蔡麗秋楊麗雄

1 000例呼吸系統(tǒng)疾病患者抗菌藥物的用藥分析

蔡麗秋1楊麗雄2

目的 了解某院呼吸科住院患者抗菌藥物的使用情況，評價其用藥合理性。方法 回顧性調(diào)查某院呼吸科2015年1～6月出院的呼吸系統(tǒng)疾病患者病歷并進(jìn)行統(tǒng)計分析。內(nèi)容包括患者基本情況、臨床診斷、抗菌藥物的使用情況及用藥合理性評價等。結(jié)果 共調(diào)查1 000份使用抗菌藥物的呼吸系統(tǒng)疾病患者出院病歷，其中聯(lián)合用藥占81.3%（813/1 000）。使用例次數(shù)居前3位的藥物種類分別是：頭孢菌素類（37.84%，1 085/2 867）、喹諾酮類（32.79%，940/2 867）、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（9.10%，261/2 867）；使用例次數(shù)居前3位的藥品分別是：左氧氟沙星氯化鈉注射液（17.40%，499/2 867）、注射用頭孢噻肟鈉（17.37%，498/2 867）、頭孢地尼膠囊（13.53%，388/2 867）。71.8%（718/1 000）做了一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定，51.70%（517/1 000）做了常規(guī)藥敏試驗。用藥不合理的典型病歷161份，占總病歷數(shù)的16.10%。結(jié)論 某院呼吸系統(tǒng)疾病患者抗菌藥物的使用存在不合理性?？咕幬锏暮侠硎褂萌孕柽M(jìn)一步規(guī)范。

抗菌藥物；用藥分析；呼吸系統(tǒng)疾??；住院患者

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.057

【Abstract】

Objective To evaluate the use of antibacterial drugs among inpatients with respiratory diseases in a hospital.Methods Medical records of discharged patients with respiratory diseases who use antibacterial drugs between January and June 2015 were retrospectively studied. Recorded information about the basic situation of patients，clinical diagnosis，the use of antimicrobial agents and the evaluation of drug use. Results Totally 1 000 medical records had used antibacterial drugs，with combination therapy accounting for 81.3%（813/1 000）.The top three antibacterial drug types regarding person -time use were cephalosporin（1 085/2 867，37.84%），quinolones （940/2 867，32.79%），andβ-lactam/β-lactamase inhibitor（261/2 867，9.10%）. The top three antibiotic agents were levofloxacin and sodium chloride injection（499/2 867，17.40%），cefotaxime sodium for injection （498/2 867，17.37%），and cefdinir capsule （388/2 867，13.53%）.Among the 1 000 cases，71.8%（718/1 000）used bacterial culture and identification，and 51.70%（517/1 000）used susceptibility testing. Irrational drug use occurred in 161 cases，accounting for 16.10% of the total. Conclusion There is the irrationality in antibacterial drugs use among the inpatients with respiratory diseases in a hospital. Antibacterial drugs should be used with more caution and rationality in the future.

【Key words】Antibacterial drugs，Analysis of drug use，Respiratory diseases，Inpatients

抗菌藥物是一類品種繁多、臨床應(yīng)用廣泛的藥物，使用不當(dāng)容易導(dǎo)致藥害事件發(fā)生、醫(yī)療資源浪費及細(xì)菌耐藥性增加。為規(guī)范臨床用藥行為，促進(jìn)臨床合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部近五年先后出臺了許多政策加以約束，比如《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年）及2011～2013年開展的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動等。為了解抗菌藥物的使用現(xiàn)狀，本文統(tǒng)計了某院呼吸系統(tǒng)疾病患者抗菌藥物的使用情況，并對其不合理用藥進(jìn)行分析，希望對督促臨床合理用藥能夠有所幫助。

1　資料與方法

1.1一般資料

查閱某院呼吸科2015年1～6月的住院患者出院病歷，調(diào)出有使用抗菌藥物的呼吸系統(tǒng)疾病患者病歷1 000份作為研究資料。本研究所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲和病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑，亦不包括皮膚抗感染藥、眼科抗感染藥等［1］。

