張　強　任玉茹　李　靜　陳　靖　王　琳（寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院，寧夏 石嘴山 753000）

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沖擊波結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎的臨床觀察*

張強任玉茹李靜陳靖王琳
（寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院，寧夏 石嘴山 753000）

目的 觀察沖擊波結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎的臨床療效。方法 對36例患者采用隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組各18例。對照組給予針刺及康復(fù)功能訓(xùn)練，觀察組給予沖擊波結(jié)合針刺及康復(fù)功能訓(xùn)練，比較兩組臨床療效。結(jié)果 觀察組患者的臨床總有效率優(yōu)于對照組；兩組治療后血清血沉（ESR）、超敏C反應(yīng)蛋白 （hs-CRP）水平、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分及主要癥狀平均積分均明顯改善 （P< 0.05），觀察組均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 沖擊波結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎療效顯著，復(fù)發(fā)率低，安全可靠。

沖擊波康復(fù)治療急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎

【Abstract】Objective：To observe clinical efficacy of shock wave combined with systematic rehabilitation on acute traumatic synovitis in knee joint.Methods：36 cases were divided into the observation group and the control group，18 cases in each.The control group was given acupuncture and rehabilitation training，while the observation group received shock wave combined with acupuncture and rehabilitation training.Clinical efficacy was compared between the two groups.Results：Clinical effective of the observation group was significantly better than that of the control group（P<0.05）.After treatment，the erythrocyte sedimentation rate（ESR），high sensitivity creactive protein（hs-CRP）level，the Lysholm knee score and average score of main symptoms were significantly improved in the observation group（P<0.05），better than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Shock wave combined with systematic rehabilitation has an obvious effect on acute traumatic synovitis in knee joint with low recurrence rate，safe，reliable.

【Key words】Shock wave；Rehabilitation treatment；Acute traumatic synovitis in knee joint

膝關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)中滑膜面積最大的關(guān)節(jié)，滑膜反應(yīng)也最明顯。膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎是指膝關(guān)節(jié)囊纖維的內(nèi)襯滑膜在外傷后引起的滑膜非感染性炎癥反應(yīng)。如果是急性損傷，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)血腫，關(guān)節(jié)血腫一般是在傷后即時或之后1～2 h內(nèi)發(fā)生。觸診時皮膚或腫脹處有緊張感，浮髕試驗陽性?？砂橛腥戆Y狀，如瘀血引起的發(fā)熱，局部較熱。本病常是其他損傷的合并癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“痹癥”“傷筋病”范疇，因跌打及運動損傷膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，氣血阻滯不通而發(fā)病。本研究在中醫(yī)傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)，并嘗試使用體外沖擊波治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎取得了良好療效?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所選病例符合《外科學(xué)》中有關(guān)急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定［1-2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有開放性創(chuàng)口者；X線檢查合并有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及其他關(guān)節(jié)內(nèi)疾病者；炎癥感染導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腫脹，疼痛者；妊娠期或哺乳期婦女；不能耐受沖擊波治療并對耦合劑過敏者；年齡小于12歲及大于70歲者。

1.2臨床資料選取本院2015年1月至2016年1月門診及住院并被確診為急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者36例，均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷，且均簽署知情同意書。本研究采用隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組各18例。其中觀察組男性8例，女性10例；年齡23～70歲，平均（48.00±4.60）歲；病程4～38 d。對照組男性7例，女性11例；年齡26～70歲，平均（50.00±5.80）歲；病程7～35 d。兩組患者病程、性別、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3治療方法對照組患者采用局部針刺及紅外線照射治療，選取梁丘、血海、內(nèi)、外膝眼、陽陵泉、足三里、陰陵泉、委中等患肢穴位，行平補平瀉法，每次40 min，每日1次?；枷ツ[脹時囑患者行等長肌力收縮訓(xùn)練：患膝伸直固定，用力收縮股四頭肌或腘繩肌及小腿三頭肌，維持收縮15 s，放松15 s。腫脹消除后可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練及等張肌力訓(xùn)練。等張肌力訓(xùn)練：患者屈髖、屈膝端坐于股四頭肌訓(xùn)練椅上，根據(jù)患者病情在患肢小腿遠(yuǎn)端施壓，進(jìn)行漸進(jìn)抗阻膝關(guān)節(jié)的屈、伸訓(xùn)練，屈伸角度逐漸增大至患者能耐受為度。訓(xùn)練時髖關(guān)節(jié)保持90°，維持2 min，間隔休息1～2 min，每次5組，每日1次。對照組在觀察組基礎(chǔ)上加用沖擊波治療。使用瑞士STORZ MP100醫(yī)用氣動彈道式?jīng)_擊波治療機，患膝腫脹嚴(yán)重時，在患者患側(cè)股四頭肌，股二頭肌近心端及小腿三頭肌處即膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端尋找疼痛點進(jìn)行治療。隨著膝關(guān)節(jié)腫脹的逐漸消除，可將治療部位逐漸移向膝關(guān)節(jié)局部。待膝關(guān)節(jié)水腫局部吸收后，主要治療點選取內(nèi)、外膝眼、梁丘、血海、委中等穴位進(jìn)行治療。沖擊強度為1.5～2.5巴，沖擊頻率為10～15 Hz，每次所有治療部位共沖擊2000～3000次，每周治療3次。兩組均以2周為1個療程，3個療程后統(tǒng)計療效。

