陳智能　葉俊材　何幫劍　呂　一　姚新苗（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 311005）

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針刀聯(lián)合中藥治療急性期不同程度腰椎間盤突出癥臨床研究*

陳智能葉俊材何幫劍呂一姚新苗
（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 311005）

目的 觀察針刀聯(lián)合中藥治療急性期不同程度腰椎間盤突出癥的療效。方法 將240例患者隨機按照臨床分度分為3度，各兩組即治療組（針刀聯(lián)合中藥組）120例和對照組（牽引+西藥組）120例。按照不同分度采用不同針刀手法治療每周1次，4次為1療程聯(lián)合中藥，每日1劑。對照組應(yīng)用牽引聯(lián)合西藥：牽引1周3次，連續(xù)4周為1療程。西藥以消炎鎮(zhèn)痛藥為主，如塞來昔布片，每日1次，每次1粒。分別以VAS、JOA、表面肌電圖等為觀察指標(biāo)，在治療前后分別記錄結(jié)果。結(jié)果 共納入研究病例233例，治療組總有效率為96.64%，高于對照組的72.81%（P＜0.01），治療前后的VAS評分、JOA評分針刀聯(lián)合中藥組與對照組相比較差異顯著（P＜0.01），兩組治療前后表面肌電圖有效率為79.49%和53.59%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 針刀聯(lián)合中藥治療不同程度急性期腰椎間盤突出癥患者，療效確切，治療周期短。

針刀聯(lián)合中藥腰椎間盤突出癥分期分度臨床研究療效評價

【Abstract】Objective：To observe the curative effect of acupotomology combined Chinese medicinal herbs on different degree therapy on lumbar disc herniation in acute stage.Methods：240 cases were divided into the treatment group（acupotomy combined Chinese medicinal herbs）（n=120）and the routine treatment control group （traction and western medicine）（n=120）for three stages and three grades using randomized，controlled，blinded study methods.The treatment groups was treated with acupotomy combined Chinese medicinal herbs with different Methods，based on different grades.The acupotomy was taken once a week and four times as a course of treatment.Meanwhile，Chinese medicinal herbs was taken once per day.The control group was treated with traction and western medicine.The traction was taken 3 times a week and four weeks as a course of treatment.The western medicine was given priority to with anti-inflammatory analgesic，for example celecoxib，once a day，1 grain at a time.The curative effect of all groups was analyzed.VAS score，JOA score and sEMG were recorded in selected patients pre-operatively and post-treatment.Results：Among 233 cases，total effective rate of the treatment group was 96.64%，the control group 72.81%；the difference was significant（P＜0.01）.Before and after treatment，there was significant difference in VAS score and JOA score（P＜0.01）.Referring to the sEMG effective rate，the two groups was 79.49%and 53.59%before and after treatment.The difference was significant.Conclusion：Acupotomy combined Chinese medicinal herbs has a exactly curative effect on the treatment of acute lumbar disc herniation with different methods，based on different grades.The treatment period is short and the therapeutic method was easy to promote clinically.

【Key words】Acupotomology combined Chinese medicinal herbs；Lumbar disc herniation；Different grades；Clinical research；Therapeutic evaluation

據(jù)統(tǒng)計，成年人80%以上的人有過腰痛 ，而30%以上的腰痛是由腰椎間盤突出癥所引起［1］，治療方法為手術(shù)療法與非手術(shù)療法，其中80%～90%的腰椎間盤突出癥患者可經(jīng)非手術(shù)療法治療而愈［2-3］。筆者采用針刀聯(lián)合中藥分度治療急性期椎間盤突出癥119例，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇

1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定［4］，采取癥狀、體征及影像檢查相結(jié)合的原則。2）分期標(biāo)準(zhǔn)：按照腰椎間盤突出癥的臨床發(fā)病特點和實際治療情況，根據(jù)發(fā)病后治療時間及病情輕重分為急性期、緩解期、恢復(fù)期。急性期：發(fā)病時間設(shè)定為1～7 d左右，本期患者病情急性發(fā)作，劇痛難忍，打噴嚏、咳嗽等使疼痛加劇，腰背肌肉痙攣，活動受限，甚至強迫體位，或腰椎側(cè)彎畸形，棘旁明顯壓痛并向下肢放射，局部叩擊痛，直腿抬高試驗強陽性，加強試驗陽性。3）程度標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻［5］分為3組。4）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合本課題診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期分程度診療標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～60歲，性別不限；簽署臨床研究知情同意書。5）排除標(biāo)準(zhǔn)：非腰椎間盤突出癥，如腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥、腰三橫突綜合征、梨狀肌綜合征等引起的腰腿疼麻等疾患；伴有腰椎椎體骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤、腰椎滑脫癥等。合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，孕、產(chǎn)婦，精神病患者；X線片顯示伴有先天性腰椎畸形或嚴(yán)重脊柱側(cè)彎畸形的患者；依從性不好，未能定時接受治療的患者，中途使用其他治療或其他藥物治療，無法判斷療效者；因不良反應(yīng)停止者。6）剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：依從性不好，未能定時接受治療的患者，中途使用其他治療或其他藥物治療，無法判斷療效者，因不良反應(yīng)停止者，不納入療效分析，但應(yīng)記入不良反應(yīng)統(tǒng)計。

