羅丹霞，葛俊麗，趙麗莎，劉朵朵，陳必良

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032)

HPV聯(lián)合TCT在宮頸癌前病變篩查中的臨床價(jià)值分析

羅丹霞，葛俊麗，趙麗莎，劉朵朵，陳必良Δ

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032)

目的探討聯(lián)合人乳頭瘤病毒(HPV)-DNA與宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(TCT)在宮頸癌前病變篩查中應(yīng)用的臨床價(jià)值。方法選取2014年3月～2015年12月在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行宮頸癌前病變篩查的1670例患者，聯(lián)合進(jìn)行TCT和 HPV-DNA檢測(cè)及陰道鏡下活檢，以病理檢測(cè)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比二者的一致性。結(jié)果TCT、高危HPV-DNA及聯(lián)合檢測(cè)方法聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率分別是14.85%、15.03%、24.13%，聯(lián)合檢測(cè)優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TCT檢測(cè)篩查宮頸癌前病變的敏感度、特異度及陰性預(yù)測(cè)值分別是89.05%、91.78%、98.94%，HPV-DNA篩查宮頸癌前病變的分別是91.24%、91.78%、98.95%，TCT聯(lián)合HPV-DNA的篩查宮頸癌前病變分別是99.27%，82.58%，99.92%。結(jié)論TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)對(duì)于宮頸癌前病變篩查陽(yáng)性檢出率明顯升高，并且具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，對(duì)宮頸癌前病變的早期篩查具有較高的臨床價(jià)值。

宮頸癌前病變；篩查；液基細(xì)胞學(xué)；人乳頭瘤病毒

子宮頸癌前病變是婦科中常見(jiàn)的病變之一，其中宮頸癌是最嚴(yán)重的病變，其發(fā)病率是所有婦科惡性腫瘤中第2位，僅次于乳腺癌的發(fā)生率[1]。在每年全球49.5萬(wàn)新發(fā)的宮頸癌患者中，發(fā)展中國(guó)家占據(jù)80%，其中國(guó)約占新發(fā)病例的1/3，且其發(fā)生率還在呈逐年上升的趨勢(shì)[2-3]。目前，臨床上已經(jīng)公認(rèn)人乳頭瘤狀病毒(human papillomavirus,HPV)的感染與宮頸癌的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)，HR-HPV的持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，采用細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)宮頸脫落的細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)可以盡早發(fā)現(xiàn)并治療因HPV感染而引起的宮頸組織病變，可以有效預(yù)防宮頸癌[4]。在臨床上超薄液基制片技術(shù)(ThinPrep Cytology Test,TCT)已廣泛展開(kāi)，并使阻止宮頸癌的發(fā)生成為可能。在本次研究中，旨在對(duì)HPV與TCT檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用于宮頸癌前病變篩查的臨床診斷價(jià)值進(jìn)行探討，為臨床診斷提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月～2015年12月在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科接受宮頸癌前病變篩查的患者1670例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿接受宮頸癌前病變篩查者；存在性生活史者；未接受過(guò)HR-HPV-DNA、TCT檢測(cè)以及未接受過(guò)陰道鏡檢查者；目前無(wú)妊娠；均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除存在宮頸手術(shù)史及宮頸手術(shù)史者。入選患者年齡23～65歲，平均年齡(35.4±12.5)歲。

1.2 方法

1.2.1 TCT檢測(cè)：向子宮頸管內(nèi)插入細(xì)胞采集器并順時(shí)針?lè)较驀@子宮頸旋轉(zhuǎn)5周，隨后將細(xì)胞采集器置入裝有ThinPrep細(xì)胞保存液的小瓶中，采用ThinPrep2000系統(tǒng)對(duì)保存液中的標(biāo)本進(jìn)行程序化處理，做成直徑為2 cm的薄層細(xì)胞涂片，并用95%的酒精進(jìn)行固定，用巴氏進(jìn)行染色。細(xì)胞學(xué)診斷分級(jí)采用伯塞斯達(dá)(the Bethesda system，TBS)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行。

1.2.2 細(xì)胞學(xué)的診斷方法：應(yīng)用TBS分級(jí)系統(tǒng)對(duì)細(xì)胞進(jìn)行分級(jí)，具體方法：①鱗狀上皮可分為4級(jí)：非典型鱗狀上皮細(xì)胞(atypical squamous cell,ASC)，不能明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(atypical squamous cell of unknown significance,ASC-US)，不能除外的高度鱗狀上皮內(nèi)留邊(ASC-H)；低度鱗狀上皮內(nèi)流變(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL),其中包括HPV感染的輕度非典型增生(或)宮頸上皮內(nèi)瘤Ⅰ(cervical intraepithelial neoplasia,CINⅠ)；高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)，其中包括中度、重度非典型的增生及原位癌、CINⅡ及CINⅢ，并指出存在早期浸潤(rùn)癌；鱗癌；②腺細(xì)胞也概括為4級(jí)：非典型腺細(xì)胞(atypical glandular cells,AGC)；非典型腺細(xì)胞傾向于腫瘤(AGC-F)；非典型腺細(xì)胞傾向于宮頸管原位腺癌(adenocarinoma in situ,AIS)；腺癌。細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥ASC-US或者≥AGC為陽(yáng)性