1.4觀察項目1）比較兩組臨床總有效率；2）采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分：由跛行、負(fù)重、交鎖、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲8個方面組成。3）兩組治療前后主要癥狀平均積分。4）兩組治療前后血清血沉（ESR）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)。顯效：關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，無疼痛，但偶有酸脹等不適感，積血、積液消失，浮髕試驗陰性，關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù)。有效：膝關(guān)節(jié)腫痛減輕，常有酸脹等不適感，關(guān)節(jié)活動功能改善。無效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀無改善或加重，關(guān)節(jié)功能無任何改善甚至惡化，并見肌肉萎縮或關(guān)節(jié)僵硬［3］。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以t檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組臨床療效比較見表1。觀察組患者總有效率明顯高于對照組。因樣本量不足，未行統(tǒng)計學(xué)處理。

表1　兩組創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者臨床療效比較（n）

2.2兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較見表2。治療前兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后4、6周兩組均較治療前評分顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組明顯優(yōu)于對照組。

表2　兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較（分）

2.3兩組治療前后主要癥狀平均積分比較見表3。與治療前比較，治療后兩組患者疼痛、腫脹、活動度等癥狀平均積分顯著降低（P<0.05）；治療后組間比較，觀察組較對照組療效顯著（P<0.05）。

表3　兩組治療前后主要癥狀平均積分評分比較（分，±s）

表3　兩組治療前后主要癥狀平均積分評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時間　　活動度疼痛　　腫脹觀察組　治療前　1.96±0.86 （n=18）　治療后　1.03±0.47*△對照組　治療前　1.84±0.83 2.30±0.46　2.26±0.53 1.16±0.68*△　1.18±0.54*△2.22±0.50　2.18±0.44 （n=18）　治療后　1.18±0.52*1.45±0.72*　1.56±0.72*

2.4兩組治療前后血清ESR及 hs-CRP水平比較見表4。與治療前比較，治療后兩組患者血清ESR及hs-CRP水平均明顯降低（P<0.05）；治療后組間比較，觀察組較對照組療效顯著（P<0.05）。

表4　兩組治療前后血清ESR及hs-CRP水平比較（±s）

表4　兩組治療前后血清ESR及hs-CRP水平比較（±s）

組　別　　時間ESR（mm/h）　hs-CRP（mg/L）觀察組　　治療前（n=18）　　治療后對照組　　治療前37.30±10.46　42.26±10.53 11.16±0.68*△　6.18±3.54*△38.22±11.50　42.18±15.44 （n=18）　　治療后21.45±9.72*　11.56±0.72*

