馬娜娜李　平　朱國東趙　利郝　騰田　辰李家立王婷婷董曉星（.北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 00000；.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京00000；.北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所，北京 00000；.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 7000）

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溫膽湯治療心律失常療效的Meta分析*

馬娜娜1李平2△朱國東2趙利2郝騰2田辰3李家立4王婷婷2董曉星2
（1.北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京100000；3.北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所，北京 100000；4.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272000）

目的 對溫膽湯治療心律失常的療效及安全性進(jìn)行評價。方法 全面收錄溫膽湯加減方治療心律失常的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)和半隨機(jī)對照試驗(yàn)，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)對符合條件的研究提取資料并進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價后，采用RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析，并進(jìn)行敏感性分析和偏倚性分析。結(jié)果 共納入10項(xiàng)研究，均為中文文獻(xiàn)，總計(jì)908例患者，治療組492例，對照組416例。Meta分析結(jié)果顯示：溫膽湯與對照組相比，治療心律失常的臨床總有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明溫膽湯治療心律失常在臨床總有效率方面優(yōu)于對照組。溫膽湯加規(guī)范西藥與規(guī)范西藥相比，治療心律失常的臨床總有效率、癥狀改善總有效率、心電圖改善總有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明溫膽湯加規(guī)范西藥治療心律失常在臨床總有效率、癥狀改善總有效率、心電圖改善總有效率等方面均優(yōu)于單純規(guī)范西藥（均P＜0.00001或P＜0.05）。漏斗圖分析結(jié)果顯示不排除發(fā)表性偏倚的可能性。結(jié)論 溫膽湯能夠有效治療心律失常，改善心律失常的臨床癥狀和心電圖，但是由于納入的研究質(zhì)量和數(shù)量有限，上述結(jié)論尚需更多高質(zhì)量、大樣本、長期隨訪的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的驗(yàn)證。

溫膽湯心律失常系統(tǒng)評價Meta分析

【Abstract】Objective：To evaluate the clinical efficacy and safety of Wendan decoction on arrhythmia.Methods：Randomized controlled trials and semi-controlled trials were included about Wendan decoction on Arrhythmia.According to the inclusion of exclusion criteria，the research data in line with the conditions was extracted，and the strict quality evaluation was carried on，after which，RevMan5.2 software was used to make Meta-analysis，as well as sensitivity analysis and bias analysis.Results：10 selected trials were Chinese.908 patients were divided into the treatment group of 492 cases and the control group of 416 cases.Meta-analysis results showed that in the comparison with the control group，the clinical total effective rate of the treatment group had statistical significance，and the treatment group with Wendan decoction was superior to the control group.In the comparison with Western Medicine in the control group，the clinical total effective，the symptom improvement efficiency and the electrocardiogram improvement efficiency rate of Wendan decoction in the treatment group had statistical significance，and Wendan decoction combined with Western medicine was superior to only Western medicine（P＜0.00001 or P＜0.05）.The funnel plot analysis pointed out that there might be publication bias.Conclusion：Wendan decoction is effective on arrhythmia and can improve the clinical symptoms and electrocardiogram of arrhythmia.But because the quality and quantity of the research are limited，further confirmation with clinical randomized controlled trials of high quality，large sample and long-term follow-up are needed.

