李　輝，劉　陽，張　坡，魏建國，勞家珩，田志偉，王文靜

?

臨床醫(yī)學(xué)

非瓣膜性房顫患者規(guī)范化抗凝治療的臨床應(yīng)用效果分析

李輝，劉陽，張坡，魏建國，勞家珩*，田志偉，王文靜

目的研究低強度華法林治療非瓣膜性房顫及其并發(fā)癥的臨床應(yīng)用效果。方法選取收治于筆者所在醫(yī)院的非瓣膜性房顫患者137例，隨機分為低強度組及對照組。低強度組66例，對照組71例，所有患者均服用抗凝藥華法林，低強度組使其INR值控制在1.5～2.0之間，對照組使其INR值控制在2.0～3.0之間。隨訪1年，觀察用藥期間腦栓塞及全身出血情況。結(jié)果低強度組治療期間腦栓塞發(fā)生率為7.6%，對照組發(fā)生率為4.2%，略低于低強度組，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出血事件發(fā)生率兩組相近，分別為4.5%和5.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論低強度華法林和標準強度華法林對于非瓣膜性房顫的治療差異不顯著，對于非瓣膜性房顫的抗凝治療要注重其個體差異性，理想的國際標準化比率（INR）值是要為每一例患者制定個性化指標。

非瓣膜性房顫；抗凝治療；華法林；低強度

［Abstract］ObjectiveTo explore therapeutic effect of low-intensity of warfarin in treating non-valvular atrial fibrillation and its complication.MethodsOne hundred and thirty-seven patients with non-valvular atrial fibrillation in our hospital were were randomly divided into a low-intensity group（n=66）and a standard-intensity（n=71）.Anticoagulant drug-warfarin were taken by all patients.INR was controlled at between 1.5 and 2.0 in the low-intensity group，while INR was controlled at between 2.0 and 3.0 in the standard-intensity.In the follow-up of a year，the risk of cerebral embolism and systemic bleeding during medication were observed. ResultsDuring the period of treatment，the incidence rate of cerebral embolism was 7.6%in the low-intensity group and 4.2%in the standard-intensity，the incidence rate in the low-intensity group was a little lower than that in the standard-intensity，but they showed no significant differences（P＞0.05）.ConclusionThere was no significant differences betweenthe low-intensity group and the standard-intensity.For the anticoagulant therapy of non-valvular atrial fibrillation，it should to pay attention to its individual difference.Individual indicators should be formulated according to the ideal number of INR for every patient.

［Key words］Non-valvular atrial fibrillation；Anticoagulant therapy；Warfarin；Low-intensity

心房顫動（atrial fibrillation，AF）也稱為房顫，是最常見的心律失常之一［1］，其發(fā)病率隨年齡增長明顯升高。有資料顯示，50～59歲人群中AF的發(fā)病率為0.5%，60～69歲為1.8%，70～79歲為4.8%，而80～89歲為8.8%［2］。血栓栓塞是房顫最嚴重的并發(fā)癥之一，尤其是腦栓塞，導(dǎo)致該病的致死率大大提高［3］。因此心房顫動及其并發(fā)癥的治療原則包括轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律、控制心室率及預(yù)防血栓栓塞事件等［4］。臨床上最常用的口服抗凝藥物是華法林。它能夠顯著降低房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率，但由于該藥治療安全窗窄、半衰期長、與食物藥物的相互作用明顯，抗凝治療需在嚴密監(jiān)測國際標準化比率（INR）下進行，才能獲得最好的治療效果及最大限度地減少出血風(fēng)險［5］。對于INR的目標值，歐洲2010年房顫指南和歐洲2012房顫指南更新均建議將華法林抗凝的靶目標調(diào)整為INR2.0～3.0［6，7］。該文旨在對比研究低強度華法林治療非瓣膜性房顫的臨床應(yīng)用效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年—2014年于筆者所在醫(yī)院收治的房顫患者（CHADS2評分≥2分），根據(jù)臨床癥狀、體征、心電圖（或動態(tài)心電圖）及超聲心動圖檢測臨床確診為非瓣膜性持續(xù)性或永久性房顫患者137例。其中男72例，女65例；年齡33～90歲，平均（64.75±13.42）歲。排除合并出血性疾病、腦卒中及嚴重肝、腎功能不全患者。將137例隨機分為兩組：低強度組66例，其中男39例，女27例，平均（64.85±11.24）歲；對照組71例，其中男33例，女38例，平均（64.66±15.24）歲。兩組患者一般情況無顯著性差異，具有可比性。

1.2治療方法所有患者均口服抗凝藥物華法林鈉片（上海信誼制藥廠生產(chǎn)），從2.5 mg/d，每3 d測定一次INR，根據(jù)INR值調(diào)整劑量，每次增減0.5～1.0 mg，藥物調(diào)整3 d后再次復(fù)查，若INR值較穩(wěn)定，保持在規(guī)定范圍內(nèi)則復(fù)查1次/周，待INR值穩(wěn)定后，復(fù)查1次/月并根據(jù)情況調(diào)整劑量。低強度組使其INR值控制在1.5～2.0，對照組使其INR值控制在2.0～3.0。隨訪1年，觀察用藥期間腦栓塞及全身出血情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)處理分析均用SPSS19.0軟件，計數(shù)資料以百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

