陳愛連　胡振江　符文君　艾　坤（.湖南省馬王堆醫(yī)院，湖南 長沙 4006；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 40208）

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臍灸聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床觀察*

陳愛連1胡振江1符文君1艾坤2△
（1.湖南省馬王堆醫(yī)院，湖南 長沙 410016；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

目的 觀察臍灸聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練治療脊髓損傷（SCI）后神經(jīng)源性膀胱的臨床療效。方法 選取SCI后神經(jīng)源性膀胱患者84例，隨機分為對照組和觀察組，各42例。對照組患者給予常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練和綜合康復(fù)治療，觀察組患者在上述治療基礎(chǔ)上給予臍灸治療。8周后對比療效。結(jié)果 治療后，兩組的日平均排尿次數(shù)、日平均尿失禁次數(shù)均較治療前顯著減少，日平均單次尿量、日單次最大尿量均顯著增加（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療后，兩組的最大膀胱測壓容積、最大尿流速率均顯著增加，殘余尿量均顯著減少（P＜0.05），且觀察組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療后兩組患者的殘余尿量均有明顯下降，而最大膀胱測壓容積和最大尿流速率則有明顯上升（P＜0.05）；觀察組的殘余尿量低于對照組，而最大膀胱測壓容積和最大尿流速率均高于對照組（P＜0.05）。治療后，兩組的生活質(zhì)量評分、LUTS評分均顯著下降，且觀察組下降程度大于對照組（P＜0.05）。觀察組的總有效率為97.62%，顯著高于對照組的80.95%（P＜0.05）。結(jié)論 臍灸聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練治療SCI后神經(jīng)源性膀胱療效確切，可顯著改善患者的膀胱排尿功能，建立治療的信心，縮短建立反射性排尿的時間。

神經(jīng)源性膀胱脊髓損傷臍灸膀胱功能訓(xùn)練

【Abstract】Objective：To evaluate the clinical efficacy of umbilical moxibustion therapy combined with bladder training in neurogenic bladder after spinal cord injury.Methods：84 patients with neurogenic bladder after spinal cord injury in our hospital from June 2013 to January 2015 were randomly divided into the control group and the observation group，42 cases in each.The control group were treated with conventional bladder training and comprehensive rehabilitation treatment，while the observation group were treated with umbilical moxibustion therapy on the basis of the above.The efficacy was compared after 8 weeks.Results：After treatment，the average daily frequency of urination in both groups and the average daily number of urinary incontinence were reduced than those before treatment significantly；the average daily urine volume，daily maximal single urine was significantly increased（P<0.05），and the degree of improvement of the observation group after treatment was better than that of the control group（P<0.05）.After treatment，the maximum bladder pressure volume and maximum flow rate of the two groups were significantly increased and residual urine volume was significantly reduced（P<0.05），and the degree of improvement of the observation group after treatment was better than that of the control group（P<0.05）. After treatment，residual urine volume of both groups decreased significantly，while the maximum bladder pressure volume and maximum urinary flow rate were significantly increased；compared with those before treatment，differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，residual urine volume of the observation group was lower than that of the control group，and the maximum bladder pressure volume and maximum urinary flow rate were higher（P<0.05）.After treatment，quality of life score and LUTS score in both group were significantly decreased，and the degree of decline in the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）. The total effective rate in the observation group was 97.62%，significantly higher than 80.95%in the control group （P<0.05）.Conclusion：The clinical efficacy of umbilical moxibustion therapy combined with bladder training in neurogenic bladder after spinal cord injury is exact，which can significantly improve bladder function in patients to establish confidence in the treatment and shorten time to establish a voiding reflex，worthy of clinical application.