【Key words】Wendan decoction；Arrhythmia；Systematic review；Meta-analysis

心律失常是指心臟沖動的起源部位、節(jié)律、頻率傳導(dǎo)速度與激動次序的異常，可以由冠心病、高血壓性心臟病、心力衰竭、病毒性心肌炎、植物神經(jīng)功能紊亂等多種疾病引起。以心律不齊、心跳停歇感、胸悶、心悸、甚則昏厥，心電圖提示各種心律失常為主要臨床特征［1］。心律失常是臨床最常見的心血管疾病或并發(fā)癥，嚴(yán)重的心律失?？蓪?dǎo)致猝死，其中以室速、室顫及傳導(dǎo)阻滯引起猝死的發(fā)生率最高，嚴(yán)重威脅著人類的身體健康［2］。由于臨床上抗心律失常西藥導(dǎo)致心律失常的作用己被人們廣泛認(rèn)識［3］，所以抗心律失常的中藥研究越來越受到重視。心律失常屬中醫(yī)學(xué)“心悸、怔忡”的范疇。溫膽湯是清熱化痰的代表方，大量的臨床試驗(yàn)均表明，溫膽湯不但可以控制心律失常的癥狀，改善心律失?；颊叩纳钯|(zhì)量，而且對引起心律失常的原發(fā)病因也有控制作用［4］。雖然有關(guān)溫膽湯治療心律失常的研究報道很多，但由于臨床研究不重視方法，臨床試驗(yàn)的規(guī)范性較差等原因，使得單一研究結(jié)論的真實(shí)性在一定程度上受到影響，致使研究結(jié)果不能形成客觀的證據(jù)，因此本研究將運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)的臨床科研設(shè)計(jì)方法對溫膽湯治療心律失常的療效和安全性進(jìn)行系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u價，為臨床治療心律失常提供新思路和新方法?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1資料來源與檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和Pubmed數(shù)據(jù)庫，檢索年限為自建庫至2014年4月，檢索詞分目標(biāo)疾病和干預(yù)措施兩部分，中文檢索詞包括溫膽湯、心律失常、心動過速、心律不齊、早搏、期前收縮、心悸、怔忡。英文檢索詞包括 arrhythmia、wendan decoction、Wen Dan Tang、Wendan Tang、Decoction for Clearing Away Gallbladder Heat、Gallbladder-Warming Decoction。

1.2選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)對照試驗(yàn)和半隨機(jī)對照試驗(yàn)，無論是否采用盲法；研究對象是心律失常室性早搏患者，不受心律失常年齡、性別、病程的限制；治療組采用溫膽湯或溫膽湯加規(guī)范西藥（倍他樂克、心律平、胺碘酮、慢心律片）治療；試驗(yàn)納入的平行對照組接受其他藥物（包括常規(guī)西藥或與溫膽湯作用不同的中藥）治療；組間均衡性好，具有可比性；有明確的療效結(jié)局指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：未提供充分原始數(shù)據(jù)且電話、郵件索取無果，或只有摘要而缺全文的個案報道、文獻(xiàn)綜述、重復(fù)報告、動物實(shí)驗(yàn)、專家治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等非臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)；樣本量＜10；療效評定指標(biāo)不規(guī)范或未詳細(xì)公布治療結(jié)果者。

1.3結(jié)局判定標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)主要包括臨床總有效率；癥狀改善總有效率；心電圖改善總有效率。其中痊愈、顯效、有效為有效，無效、加重為無效。安全性指標(biāo)主要包括不良反應(yīng)。

1.4文獻(xiàn)篩選與資料提取

使用Note Eexpree2.0軟件將檢索的文獻(xiàn)導(dǎo)入，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要剔除重復(fù)和明顯不符合的文獻(xiàn)，下載剩余文獻(xiàn)全文，隱去文獻(xiàn)發(fā)表時間及作者信息，閱讀全文，合并報道同一研究的多篇文獻(xiàn)，排除不符合要求的文獻(xiàn)并注明排除原因，確定最終入選的文獻(xiàn)。按本課題組提前制定的資料提取表提取資料，主要包括試驗(yàn)的基本資料、各組病例的基線情況、干預(yù)治療過程以及反應(yīng)納入研究方法學(xué)質(zhì)量的指標(biāo)。2位研究者獨(dú)立進(jìn)行，有分歧者，協(xié)商解決，資料缺乏者，聯(lián)系作者予以補(bǔ)充。

1.5質(zhì)量評價

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評估工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，包括隨機(jī)化、分組隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、不存在選擇性結(jié)局報告以及不存在其他潛在偏倚［5］6項(xiàng)內(nèi)容。Y表示低偏倚風(fēng)險，N表示高偏倚風(fēng)險，U表示未提供足夠信息或者偏倚情況不能夠確定。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5．2軟件進(jìn)行Meta分析。如P＞0．05，I2＜50%，則各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；如P＜0.05，I2＞50%，則研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用比值比（OR）作為療效分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（CI）表示，其95%的CI包含1，即P＞0.05，可認(rèn)為綜合效應(yīng)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；若其95%的CI不包含1，即P＜0.05可認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果

