(chǎn)生一系列后遺癥狀，給患者及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)［8］。大量的基礎(chǔ)和臨床研究表明，大腦高級中樞具有神經(jīng)可塑性，即當(dāng)腦組織受損后，其損傷中心部位臨近區(qū)域的腦細(xì)胞在接受適當(dāng)?shù)拇碳ず?，可增殖、分化為神?jīng)元細(xì)胞以代償性的發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，從而促進(jìn)損傷后恢復(fù)［9］。而康復(fù)訓(xùn)練正是通過調(diào)動和利用機(jī)體的各種反射，促進(jìn)癱瘓肢體產(chǎn)生自主活動能力，從而促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù)，以廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中后偏癱患者治療中［10］。

研究發(fā)現(xiàn)，針灸不僅能改善缺血性腦卒中偏癱患者腦組織循環(huán)，調(diào)和經(jīng)脈氣血［11］，而且可以刺激人體大腦皮質(zhì)系統(tǒng)產(chǎn)生電活動，增強(qiáng)患側(cè)肢體外周感覺向腦細(xì)胞的信息傳入，激活機(jī)體的運(yùn)動和感覺功能，從而促進(jìn)癱瘓肢體功能恢復(fù)［12］。但長期以來，針灸治療缺血性腦卒中在理論上主要以風(fēng)、痰、火、氣、瘀等邪氣痹阻經(jīng)脈，故治療上以“疏經(jīng)通絡(luò)”應(yīng)用較多［13］，而中風(fēng)病實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證，臟腑功能失調(diào)也是其發(fā)病的重要原因之一［14］。因此，針灸治療中風(fēng)除了疏經(jīng)通絡(luò)外，尚需調(diào)節(jié)臟腑功能失調(diào)的狀態(tài)，即“疏經(jīng)”與“調(diào)臟”同時進(jìn)行才能標(biāo)本同治，取得更好療效。

腹針療法是一種通過針刺腹部穴位以調(diào)節(jié)先、后天經(jīng)絡(luò)的微針系統(tǒng)，主要強(qiáng)調(diào)對周身臟腑功能調(diào)節(jié)［15］。因此，本研究采用以中脘、下脘、氣海、關(guān)元穴組成的“引氣歸元”為主方，以調(diào)整心脾腎等臟腑功能為特點(diǎn)的腹針療法結(jié)合常規(guī)疏通經(jīng)絡(luò)的循經(jīng)取穴法組成 “疏經(jīng)調(diào)臟法”，以期達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

本研究結(jié)果顯示，二者聯(lián)合治療總有效率為89.58%，顯著高于對照組的81.25%，且未見明顯不良反應(yīng)，提示兩者聯(lián)合能有效改善缺血性腦卒中偏癱早期患者神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，促進(jìn)疾病預(yù)后恢復(fù)。研究還發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合能顯著提高患者FMMS評分和日常生活運(yùn)動功能，降低患者殘障率，降低NIHSS評分，且作用持續(xù)至治療結(jié)束后1月，提示兩者聯(lián)合能顯著促進(jìn)缺血性腦卒中偏癱早期患者運(yùn)動功能恢復(fù)，無明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，缺血性腦卒中偏癱早期患者應(yīng)用針灸疏經(jīng)調(diào)臟法與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療能明顯促進(jìn)患者運(yùn)動功能恢復(fù)，促進(jìn)作用持久，療效顯著，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

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R246文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1004-745X（2016）06-1241-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.102

（2015-10-28）