【Key words】Neurogenic bladder；Spinal cord injury；Umbilical moxibustion；Bladder training

脊髓損傷（SCI）后神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷后常見的合并癥之一，臨床多以排尿功能障礙和下尿路貯尿等為主要特征。若不及時治療，殘余尿量無法及時排出，可導(dǎo)致反復(fù)尿路感染、腎積水、腎結(jié)石等合并癥［1-2］，嚴(yán)重者還可引發(fā)慢性腎衰竭，嚴(yán)重影響患者生命健康和生活質(zhì)量。因此，如何盡快恢復(fù)損傷后膀胱的排尿功能成為臨床研究的重點。本研究采用臍灸聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練治療SCI后神經(jīng)源性膀胱患者42例，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1　材料與方法

1.1病例選擇所有患者均根據(jù)《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》（2011年修訂版）［2］中關(guān)于SCI后神經(jīng)源性膀胱的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，并經(jīng)CT或磁共振檢查顯示為不完全性脊髓損傷患者，排除脊髓損傷急性期或休克期患者、完全性脊髓損傷患者、存在意識障礙、認知障礙者及既往有尿道損傷、梗阻、腎積水、泌尿系結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、腎功能不全者及伴有嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾患等患者。所有患者入組前均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2臨床資料選取2013年6月至2015年1月于我院康復(fù)科住院治療的SCI后神經(jīng)源性膀胱患者84例，其中男性62例，女性22例；年齡18～60歲，平均（37.1±12.9）歲；病程10 d至6個月，平均（2.5±1.6）個月；損傷節(jié)段：頸段36例，胸段26例，腰段22例；ASIA分級均屬B-D級：B級22例，C級39例，D級23例。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，各42例。兩組患者在臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組患者給予常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練和綜合康復(fù)治療，具體方法如下。1）間歇性導(dǎo)尿。此方法主要用于膀胱逼尿肌無力或力量較弱的患者。所有操作均有經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的護士進行，導(dǎo)尿量可根據(jù)患者自主排尿和殘余尿量情況進行具體控制。治療期間應(yīng)嚴(yán)格控制飲水量，并注意每周檢查尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)等。若存在細菌感染，則需要采用抗菌藥物治療。2）膀胱區(qū)理療：患者仰臥位，露出臍至恥骨聯(lián)合，如果有留置尿管首先要開放引流管。采用全日康電腦中頻治療儀進行，電極在下腹部并置或下腹部一骶尾部對置，從最低強度和密度調(diào)整電流，以患者感受到麻木或刺感為最佳狀態(tài)，啟動治療，每日1次，每次30 min。3）盆底肌訓(xùn)練。收縮及夾緊肛門口與尿道口（女性尿道口、陰道口），就像忍住大小便一樣，堅持6 s后放松10 s，然后繼續(xù)收縮運動，每日訓(xùn)練1次，每次15 min。觀察組患者在上述治療基礎(chǔ)上給予臍灸治療。具體方法如下：1）臍灸粉的制備選取桂枝15 g，蒼術(shù)20 g，肉桂10 g，烏藥15 g，干姜20 g，炒白芍20 g碾為細粉，過5號篩。另備面粉100 g制成4 cm×4 cm，厚度1 cm的面圈，中間直徑為1.5 cm×1.5 cm。2）囑患者平臥位，暴露神闕穴，并仔細觀察施灸部位皮膚，無異常，清潔并消毒局部皮膚。3）將面圈放在神闕穴上，并將小孔對準(zhǔn)神闕穴，將艾灸粉放入小孔中，注意藥粉需與面圈平齊。4）將事先制好的艾柱置于艾灸粉上并點燃，以患者感覺溫?zé)岬珶o灼痛感者為度。艾柱燃燒速度以20 min為宜，共更換3次艾柱，每次治療1 h。5）艾灸結(jié)束后，取下艾灰及面圈，并用膠布封存于藥粉于神闕穴中，24 h后去除。每3日1次，3次為1個療程，共治療8周。臍灸結(jié)束后應(yīng)注意腹部保暖，避免受涼。