1.2臨床資料

病例收集所選的腰椎間盤突出癥病例來自2011 年7至2014年4月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院門診與住院的患者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例240例依照就診順序編號，按照隨機數(shù)字表法，按1∶1的比例，隨機分為治療組與對照組各120例。共符合診斷及納入病例238例。治療組剔除1例，對照組脫落2例，剔除2例年齡在18～60歲，男性157例，女性76例；年齡20～60歲。因脫落或剔除病例，其中治療組119例，對照組114例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組臨床資料比較（）

1.3治療方法

1.3.1治療組按分期分程度治療方案予以治療。1）針刀方法。（1）輕度：臥硬板床休息，針刀采用部位第1次行同側(cè)腰4、5橫突及關(guān)節(jié)囊松解、在上述的體表投影區(qū)及壓痛敏感點，以龍膽紫標(biāo)記，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，先于治療點用利多卡因局部麻醉后，將針刀按照進針4步規(guī)程進行操作［4］。（2）中度：進行針刀操作時，針體與橫突背面垂直，刀口線與人體縱軸平行，當(dāng)?shù)朵h到達骨面后，向下轉(zhuǎn)移刀峰，當(dāng)?shù)竭_橫突下側(cè)邊緣時，針刀沿下側(cè)邊緣伸入1～2 mm，然后將刀峰沿橫突邊緣向內(nèi)側(cè)移動，當(dāng)移動到遇骨性阻礙時說明到達橫突根部神經(jīng)孔上外側(cè)松解。（3）重度：在上述部位基礎(chǔ)上將針體向肢體下側(cè)傾斜，將刀鋒轉(zhuǎn)動90°使刀口線與神經(jīng)孔內(nèi)側(cè)的骨性邊緣平行，針刀沿神經(jīng)孔的內(nèi)側(cè)邊緣轉(zhuǎn)動式前進，隨旋轉(zhuǎn)將針體向人體的上段傾斜，當(dāng)針體與人體的上段約成30°時，如患者下肢坐骨神經(jīng)有酸脹感，說明此時刀峰已經(jīng)到達逸出的瘢痕組織與神經(jīng)根之間，則沿神經(jīng)根方向切開2～3刀出針。每周1次，4次為1療程。2）中藥治療。桃紅四物湯為主加減，組方：桃仁、紅花、川芎各10 g，熟地黃、當(dāng)歸、白芍各12 g，寒濕加烏藥、蒼術(shù)各10 g，濕熱加蒼術(shù)、知母、川牛膝各10 g。每日1劑，水煎分2次口服，連續(xù)4周。1.3.2對照組主要用牽引治療和非甾體類藥物，不予分度。予以常規(guī)對照組應(yīng)用牽引聯(lián)合西藥：電動牽引床每日牽引時間20 min，牽引質(zhì)量為患者體質(zhì)量的1/3，牽引1周3次，連續(xù)4周為1療程。西藥以消炎鎮(zhèn)痛藥為主，予以塞來昔布膠囊 （0.2 g，國藥準(zhǔn)字J20140072，Pfizer Pharm輝瑞制藥有限公司），每日1次，每次200 mg；麻木，則加用甲鈷胺片［0.5 mg，國藥準(zhǔn)字H20030812，衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司］，每日3次，每次0.5 mg。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1療效評定參照中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤突出癥療效標(biāo)準(zhǔn)制定［4］，治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作。好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。無效：癥狀、體征無改善。JOA評分及VAS評分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻［6-7］擬定。

1.4.2肌電圖檢查行Dantec keypointTM肌電誘發(fā)電位儀行肌電圖檢查，統(tǒng)計兩組患者的腓總神經(jīng)和脛后神經(jīng)傳導(dǎo)速度及腓腸肌肌電活動及L3～S1脊椎兩側(cè)棘旁肌的肌電活動。肌電圖評價標(biāo)準(zhǔn)［8］。有效：治療后神經(jīng)傳到速度與波幅接近于正常者。無效：治療后神經(jīng)傳到速度與波幅無明顯改變或損害表現(xiàn)更明顯。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)　果

2.1兩組臨床療效比較

見表2。研究表明治療組總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表2　兩組臨床療效比較（n）

2.2兩組病情分度臨床療效比較

見表3。兩組急性期分度臨床療效比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　兩組病情分度臨床療效比較（n）

2.3兩組治療前后JOA評分比較

見表4。治療組與對照組治療前后下腰椎疾患JOA評分及比較分析。研究表明，治療組JOA評分治療前后相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。對照組JOA評分治療前后亦差異顯著。治療組與對照組治療結(jié)束后JOA評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＜0.01）。

表4　兩組治療前后JOA評分比較（分，±s）

表4　兩組治療前后JOA評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組同時期比較，△P＜0.01。下同。

