劉俏，蔣正財(cái)，李飛蕾

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院 頸部外科，浙江 溫州 325027)

骨化三醇聯(lián)合鈣劑預(yù)防性服用對(duì)甲狀腺癌全切術(shù)后低鈣血癥患者的臨床療效及血清PTH的影響

劉俏，蔣正財(cái)Δ，李飛蕾

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院 頸部外科，浙江 溫州 325027)

目的探究骨化三醇聯(lián)合鈣劑預(yù)防性服用對(duì)甲狀腺癌全切術(shù)后低鈣血癥(Post thyroidectomy hypocalcemia，PHC)患者的臨床療效及血清PTH的影響。方法選取2014年10月～2015年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院收治的甲狀腺癌全切術(shù)后患者68例，隨機(jī)分為2組，每組34例。對(duì)照組在常規(guī)術(shù)后護(hù)理等基礎(chǔ)上給予鈣爾奇D片，觀察組在對(duì)照組服藥基礎(chǔ)上給予口服骨化三醇，均連續(xù)給藥7天，觀察并記錄服藥后第1、2、3、5、7天2組患者血清鈣、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平及低鈣血癥發(fā)生情況。結(jié)果與對(duì)照組服藥后同一時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組第3、5、7天血清鈣、PTH水平均較高(P<0.05)；觀察組低鈣血癥及癥狀性低鈣血癥發(fā)生率較低(P<0.05)；2組給藥后均未見(jiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論骨化三醇聯(lián)合鈣劑預(yù)防性服用能有效促進(jìn)甲狀腺癌全切術(shù)后甲狀旁腺功能的恢復(fù)，降低低鈣血癥的發(fā)生，且臨床療效較好，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

甲狀腺癌全切術(shù)后；骨化三醇；鈣劑；低鈣血癥

甲狀腺癌是頸部常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性[1]，且本病發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)。甲狀腺癌病理變化多種多樣，手術(shù)切除是目前治療的有效方式[2]，隨著醫(yī)療水平的提高，甲狀腺全切除術(shù)正逐步成為治療本病的最常用術(shù)式，但由于臨床應(yīng)用難度大，并發(fā)癥多，目前尚存在爭(zhēng)議[3]。低鈣血癥是甲狀腺全切除手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥之一[4]，主要原因是甲狀旁腺功能減退，術(shù)后甲狀旁腺功能減退主要與甲狀旁腺被誤切、血運(yùn)障礙、挫傷及暫時(shí)性甲狀旁腺功能調(diào)節(jié)障礙等因素有關(guān)[5]。有研究表明[6]，手術(shù)范圍越大，發(fā)生甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥的可能性越大。低鈣血癥臨床表現(xiàn)為：輕者可出現(xiàn)易激動(dòng)、口周和指(趾)尖麻木及針刺感；重者發(fā)手足搐搦，甚至伴有喉、膈肌痙攣，誘發(fā)致窒息死，嚴(yán)重影響患者身心健康，為其家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，甲狀腺全切除術(shù)后恢復(fù)甲狀旁腺功能及預(yù)防低鈣血癥發(fā)生已成為外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，骨化三醇聯(lián)合鈣劑預(yù)防性服用可促進(jìn)甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能的恢復(fù)，降低低鈣血癥的發(fā)生，且安全性高。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月～2015年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院外科收治的因甲狀腺癌行甲狀腺全切術(shù)患者68例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，每組34例。觀察組男性14例，女性20例；年齡25～54歲，平均(41.3±5.6)歲；手術(shù)方式：?jiǎn)渭冃屑谞钕偃?5例，甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃11例，甲狀腺全切+單側(cè)頸廓清術(shù)8例。對(duì)照組男性11例，女性23例；年齡24～55歲，平均(42.6.±5.4)歲；手術(shù)方式：?jiǎn)渭冃屑谞钕偃?7例，甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃10例，甲狀腺全切+單側(cè)頸廓清術(shù)7例。2組患者性別、年齡、手術(shù)方式及術(shù)前血清鈣、PTH水平等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本試驗(yàn)獲患者知情并簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：均經(jīng)病理學(xué)或組織學(xué)確診甲狀腺癌；愿行甲狀腺全切術(shù)包括聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及側(cè)頸淋巴結(jié)清掃；首次接受甲狀腺手術(shù)者；術(shù)前血清鈣及PTH水平均正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：合并鈣、磷等代謝紊亂有關(guān)的疾病，如甲狀腺髓樣癌、慢性腎炎等；術(shù)前血清鈣及PTH水平存在異常者；合并甲狀腺功能亢進(jìn)者；對(duì)本研究所用藥物不耐受者；合并重要器官如心、肝、肺、腦等功能障礙者；依從性差或病例資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：2組均予常規(guī)甲狀腺癌全切術(shù)后護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持，依據(jù)個(gè)體情況給予左旋甲狀腺素鈉片治療。對(duì)照組患者術(shù)后給予鈣爾奇D片(上海惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10950029)口服，2片/次，2次/天；觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上給予骨化三醇(上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20100056)口服，1粒/次，2次/天。2組均連續(xù)服用7 d。