1.4觀察指標(biāo)1）膀胱功能指標(biāo)，2組患者在治療過程中均詳細記錄排尿日記，并于治療前、治療8周后通過尿流動力學(xué)檢查評價膀胱排尿功能。排尿日記記錄患者日平均排尿次數(shù)、日平均單次尿量、日單次最大尿量、日平均尿失禁次數(shù)，其中日平均排尿次數(shù)、日平均單次尿量及日平均尿失禁次數(shù)取開始治療時及治療8周后3 d期間的平均值，日單次最大尿量取開始治療時及治療8周后3 d中的最大值。2）尿流動力學(xué)檢測指標(biāo)包括最大膀胱測壓容積、最大尿流速率及殘余尿量等。3）生活質(zhì)量、下尿路功能癥狀（LUTS）評分，比較治療前后由于排尿功能障礙而受影響的7級日常生活質(zhì)量評分和國際LUTS評分。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)排尿功能分級評定療效。排尿功能分級：1級為小便不能自解或滴瀝遺尿，不能自控，每次排尿間隔時間＜30 min，膀胱殘余尿量＞100 mL；2級為有模糊尿意時，能自控＞1 min，每次排尿間隔時間＞1 h，仍偶有滴尿與遺尿；3級為有尿意時能自控＞2 min，每次排尿間隔時間＞2 h，無滴尿與遺尿。療效評定：痊愈為小便功能恢復(fù)正常；顯效為小便功能達3級；有效為小便功能達2級；無效為小便功能無明顯改善?？傆行?（痊愈+顯效+有效）×100%/總例數(shù)。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組干預(yù)前后均數(shù)比較采用配對t檢驗。率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組膀胱功能指標(biāo)的變化見表1和表2。治療前兩組的日平均排尿次數(shù)、日平均單次尿量、日單次最大尿量、日平均尿失禁次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。治療后，兩組的日平均排尿次數(shù)、日平均尿失禁次數(shù)均較治療前顯著減少，日平均單次尿量、日單次最大尿量均顯著增加（P＜0.05），且治療后觀察組各指標(biāo)改善水平優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療前兩組的尿流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組的最大膀胱測壓容積、最大尿流速率均顯著增加，殘余尿量均顯著減少（P＜0.05），且觀察組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療后兩組患者的殘余尿量均有明顯下降，而最大膀胱測壓容積和最大尿流速率則有明顯上升（P＜0.05）；治療后兩組組間對比，觀察組的殘余尿量低于對照組，而最大膀胱測壓容積和最大尿流速率均高于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組治療前后日平均排尿次數(shù)、日平均單次尿量、日單次最大尿量、日平均尿失禁次數(shù)比較（±s）

表1　兩組治療前后日平均排尿次數(shù)、日平均單次尿量、日單次最大尿量、日平均尿失禁次數(shù)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組　別　時間　日平均排尿次數(shù)（次）日平均單次尿量（mL）日單次最大尿量（mL）日平均尿失禁次數(shù)（次）觀察組 治療前（n=42）治療后對照組 治療前18.73±3.16　62.11±13.78　126.53±27.12　8.62±3.46 10.23±2.65*△235.99±29.55*△329.20±35.88*△2.32±1.99*△18.91±3.24　57.69±12.36　118.32±26.54　9.36±2.57 （n=42）治療后13.62±2.95*187.51±27.63*285.76±31.91*4.24±2.37*

表2　兩組治療前后尿流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組治療前后尿流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別　時間　　最大尿流速率（mL/s）殘余尿量（mL）最大膀胱測壓容積（mL）觀察組治療前　6.78±3.26 （n=42）治療后　15.24±3.13*△對照組治療前　6.33±3.56 142.54±23.75　173.24±32.99 71.23±13.11*△　285.67±34.98*△131.23±21.56　179.35±36.26 （n=42）治療后　11.24±3.71*93.11±12.95*　238.54±38.71*

2.2兩組生活質(zhì)量、LUTS評分比較見表3。治療前兩組的生活質(zhì)量評分、LUTS評分無統(tǒng)計學(xué)差異。治療后，兩組的生活質(zhì)量評分、LUTS評分均顯著下降，且觀察組下降程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。

表3　兩組生活質(zhì)量、LUTS評分比較（分，±s）

表3　兩組生活質(zhì)量、LUTS評分比較（分，±s）

組別　　時間　　生活質(zhì)量　LUTS觀察組　　治療前　4.88±0.76　35.89±4.32 （n=42）　　治療后　1.77±0.65*△　13.65±3.76*△對照組　　治療前　4.78±0.85　36.51±4.23 （n=42）　　治療后　2.46±0.93*　19.21±3.96*