低強度組治療期間腦栓塞發(fā)生率為7.6%，對照組發(fā)生率為4.2%，略低于低強度組，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出血事件發(fā)生率兩組相近，分別為4.5%和5.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者治療期間不良事件發(fā)生情況的比較

3　討論

血栓栓塞是心房顫動最嚴重的并發(fā)癥之一，其中腦栓塞嚴重影響房顫患者的治療和預(yù)后，因此，抗凝、抗血栓形成是治療房顫及血栓栓塞的重要方法之一。目前用于房顫抗凝治療的藥物主要有肝素、華法林、阿司匹林、新型抗凝藥物Ⅱa因子抑制藥（達比加群）和Ⅹa因子抑制藥（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）等［8］。華法林是雙香豆素類抗凝藥，通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及抗凝蛋白C和S的合成，同時抑制凝血因子的活性，抑制新的血栓形成，減少栓塞的發(fā)生［8，9］。有研究指出，華法林是針對房顫患者經(jīng)濟有效的治療藥物之一［2］。然而華法林的應(yīng)用可能會引起出血等不良事件，因此治療期間，需對患者進行INR監(jiān)測。通常來說，健康成年人INR值大約1.0。有靜脈血栓的患者的INR一般應(yīng)保持在2.0～2.5；有心房顫動的患者的INR值一般應(yīng)保持在2.0～3.0。INR過低提示不能提供有效的抗凝，而INR過高則提示血液凝固時間需要很長時間，這可能引起無法控制的出血，甚至死亡。國內(nèi)外多個指南均認為，INR2.0～3.0是抗凝的合理指標［6，7］。然而，有學(xué)者提出，對非瓣膜病房顫患者，華法林抗凝強度INR在1.7～2.5時能顯著降低腦栓塞發(fā)生率，不增加出血事件發(fā)生率，該抗凝強度對國人安全有效［8］。因此，理想的INR值一定要為每一個患者制定個性化指標。

該文主要對比研究低強度華法林治療非瓣膜病房顫及其并發(fā)癥的臨床應(yīng)用效果，比較低強度華法林（INR1.5～2.0）和標準強度（INR2.0～3.0）在預(yù)防腦栓塞及出血事件發(fā)生上的差異。研究發(fā)現(xiàn)，低強度組治療期間腦栓塞發(fā)生率為7.6%，對照組發(fā)生率為4.2%，略低于低強度組，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果提示，低強度華法林和標準強度華法林對于非瓣膜病房顫的治療差異不顯著，由于樣本量及地區(qū)區(qū)域限制，本試驗結(jié)果是否具有普遍性，仍需大樣本和跨地區(qū)的聯(lián)合研究。另外，也提示臨床醫(yī)師對于房顫的抗凝治療要注意其個體差異性。

［1］Lydie-Edwige Biye（麗蒂），葛衛(wèi)紅，于峰.房顫患者規(guī)范化抗凝治療現(xiàn)狀調(diào)查［J］.藥學(xué)與臨床研究，2011，19（4）：348-351.

［2］胡淑芬，裴曉陽，曾秋容.心房顫動的華法林規(guī)范化治療依從性現(xiàn)狀［J］.嶺南心血管病雜志，2013，19（1）：112-114.

［3］岳錦明，吳容晨，潘華福.華法林在心房顫動治療中的效果分析［J］.當代醫(yī)藥，2013，19（10）：138.

［4］陸學(xué)林，張建，鄭楓，等.房顫患者233例抗凝治療分析［J］.醫(yī)藥論壇雜，2010，31（19）：16-17.

［5］吳楠，顧晴，吳玉霞，等.心房顫動患者華法林抗凝治療的管理現(xiàn)狀［J］.中華護理雜志，2014，49（3）：337-339.

［6］Camm AJ，Kirchhof，Lip GY，et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation：the task force for the management of atrial fibrillation of European Society of Cardiology（ESC）［J］. Europace，2010，12（10）：1360-1420.

［7］劉樹紅，朱愛武，高順元.不同抗凝強度華法林對非瓣膜病心房顫動預(yù)防腦栓塞的對比研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20（2）：277-278.

［8］Lüscher TF，Steffel J.Individualized antithrombotic therapy［J］. Hamostaseologie，2016，36（1）：26-32.

［9］李志華，羅曉菡，盧英民，等.華法林預(yù)防心房顫動患者發(fā)生腦梗塞的臨床意義［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)，2013，22（2）：166-168.［2016-01-15收稿，2016-02-13修回］

［本文編輯：吳蓉］

Analysis of normalized anticoagulant therapy for patients with non-valvular atrial fibrillation in clinical application

LI Hui，LIU Yang，ZHANG Po，et al.Department of Geriatrics，No.150 Centeral Hospital of Chinese PLA，Luoyang，Henan 471031，China

R541.7

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.07.004

471031河南洛陽，解放軍150醫(yī)院高干科（李輝，劉陽，勞家珩，田志偉，王文靜），心血管內(nèi)科（張坡），神經(jīng)內(nèi)科（魏建國）

勞家珩，Email：ljhss212@163.com