1.2.3 HR-HPV檢測(cè)：應(yīng)用專(zhuān)用于采取HPV的取樣器，將取樣器插入受檢者的子宮頸外口，并以逆時(shí)針或者順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5圈，然后將取樣器緩慢取出，置入HPV專(zhuān)用的保存液小瓶中，13種HR-HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)的檢測(cè)采用采用第2代雜交捕獲試驗(yàn)(hybrid captureⅡ,HC2)。當(dāng)高危型病毒的量RLU/CO>1.0顯示為陽(yáng)性。

1.2.4 陰道鏡下宮頸組織的活檢:將所有納入研究的婦女進(jìn)行陰道鏡檢查，在陰道鏡的觀察下對(duì)上皮及血管進(jìn)行觀察，并在涂抹3%的醋酸之后的3 min對(duì)上皮血管進(jìn)行觀察，在陰道鏡圖像出現(xiàn)異常區(qū)及碘實(shí)驗(yàn)顯示陰性區(qū)進(jìn)行多點(diǎn)取活檢，若是正常的轉(zhuǎn)化區(qū)，則在轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點(diǎn)分別取活檢。宮頸活檢診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥CINI顯示為陽(yáng)性。

1.2.5 觀察指標(biāo):以宮頸活檢的病例診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)TCT、HRHPV-DNA檢測(cè)、TCT聯(lián)合HRHPV-DNA檢測(cè)的靈敏度、特異度及陰性預(yù)測(cè)值。其中靈敏度=100%×真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)；特異度=100%×真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)；陰性預(yù)測(cè)值=100%×真陰性/(真陰性+假陰性)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比TCT、HRHPV-DNA檢測(cè)、TCT聯(lián)合HRHPV-DNA檢測(cè)的敏感度、特異度及陰性預(yù)測(cè)值。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率的形式表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCT檢查 接受TCT檢查的1670例婦女中，無(wú)惡性病變(NILM)或者上皮內(nèi)瘤變的共1422例，占85.15%。檢查出病變的患者中，ASC-US患者149例(8.92%)，LSIL患者63例，占2.77%，HSIL患者31例，占1.86%，鱗狀細(xì)胞癌患者5例，占0.299%，檢查結(jié)果中均無(wú)腺細(xì)胞出現(xiàn)異常的病例。見(jiàn)表1。

表1 TCT檢查結(jié)果與陰道鏡宮頸活檢病理檢查結(jié)果Tab.1 Results of TCT and colposcopic biopsy examinations

2.2 HRHPV-DNA檢查結(jié)果 在進(jìn)行HPV-DNA檢測(cè)的1670例受檢婦女中，陰性1419例，占84.97%，陽(yáng)性251例，感染率為15.03%。見(jiàn)表2。

表2 HPV-DNA檢查結(jié)果與陰道鏡宮頸活檢病理檢查結(jié)果

2.3 TCT聯(lián)合HRHPV-DNA檢測(cè)結(jié)果 1670例受檢的婦女中，TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)為陽(yáng)性的403例，占24.13%，陰性1267例，占75.87%。見(jiàn)表3。

表3 TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)結(jié)果與陰道鏡下宮頸活檢檢查結(jié)果Tab.3 Results of TCT combined with HPV-DNA examinations

2.4 經(jīng)陰道鏡下宮頸組織活檢檢查結(jié)果 1670例受檢患者中，檢出CIN Ⅰ患者97例(5.81%)，CIN Ⅱ患者17例(1.02%)，宮頸浸潤(rùn)癌4例(0.24%)。

2.5 TCT、HPV-DNA及TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率對(duì)比 TCT陽(yáng)性檢出率與HPV-DNA的陽(yáng)性檢出率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.021,P=0.884)；TCT與聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=45.839，P=0.000)；HPV-DNA與聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.929,P=0.000)。見(jiàn)表4。

表4 TCT、HPV-DNA及TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率對(duì)比Tab.4 Comparison of positive rates among TCT, HPV-DNA and combination examinations

2.6 TCT、HPV-DNA及TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)靈敏度、特異度及陰性預(yù)測(cè)值 以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算TCT、HPV-DNA檢測(cè)、TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)的篩查宮頸癌前病變的敏感度、特異度及陰性預(yù)測(cè)值。見(jiàn)表5。

表5 3種檢測(cè)方法的靈敏度、特異度及陰性預(yù)測(cè)值(%)Tab.5 The sensitivity, specificity and negative predictive value of three examinations(%)