1.2.2 血清鈣及PTH水平檢測(cè)：2組均在服藥后第1、2、3、5、7天采集晨起空腹肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心15 min，收集上層血清裝入離心管中，置于-80 ℃冰箱中保存。血清鈣及PTH水平均使用ADVIA2400全自動(dòng)生化儀(德國(guó)西門子公司)測(cè)定，由專業(yè)人員嚴(yán)格在說(shuō)明書指導(dǎo)下進(jìn)行操作。

1.2.3 低鈣血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)口周、手足麻木、肢端皮膚感覺(jué)異常及手足痙攣抽搐等臨床癥狀；血清鈣水平的正常參考值為2.1～2.7 mmol/L，當(dāng)血鈣水平<2.1 mmol/L時(shí)為低鈣血癥。

1.2.4 不良反應(yīng)：觀察記錄服藥后出現(xiàn)任何不良反應(yīng)事件，積極給予對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

2.1 2組血清鈣水平比較 與對(duì)照組同時(shí)間比較，觀察組第1、2天血清鈣水平無(wú)差異，第3、5、7天血清鈣水平較高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組血清鈣水平比較Tab.1 Comparison of serum calcium levels between two groups (±s，mmol/L)

*P<0.05，與對(duì)照組同時(shí)間比較，compared with control group at the same time

2.2 2組血清PTH水平比較 與對(duì)照組同時(shí)間比較，觀察組第1、2天血清PTH水平無(wú)差異，第3、5、7天觀察組血清PTH水平較高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 血清PTH水平比較Tab.2 Comparison of serum PTH levels between two groups (±s,pg/mL)

*P<0.05，與對(duì)照組同時(shí)間比較，compared with control group at the same time

2.3 2組低鈣血癥發(fā)生情況比較 治療后，觀察組癥狀性低鈣血癥5.88%顯著低于對(duì)照組26.47%(χ2=5.314，P=0.021)；觀察組低鈣血癥發(fā)生率8.82%顯著低于對(duì)照組32.35%(χ2=5.757，P=0.016)。見(jiàn)表3。

表3 2組低鈣血癥發(fā)生情況比較[n(%)]Tab.3 Comparison of hypocalcemia occurred between two groups[n(%)]

2.4 2組不良反應(yīng)情況 2組患者生命體征均平穩(wěn)，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)情況。