組別　時間n　?、穸取 Ⅱ度n　?、蠖戎委熃M　治療前（n=119）治療后對照組　治療前41　5.23±1.98　40 26.03±3.21*△39　5.01±2.05　38 5.06±2.03 24.87±2.91*△5.16±1.78 38　4.97±2.13 23.63±2.69*△37　5.24±1.90 （n=114）治療后17.41±3.34*15.46±3.53*14.59±4.04*

2.4兩組治療前后VAS評分比較

見表5。兩組治療前后VAS評分值比較具有顯著差異（P＜0.01）。治療后后觀察組VAS評分值顯著低于對照組（P＜0.01）。

表5　兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表5　兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

組別　時間n　　Ⅰ度　n Ⅱ度n　?、蠖戎委熃M　治療前（n=119）治療后對照組　治療前41 5.13±0.88　40 1.78±1.20*△39 5.01±1.05　38 5.06±1.09 2.07±1.92*△5.21±1.13 38　5.97±1.16 2.63±1.69*△37　5.24±1.60 （n=114）治療后3.59±1.34*3.77±1.53*4.29±2.01

2.5兩組治療前后及病情分度肌電圖療效比較

兩組治療前后肌電圖療效比較，治療組有效114例，無效5例，總有效率95.80%；對照組有效82例，無效32例，總有效率71.93%。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。病情分度肌電圖療效：Ⅰ度治療組有效40例（97.56%），對照組有效31例（79.49%）；Ⅱ度治療組有效38例（95.00%），對照組有效28例（73.68%）；Ⅲ度治療組有效36例 （94.74%），對照組有效23例（62.16%）。研究表明治療組與對照治療相比較，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3　討　論

非手術(shù)治療已成為椎間盤突出早期和輕癥的主要治療方法［3］，腰椎間盤突出癥引發(fā)的坐骨神經(jīng)痛的臨床病程預(yù)后被認(rèn)為是良好的，在大多數(shù)患者中通過保守治療能解決腿部疼痛。國外文獻統(tǒng)計腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療和非手術(shù)治療10年以上的遠(yuǎn)期療效無明顯差異［2］。有文獻報道腰椎間盤突出癥患者通過臥床休息、腰椎牽引、消炎鎮(zhèn)痛藥、理療及微創(chuàng)治療等可得到緩解或臨床治愈，有效率達到80%～90%［1］。醫(yī)生如何選擇治療手段即適應(yīng)證的把握大多數(shù)來自臨床經(jīng)驗，至于何種時段、何種程度，采用何種方法，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)與有效的臨床評價。目前對腰椎間盤突出癥的臨床分期較為爭議，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和測算方法對腰椎間盤突出癥進行統(tǒng)一的臨床分期［6-8］。不同學(xué)者從不同的角度將腰椎間盤突出癥進行分期，分期多元性，臨床診療過程中盡可能的采用相對客觀的量化指標(biāo)對腰椎間盤突出癥的發(fā)生、發(fā)展進行標(biāo)準(zhǔn)化分類，從而對預(yù)后的估計以及臨床研究對比提供科學(xué)依據(jù)［9-12］。筆者在以往學(xué)者研究的基礎(chǔ)上，考慮到針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床實際，采用針刀聯(lián)合中藥辨證施治的方法治療急性期不同分度腰椎間盤突出癥病例。本研究發(fā)現(xiàn)，針刀聯(lián)合中藥組總有效率達96.64%與國內(nèi)報道的有效率相吻合［13-14］，治療前后的VAS評分、JOA評分針刀聯(lián)合中藥組與對照組相比較差異顯著，自身前后相比較差異顯著，兩組治療前后表面肌電圖有效率為95.80%和71.93%，差異顯著，與總有效率基本一致，表明無論是針刀聯(lián)合中藥還是常規(guī)牽引加西藥對癥處理方法來說，療效是確切的［15］。基于分度的基礎(chǔ)上采用不同針刀方法對急性期不同分度的療效更優(yōu)，表明個體化治療方法的建立對于腰椎間盤突出癥的治療具有深遠(yuǎn)影響，在對Ⅰ度、Ⅱ度腰椎間盤突出癥的治療有效率超過95%，提示對于輕癥腰椎間盤突出癥患者更為有效。掌握合適腰椎間盤突出的分期、程度，選擇適當(dāng)?shù)闹委熓侄?，針刀?lián)合中藥分期治療不同程度腰椎間盤突出癥患者，療效確切，治療周期短，易于臨床推廣。如何進一步細(xì)分分期分度并聯(lián)合多種治療方法階梯治療腰椎間盤突出癥是未來研究的方向。

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Clinical Research of Acupotomology Combined Chinese Medicinal Herbs on Different Degree of Lumbar Intervertebral Disc Protrusion in Acute Stage

CHEN Zhineng，YE Juncai，HE Bangjian，et al. The Third Affiliated Hospital of Zhejiang University of Chinese Medicine，Zhejiang，Hangzhou 31100，China.

R681.5+3文獻標(biāo)志碼：B

1004-745X（2016）06-1166-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.072

浙江省中醫(yī)藥科技計劃重點項目（2011ZZ007）；浙江省名老中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)項目（GZS2012015）；浙江省中醫(yī)藥重點學(xué)科建設(shè)計劃項目（2012-XK-A17）

（2016-01-09）