3 討論

在女性中宮頸癌是常見(jiàn)的婦科生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率，對(duì)婦女的身心健康及生命安全造成了嚴(yán)重的危害[5]。HPV感染是引發(fā)宮頸癌的重要危險(xiǎn)因素，所以HPV的檢測(cè)對(duì)防治宮頸癌的發(fā)生至關(guān)重要。在國(guó)際上，HC-Ⅱ是目前公認(rèn)的檢測(cè)高危HPV-DNA的最佳方法[6]。HC-Ⅱ是一種在應(yīng)用免疫技術(shù)的同時(shí)結(jié)合化學(xué)發(fā)光使基因的信號(hào)能夠放大的檢測(cè)方法，能夠同時(shí)對(duì)HPV的13個(gè)型進(jìn)行檢測(cè)，在西方國(guó)家已被廣泛應(yīng)用于宮頸癌的篩查，據(jù)統(tǒng)計(jì)其檢測(cè)敏感度可高達(dá)88%～100%，尤其是陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)99%，這說(shuō)明HC-Ⅱ即可預(yù)測(cè)無(wú)HPV感染[7]。一些發(fā)達(dá)國(guó)家已推薦TC聯(lián)合HC-Ⅱ檢測(cè)HPV對(duì)規(guī)模較大的人群進(jìn)行宮頸癌前病變的篩查。

在臨床上目前應(yīng)用于宮頸組織細(xì)胞學(xué)的檢查方法主要有：液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查法(TCT)、巴氏涂片法、人乳頭瘤病毒檢查及陰道鏡宮頸活檢檢查法[8]。其中常規(guī)的巴氏涂片法具有較高的假陰性率，及涂片過(guò)差，或者過(guò)多的血液、粘液及炎癥細(xì)胞，或者出現(xiàn)上皮細(xì)胞過(guò)多而導(dǎo)致異常細(xì)胞被覆蓋。而液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查法改變了常規(guī)巴氏涂片的操作方法，標(biāo)本在取出后將立即放入細(xì)胞保存液中，將保存液中的細(xì)胞經(jīng)程序換的處理，進(jìn)行隨機(jī)取樣做成均勻的薄層涂片，與傳統(tǒng)的巴氏涂片相比，TCT是一種準(zhǔn)確、高效的宮頸癌前病變篩查手段，其制片均勻、易于閱片、細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰、不易于漏診，并且其應(yīng)用TBS對(duì)細(xì)胞進(jìn)行分級(jí)，能夠更準(zhǔn)確的反映宮頸細(xì)胞的變化情況，顯著降低了假陰性率[9]。TCT檢測(cè)陽(yáng)性檢出率為14.85%(248/1670)，HRHPV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性檢出率為15.03%(251/1670)；TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性檢出率為24.13%(403/1670)；顯著高于一種檢測(cè)方法的陽(yáng)性檢出率，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。TCT檢測(cè)篩查宮頸癌前病變的敏感度、特異度及陰性預(yù)測(cè)值分別是89.05%、91.78%、98.94%，HPV-DNA篩查宮頸癌前病變的分別是91.24%、91.78%、98.95%，TCT聯(lián)合HPV-DNA的篩查宮頸癌前病變分別是99.27%、82.58%、99.92%，其中聯(lián)合檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)值顯著高于一種檢測(cè)方法的陰性檢測(cè)值，這主要是因?yàn)門(mén)CT與HPV-DNA檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用，2者可以互相補(bǔ)充，彌補(bǔ)不足，大大提高了陽(yáng)性檢出率及陰性預(yù)測(cè)值，有效降低了臨床漏診率。

綜上所述，TCT聯(lián)合高危型HPV-DNA檢測(cè)應(yīng)用于宮頸癌前病變篩查陽(yáng)性檢出率升高，并且具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，對(duì)宮頸癌前病變的早期篩查具有較高的臨床價(jià)值。

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(編校：王儼儼)

ClinicalvalueofHPVcombinedwithTCTinthescreeningofcervicalprecancerouslesions

LUO Dan-xia, GE Jun-li, ZHAO Li-sha, LIU Duo-duo, CHEN Bi-liangΔ
(Department of Obstetrics and Gyneocology, Xijing Hospital of Forth Military Medical University, Xi’an 710032, China)

ObjectiveTo explore the clinical value of liquid based cytology test (TCT) -DNA combined with cervical liquid based cytology test (HPV) in the diagnosis of cervical precancerous lesions.MethodsFrom March 2014 to December 2015 in our hospital accepted 1670 cases cervical precancerous lesion screening patients, simultaneously TCT and HPV DNA testing and colposcopy biopsy, pathological examination results as diagnostic standard, and compared the consistency.ResultsThe positive detection rate of TCT, and high-risk HPV-DNA and combination methods respectively was 14.85%, 15.03%, 24.13%, the combination methods was better than each single method,the difference was statistically significant(P<0.05).The sensitivity, specific degrees and negative predictive values of thinprep cytologic test in screening of cervical cancer precursor lesions were 89.05%，91.78%, 98.94%, HPV DNA screening for cervical precancerous lesions were 91.24%，91.78%，98.95%, TCT and HPV DNA of cervical cancer screening before lesions were 99.27%,82.58%,99.92%.ConclusionTCT combined with HPV-DNA detection was applied to the positive detection rate of cervical precancerous lesions, and has a high negative predictive value.It has a high clinical value for early screening of cervical precancerous lesions.

precancerous lesion of cervix; liquid based cytology; human papillomavirus

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.10.042

羅丹霞，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤，E-mail: 1181916010@qq.com；陳必良，通信作者，男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤，E-mail：3448250964@qq.com。

R737.33

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