3 討論

甲狀腺全切除術(shù)是指甲狀腺患側(cè)腺葉全切除+峽部切除+對(duì)側(cè)腺體全或近全切除，有利于治療多發(fā)性病灶及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，同時(shí)存在術(shù)后永久性甲減、甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥等缺點(diǎn)。低鈣血癥是全甲狀腺切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，低鈣血癥的發(fā)生率為18%～56%[8]，其發(fā)生與術(shù)中甲狀旁腺的破壞有密切關(guān)系，不同程度的影響患者生活質(zhì)量。甲狀旁腺主要是由嗜酸性細(xì)胞和主細(xì)胞構(gòu)成的，其合成的甲狀旁腺素(PTH)是調(diào)節(jié)鈣、磷代謝動(dòng)態(tài)平衡最重要的激素[9]。PTH主要與甲狀腺C細(xì)胞所分泌的降鈣素(calcitonin，CT)及1，25-二羥維生素D3共同作用，來(lái)維持血漿中鈣磷的代謝。主要有以下機(jī)制：①促進(jìn)骨質(zhì)溶解，從而使血清鈣水平升高；②PTH在近端腎小管處抑制鈣和磷的重吸收；③腎臟處，PTH可促進(jìn)1，25(OH)D3的生成，進(jìn)而促進(jìn)腸道對(duì)鈣、磷的吸收。此外，PTH還能抑制CT的合成及分泌，從而引起血清鈣水平升高。

本研究結(jié)果顯示，觀察組第3、5、7天血清鈣、PTH水平均明顯高于同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組(P<0.05)，低鈣血癥及癥狀性低鈣血癥發(fā)生率明顯較低(P<0.05)，表明骨化三醇聯(lián)合鈣劑預(yù)防性服用有效促進(jìn)甲狀腺癌全切術(shù)后甲狀旁腺功能的恢復(fù)，降低低鈣血癥的發(fā)生，與葉國(guó)超[10]研究結(jié)果大致相同。目前，認(rèn)為甲狀腺癌全切除術(shù)后引起的甲狀旁腺損傷和低鈣血癥主要原因有以下幾點(diǎn)：①甲狀腺血供的損傷，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11]最大限度地保護(hù)甲狀旁腺血供，是預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退簡(jiǎn)單確切的方法；②術(shù)中直接損傷到甲狀旁腺[12]；③由于解剖位置及結(jié)構(gòu)的特殊性，易在淋巴清掃中被誤切[13]；④術(shù)后甲狀旁腺功能出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)抑制狀態(tài)。維生素D是調(diào)節(jié)鈣磷代謝平衡的重要激素，可增加腸道對(duì)鈣的吸收，抑制PIH水平升高[14]。在骨組織中1，25(OH)D3有雙向調(diào)節(jié)作用，大劑量骨化三醇可促進(jìn)骨轉(zhuǎn)換及吸收，使骨鈣釋放入血，從而提高血清鈣水平。丁慧等[15]研究證明，甲狀腺癌根治術(shù)后早期服用鈣劑和骨化三醇能有效預(yù)防患者低鈣血癥的發(fā)生及臨床癥狀的出現(xiàn)，降低靜脈補(bǔ)鈣的幾率。研究中服藥后，PTH趨勢(shì)與血清鈣一致，考慮術(shù)后檢測(cè)血清PTH水平可作為防治低鈣血癥的臨床指標(biāo)之一。

本研究通過(guò)對(duì)68例甲狀腺癌全切術(shù)后患者預(yù)防性服用骨化三醇聯(lián)合鈣劑，發(fā)現(xiàn)能有效促進(jìn)術(shù)后甲狀旁腺功能的恢復(fù)，降低低鈣血癥及臨床癥狀的發(fā)生，且臨床療效較好，安全性高，為臨床預(yù)防甲狀腺癌全切術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生提供了新的思路。但是由于研究時(shí)間過(guò)短，遠(yuǎn)期臨床療效有待進(jìn)一步的觀察，同時(shí)將結(jié)合降鈣素等有關(guān)物質(zhì)對(duì)本次研究進(jìn)行闡述和佐證。

[1] Mallick UK.The Revised American Thyroid Association Management Guidelines 2009 for Patients with Differentiated Thyroid Cancer:an Evidence-Based Risk-Adapted Approach[J].Clinical Oncology,2010,22(6):472-474.

[2] 王欣，李國(guó)棟，辛賀.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的外科手術(shù)治療[J].中國(guó)地方病防治雜志，2015，30(1)：61-62.