2.3兩組臨床療效評定比較見表4。治療期間對照組有2例患者出現(xiàn)尿路感染，觀察組患者出現(xiàn)1例尿路感染，經(jīng)抗感染治療感染治愈。無脫失病例。觀察組的總有效率為97.62%，顯著高于對照組的80.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4　兩組臨床療效比較（n）

3　討　論

研究發(fā)現(xiàn)，健康人的生理排尿模式，不僅涉及到膀胱逼尿肌的收縮和括約肌的舒張狀態(tài)的影響，還受到脊髓控制的初級排尿中樞和大腦皮層的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配。當(dāng)人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生損害時，中樞性的調(diào)節(jié)作用就失去控制，導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生。神經(jīng)源性膀胱臨床多表現(xiàn)為膀胱貯尿及排尿雙重功能障礙，若不及時治療可發(fā)生尿路感染、腎積水等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能衰竭［3-4］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，重建和部分重建下尿路功能、提高患者控尿能力、減少殘余尿量，降低尿路泌尿系感染幾率是治療SCI后NB的關(guān)鍵。

SCI后NB的常用治療方法包括經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管、藥物治療、手術(shù)治療、電刺激治療、磁刺激療法［5］以及康復(fù)訓(xùn)練療法［6-7］（導(dǎo)尿術(shù)、加壓排尿和扳機點排尿）等，經(jīng)尿道留置尿管雖在該病急性期起到一定的療效［8］，但不利于膀胱功能的恢復(fù)，且易導(dǎo)致尿路感染、尿道狹窄等并發(fā)癥，而各種常用的膀胱功能訓(xùn)練和手法訓(xùn)練雖在一定程度上通過增強支持尿道、膀胱和直腸的盆底肌肉力量，增強了控尿能力，恢復(fù)了膀胱功能，但均未能使膀胱功能完全恢復(fù)［9-11］。

神經(jīng)源性膀胱屬中醫(yī)學(xué)“淋證”“癃閉”范疇，其主要病機為外傷手術(shù)后導(dǎo)致氣血瘀滯，督脈受損，而督脈主一身之陽氣，膀胱和腎臟、下焦之氣機阻滯失司，不能通調(diào)水道，故排尿障礙，出現(xiàn)尿潴留。其病位雖在膀胱，但與三焦、肺、脾、腎等臟腑之氣化功能失司密切相關(guān)。治療應(yīng)以溫中益氣，溫陽化氣，通利小便為主要治則［12-13］。臍灸是中醫(yī)學(xué)外治法的一種，通過藥物制成粉末敷于臍部，再施以艾灸刺激，借助艾火的純陽熱力，透入肌膚，刺激組織，加速藥物吸收，以達到溫通經(jīng)脈，調(diào)和氣血，促進氣血運行、調(diào)節(jié)人體陰陽與臟腑功能的目的［14-15］。本研究應(yīng)用具有溫陽化氣、通利小便等作用的藥物如桂枝、蒼術(shù)、肉桂、烏藥、干姜、炒白芍等制成藥粉敷于神闕穴，并輔以艾灸，以達到溫陽利水、通利小便之效。

通過上述兩種方式聯(lián)合治療，本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組日平均排尿次數(shù)、日平均尿失禁次數(shù)、日平均單次尿量、日單次最大尿量、最大膀胱測壓容積、最大尿流速率、殘余尿量等指標(biāo)的改善水平顯著優(yōu)于對照組。且觀察組的生活質(zhì)量評分、LUTS評分亦顯著優(yōu)于對照組。觀察組的總有效率為97.62%，顯著高于對照組的80.95%，說明在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，臍灸聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練治療SCI后NB療效確切，可顯著改善患者的膀胱排尿功能，縮短建立反射性排尿的時間。

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The Clinical Efficacy of Umbilical Moxibustion Therapy Combined with Bladder Training in Neurogenic Bladder after Spinal Cord Injury

CHEN Ailian，HU Zhenjiang，F(xiàn)U Wenjun，et al. Mawangdui Hospital，Hunan，Changsha 410016，China.

R246文獻標(biāo)志碼：B

1004-745X（2016）06-1154-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.068

湖南省自然科學(xué)基金資助項目（13JJ3098）；湖南省高等學(xué)校科研項目（12C0264）

△（電子郵箱：zhaowcshk@sina.com）

（2015-12-27）