計(jì)算機(jī)檢索和人工篩選，共檢索到668篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)。通過閱讀題目及摘要排除明顯不合格文獻(xiàn)631篇，剩余37篇。閱讀37篇全文，排除因干預(yù)措施和研究對象不符、設(shè)計(jì)方案為非隨機(jī)對照試驗(yàn)、對照用藥療效不確定等研究共27篇，最終納入文獻(xiàn)10篇。文獻(xiàn)一般情況見表1。

表1　納入文獻(xiàn)一般情況及Jadad評分

2.2納入研究概況

共納入10項(xiàng)研究，均在國內(nèi)進(jìn)行，共908例患者，治療組492例，對照組416例，均來自住院與門診病人，平均樣本量90例。其中年齡最小的14歲，年齡最大的85歲，男多女少，其中5項(xiàng)研究提到病程長短，最短2個月，最長達(dá)26年。各納入研究治療組與對照組，無論性別、年齡、病變程度，均有可比性，組間均衡性好，基線具有一致性。所納入的10篇研究均具有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)，其中5項(xiàng)研究具有明確的排除標(biāo)準(zhǔn)，1項(xiàng)研究具有明確的剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)。各項(xiàng)研究均療程明確，所有納入研究均具有明確的療效結(jié)局指標(biāo)。10項(xiàng)研究中只有3項(xiàng)研究對不良反應(yīng)進(jìn)行了報道。所有研究是否進(jìn)行隨訪不詳。

2.3納入研究方法學(xué)質(zhì)量

所有研究均明確提及隨機(jī)分組，其中1篇［11］按年齡、性別、病程病情及原發(fā)病主癥隨機(jī)分組，1篇［10］按就診順序隨機(jī)分組，其余研究均未提及明確的方法。不排除選擇性偏倚的可能性。10項(xiàng)研究中1項(xiàng)研究［11］提到未有病例脫落，其余10項(xiàng)未提是否發(fā)生脫落。各納入研究均未提到是否采用盲法和分配隱藏，不排除測量偏倚，實(shí)施偏倚的可能。10項(xiàng)研究Jadad評分均較低，表明均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

2.4溫膽湯VS對照藥物Meta分析結(jié)果

2.4.1臨床總有效率共5項(xiàng)［7-11］研究對溫膽湯治療心律失常臨床總有效率進(jìn)行報告，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P= 0.71，I2=0%，表明各研究間不具有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，OR合并=3.34，95% CL［1.99，5.61］，Z=4.56，P＜0.00001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示溫膽湯治療心律失常在臨床總有效率上優(yōu)于陽性對照藥物。見圖1。

圖1　溫膽湯與對照藥物治療心律失常臨床總有效率的Meta分析

2.4.2漏斗圖分析將溫膽湯治療心律失常與對照藥物治療心律失常臨床總有效率Meta分析結(jié)果做漏斗圖分析，結(jié)果顯示圖形不對稱，認(rèn)為存在偏倚的可能性較大，結(jié)論可能受到樣本量小、發(fā)表偏倚和文獻(xiàn)質(zhì)量低等因素的影響。見圖2。

2.5溫膽湯加規(guī)范西藥VS規(guī)范西藥Meta分析結(jié)果2.5.1臨床總有效率共 3項(xiàng)［6，13，15］研究對溫膽湯加規(guī)范西藥治療心律失常的臨床總有效率進(jìn)行報告，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.69，I2=0%，表明各研究間不具有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，OR合并=3.45，95%CL［1.92，6.19］，Z=4.14，P＜0.00001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示溫膽湯加規(guī)范西藥治療心律失常在臨床總有效率上優(yōu)于單純規(guī)范西藥。見圖3。

圖2　溫膽湯與對照藥物治療心律失常臨床總有效率Meta分析結(jié)果漏斗圖

圖3　溫膽湯加常規(guī)西藥與常規(guī)西藥治療心律失常臨床總有效率的Meta分析

2.5.2癥狀改善總有效率共3項(xiàng)［6，12，14］研究對溫膽湯加規(guī)范西藥治療心律失常癥狀改善總有效率進(jìn)行報告，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.97，I2=0%，表明各研究間不具有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，OR合并=2.69，95%CL［1.25，5.75］，Z=2.54，P=0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示溫膽湯加常規(guī)西藥治療心律失常在癥狀改善總有效率上優(yōu)于單純規(guī)范西藥。見圖4。