[3] 孫輝，劉曉莉.全甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺癌適應(yīng)證選擇及并發(fā)癥防治[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(5)：388-391.

[4] 孫萍，蔡振剛，牟國(guó)煜，等.甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生、預(yù)防及處理[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2013，35(6)：614-618.

[5] 姜瑛.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)策略[J].臨床外科雜志，2015，23(7)：489-491.

[6] 劉龍，楊見(jiàn)明.甲狀腺全切手術(shù)對(duì)甲狀旁腺激素和血鈣的影響[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，29(11)：984-987.

[7] 連小蘭.美國(guó)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(2006)》解讀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(12)：933-936.

[8] 楊慧，范寅霞，張穎，等.全甲狀腺切除術(shù)后有效控制低鈣血癥的護(hù)理體會(huì)[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35(2)：169-170.

[9] 陳建華，唐秀敏，焦秀華，等.甲狀旁腺素與血壓及血壓節(jié)律的研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，20(3)：511-513.

[10] 葉國(guó)超.甲狀腺癌根治術(shù)后口服鈣劑與維生素D對(duì)預(yù)防低鈣血癥的價(jià)值[J].海峽藥學(xué)，2013，25(3)：89-90.

[11] 唐宗富，賴萬(wàn)強(qiáng)，楊劍波.甲狀旁腺血供保護(hù)在甲狀腺手術(shù)中的臨床意義[J].臨床醫(yī)學(xué)，2014，34(2)：13-14.

[12] 李文強(qiáng)，呂娟，王凱輝.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷的預(yù)防和術(shù)后低鈣血癥的治療[J].河南外科學(xué)雜志，2014，20(2)：2-4.

[13] 朱建明，鈕宏文，沙粒，等.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺誤切和術(shù)后低鈣血癥[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2010，14(2)：112-114.

[14] 費(fèi)錦萍，郭利明.維生素D在骨代謝異常治療中的多效性[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2015，27(12)：1539-1674.

[15] 丁慧，肖二龍，王顏剛.口服鈣劑和維生素D預(yù)防甲狀腺癌根治術(shù)后低鈣血癥的Meta分析[J].循證醫(yī)學(xué)，2014，14(2)：116-122.

(編校：苗加會(huì))

EffectofcalcitriolcombinedwithcalciumonprophylactictherapyinpatientswithhypocalcemiaaftertotalresectionofthyroidcancerandserumPTH

LIU Qiao, JIANG Zheng-caiΔ, LI Fei-lei
(Department of Pate Surgery, The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China)

ObjectiveTo investigate the effect of hypocalcemia clinical curative by taking preventive calcitriol combined with calcium supplementsin postoperative patients with all cut thyroid cancer.Methods68 patients from October 2014 to December 2015 in our hospital with thyroid cancer postoperative were collected and randomly divided into two groups,34 cases in each group.Patients in control group were treated with caltrate with vitamin D tables on the base of routine postoperative care,patients in experiment group were treated with oral of calcitrio on the base of control group, two groups were treated for 7 days,observed and recorded the serum calcium, parathyroid hormone (PTH) levels and incidence of hypocalcemia after taking medicine 1,3,5,7 day.ResultsCompared with the control group after taking medicine the same time point,the experiment group serum calcium and PTH levels were higher at 3,5,7 day (P<0.05);compared with the control group,the experiment group hypocalcemia and symptomatic hypocalcemia incidence rate were lower (P<0.05),and there were no adverse reactions after taking medicine.ConclusionCalcitriol combine with calcium supplements in the treatment of thyroid cancer postoperative can promote thyroid function recovery,reduce the incidence of hypocalcemia,and clinical curative effect is better,have no obvious adverse effect.

Thyroid cancer after total resection; calcitriol; calcium supplements; hypocalcemia

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.10.019

劉俏，女,本科,護(hù)師，研究方向：甲狀腺疾病，E-mail：drliuqiaoqiao@163.com；蔣正財(cái)，通信作者，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：頭頸外科腫瘤方向，E-mail：505105884@qq.com。

R736

A