3　討　論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎是由于膝關(guān)節(jié)囊纖維的內(nèi)襯滑膜在外傷后引起的滑膜非感染性炎癥反應(yīng)，主要病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)壓力升高，滑膜血管擴張、充血，血漿及血細(xì)胞外滲，血液和淋巴循環(huán)受阻，同時滑膜細(xì)胞也因活躍而伴隨大量黏液素的產(chǎn)生，使關(guān)節(jié)出現(xiàn)粘連以致患者關(guān)節(jié)自由屈伸活動受限［4］。中醫(yī)學(xué)將其歸為“痹癥”“傷筋病”范疇，在《素問·痹論》中有“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”之說?！端貑枴ば魑鍤馄分杏小皞睢倍嘁蚨窔?、扭挫等引起，證見傷后局部腫脹疼痛，色呈青紫，甚則關(guān)節(jié)功能障礙，屈伸不利。中醫(yī)學(xué)對于本病的治療多采用內(nèi)外合治，內(nèi)服可用舒筋散，或疼痛嚴(yán)重者給予云南白藥、止痛之劑。外治可選海桐皮煎湯溫洗，并可用針灸、按摩、拔火罐等物理療法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用關(guān)節(jié)制動、冷敷、關(guān)節(jié)腔沖洗、注射激素類藥物等方法。因西醫(yī)學(xué)在本病治療中沒有一種可靠的治療方案，故今年來研究本病的中醫(yī)藥治療方法越來越受到重視。本病如失治或治療不徹底，造成局部隱疼或酸痛、功能障礙，常隨勞累及受涼后加重，往往可反復(fù)發(fā)作。

體外沖擊波療法是一種應(yīng)用體外沖擊波治療儀產(chǎn)生沖擊波能量，通過探頭將能量傳遞至體表，再透過軟組織聚焦與治療部位的方法，該法具有安全有效、非侵襲性、并發(fā)癥少等優(yōu)點，它作為一種綠色治療方法，已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于骨科康復(fù)領(lǐng)域的多種疾病，其在治療軟組織損傷等疾病方面也表現(xiàn)出了良好的療效，原理是沖擊波可加速骨與肌腱連接部位的血管新生化，從而達(dá)到治療效果。正常軟骨沒有神經(jīng)分布，而軟骨下骨、滑膜和關(guān)節(jié)囊均有豐富的神經(jīng)支配。膝關(guān)節(jié)疼痛最常見、最突出的癥狀。膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)病機制涉及關(guān)節(jié)局部問題以及中樞系統(tǒng)皮層反應(yīng)等因素相互作用，共同影響患者疼痛感覺。2005年，Revenaugh最早將體外沖擊波療法用于治療馬OA取得滿意療效［5］。Murata等發(fā)現(xiàn)，OA大鼠在體外沖擊波療法干預(yù)后，行走能力得到改善［6］。在本觀察中，兩組血清ESR及hs-CRP水平均得到明顯改善，觀察組改善優(yōu)于對照組，推測沖擊波治療的作用機制可能為抑制炎性細(xì)胞釋放炎癥因子，提高痛閾值；改善毛細(xì)血管的通透性，降低血枯度和抗血小板聚集，從而改善血液循環(huán)。

在以往治療本病過程中，往往只注重膝關(guān)節(jié)局部的損傷為主［7］，而忽略了股四頭肌、股二頭肌近心端及小腿三頭肌的損傷。在對患者進(jìn)行查體時筆者發(fā)現(xiàn)以上部位均有不同程度壓痛點，這些痛點即局部損傷后發(fā)生的粘連，直到患者膝關(guān)節(jié)局部腫脹消除后進(jìn)行屈伸及步行訓(xùn)練時，發(fā)現(xiàn)患者的關(guān)節(jié)屈伸度、肌力及步態(tài)治療進(jìn)展緩慢才讓我們意識到這個問題。為此，我們開始針對以上部位進(jìn)行治療后，治療效果明顯改善。于是，我們對新發(fā)損傷患者在一開始治療時即尋找以上部位壓痛點進(jìn)行沖擊波治療。因沖擊波治療時有可能引起局部皮下組織水腫［8］，所以對于急性損傷引起的關(guān)節(jié)水腫一直是應(yīng)用沖擊波治療的禁忌，但在早期如果對關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端進(jìn)行沖擊波治療不僅能改善患者患肢的疼痛，并且能加速關(guān)節(jié)局部腫脹的消除［9-11］，從而縮短療程，降低關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率，防止其反復(fù)發(fā)作［12-15］。在應(yīng)用沖擊波治療后，觀察組療效明顯高于對照組。綜上所述，沖擊波結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎療效顯著，安全可靠。

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The Clinical Observation of Shock Wave Combined with Systematic Rehabilitation on Acute Traumatic Synovitis in Knee Joint

ZHANG Qiang，REN Yuru，LI Jing，et al. The Fifth People′s Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region，Ningxia，Shizuishan 753000，China.

R686.7文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

1004-745X（2016）06-1141-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.063

寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生計生重點研究課題（2014-NW-036）

（2016-02-03）