圖4　溫膽湯加常規(guī)西藥與常規(guī)西藥治療心律失常癥狀改善總有效率Meta分析

2.5.3心電圖改善總有效率共 3項(xiàng)［6，12，14］研究對溫膽湯加規(guī)范西藥治療心律失常癥狀改善總有效率進(jìn)行報告，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.92，I2=0%，表明各研究間不具有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，OR合并=2.11，95%CL［1.08，4.12］，Z=2.18，P= 0.03，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示溫膽湯加常規(guī)西藥治療心律失常在心電圖改善總有效率上優(yōu)于單純規(guī)范西藥。見圖5。

圖5　溫膽湯加常規(guī)西藥與常規(guī)西藥治療心律失常心電圖改善總有效率Meta分析

2.6敏感性分析

將各組中文獻(xiàn)依次排除1篇，將其數(shù)據(jù)刪除后重新進(jìn)行Meta分析，所得結(jié)果與之前Meta分析結(jié)果沒有本質(zhì)的變化，說明結(jié)果穩(wěn)定、可靠。

2.7安全性分析

3項(xiàng)［6，10-11］研究對用藥前后肝腎功能進(jìn)行報告，均未出現(xiàn)明顯變化。3項(xiàng)［6，10-11］研究對不良反應(yīng)進(jìn)行了報告，其中1項(xiàng)研究［11］中治療組4例出現(xiàn)輕度腹瀉癥狀，對照組2例出現(xiàn)輕度頭暈惡心、2例出現(xiàn)竇性心律過緩、1例出現(xiàn)輕度血壓下降。1項(xiàng)研究［6］中對照組2例出現(xiàn)惡心，1例出現(xiàn)竇性心動過緩，1例出現(xiàn)頭暈。1項(xiàng)研究［10］報道治療期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)，其余研究均未對是否出現(xiàn)不良反應(yīng)進(jìn)行報道。

3　討　論

Meta分析屬于定性與定量相結(jié)合的證實(shí)性評價，并以以前的探索性研究為基礎(chǔ)，能夠?yàn)檠C醫(yī)學(xué)提供高質(zhì)量的證據(jù)［16］。從所納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析表明，采用溫膽湯治療心律失常與對照組相比，治療心律失常的臨床總有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溫膽湯治療心律失常在臨床總有效率方面優(yōu)于對照組。溫膽湯加規(guī)范西藥與規(guī)范西藥相比，治療心律失常的臨床總有效率、癥狀改善總有效率、心電圖改善總有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，溫膽湯加規(guī)范西藥治療心律失常在臨床總有效率、癥狀改善總有效率、心電圖改善總有效率等方面均優(yōu)于單純規(guī)范西藥。由此可見，溫膽湯在治療心律失常，改善心律失?；颊甙Y狀及心電圖方面具有重要的臨床價值。雖然治療組和對照組均產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)，但治療組不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為輕度惡心、頭暈，癥狀較輕；而對照組不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為心律過緩、低血壓，癥狀較重。故得出結(jié)論，溫膽湯治療心律失常具有良好的療效，且不良反應(yīng)少。

但本Meta分析所納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少且文獻(xiàn)質(zhì)量較低，漏斗圖分析顯示存在偏倚的可能性較大，從而使溫膽湯治療心律失常療效的真實(shí)性受到影響。因此要想對溫膽湯治療心律失常的療效及安全性進(jìn)行正確的評價，提供高質(zhì)量的論證依據(jù)，今后尚需得到更多高質(zhì)量、大樣本、長期隨訪的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的驗(yàn)證。并且，系統(tǒng)評價的結(jié)果并不是固定不變的，其結(jié)論應(yīng)隨著更多新的研究結(jié)果的產(chǎn)生定期更新。

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Meta Analysis on Wendan Decoction on Arrhythmia

MA Nana，LI Ping，ZHU Guodong，et al. Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China.

R541.7文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1004-745X（2016）06-0993-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.014

北京中醫(yī)藥大學(xué)科研課題（No.2013-ZYLC-015）；北京市科技計(jì)劃課題（No.z151100004015043）

△（電子郵箱：pearll2008@126.com）

（2016-01-21）