1.2調(diào)查方法

利用某院HIS病歷系統(tǒng)對1 000例有使用抗菌藥物的呼吸系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行資料收集。事先設(shè)計好Excel表格，記錄每例患者的病歷號、姓名、性別、年齡、臨床診斷、住院天數(shù)、實驗室檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗、用藥記錄（包括藥名、用法、用量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥）等，匯總整理后利用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。

1.3評價依據(jù)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2015］43號附件）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2013］號）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令［2012］84號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號）、《中國國家處方集》、《新編藥物學(xué)》（第17版）、藥品說明書等。

2　結(jié)果

2.1基本情況

1000例患者中，男756例（占75.6%），女244例（占24.4%）；年齡15～99歲，平均（56.5±18.0）歲，其中年齡≤40歲的有188例（占18.8%），40歲＜年齡≤60歲的有339例（占33.9%），年齡＞ 60歲的有473例（占47.3%）；住院天數(shù)1～54 d，平均（13.4±8.4）d。涉及到的疾病主要有：肺結(jié)核378例、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）168例、支氣管惡性腫瘤82例、社區(qū)獲得性肺炎63例、支氣管擴(kuò)張（伴感染）46例、肺部感染37例、肺塵埃沉著病29例、肺炎27例、結(jié)核性胸膜炎26例、支氣管哮喘25例、肺膿腫23例，其他診斷96例。1 000例患者中，有718例（71.8%）做了一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定，其中517例結(jié)果陽性，陽性率51.70%。

2.2抗菌藥物使用情況

1000例呼吸系統(tǒng)疾病患者共使用抗菌藥物13類41個品種（口服劑15個，注射劑26個），其中非限制使用級25個、限制使用級11個、特殊使用級5個。藥物使用主要包括單一用藥和聯(lián)合用藥，其中單一用藥187例（占18.7%），二聯(lián)用藥283例（占28.3%），三聯(lián)及以上用藥530例（占53.0%）。使用例次數(shù)合計2 867例次（同一位患者同時使用兩種同類藥品算2例次），其中頭孢菌素類使用例次數(shù)最高（占37.84%）；其次為喹諾酮類（占32.79%）；第3位為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（占9.10%），詳見表1。具體品種的使用例次數(shù)從多到少排序，前3位分別是：左氧氟沙星氯化鈉注射液（占17.40%），注射用頭孢噻肟鈉（占17.37%），頭孢地尼膠囊（占13.53%），詳見表2。

2.3抗菌藥物不合理應(yīng)用情況

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范，某院呼吸科抗菌藥物不合理應(yīng)用情況主要表現(xiàn)為：品種選擇不合理、給藥劑量不合理、給藥途徑不合理、給藥次數(shù)不合理、療程不合理、聯(lián)合用藥不合理、無依據(jù)更換藥物等。詳見表3。

藥物種類　使用例次　構(gòu)成比（%）頭孢菌素類喹諾酮類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑氨基苷類大環(huán)內(nèi)酯類抗真菌藥碳青霉烯類糖肽類硝咪唑類林可酰胺類磺胺類青霉素類四環(huán)素類合計1 085 940 261 226 100 86 56 42 26 18 13 12 2 2 867 37.84 32.79 9.10 7.88 3.49 3.00 1.95 1.46 0.91 0.63 0.45 0.42 0.07 100.00

藥品名稱　使用例次　構(gòu)成比（%）氧氟沙星氯化鈉注射液注射用頭孢噻肟鈉頭孢地尼膠囊硫酸阿米卡星注射液鹽酸左氧氟沙星片注射用頭孢美唑鈉注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉鹽酸莫西沙星片阿莫西林克拉維酸鉀片注射用美羅培南499 498 388 216 215 187 133 120 60 56 17.40 17.37 13.53 7.53 7.50 6.52 4.64 4.19 2.09 1.95

品種選擇不合理給藥劑量不合理給藥途徑不合理給藥次數(shù)不合理療程不合理聯(lián)合用藥不合理無依據(jù)更換藥物合計21 35 14 21 25 17 28 161 2.10 3.50 1.40 2.10 2.50 1.70 2.80 16.10

3　討論

3.1基本情況

由調(diào)查結(jié)果可以看出，1 000例患者中，男性患者占75.6%，主要原因可能與男性吸煙比例大于女性有關(guān)，而吸煙又是呼吸系統(tǒng)疾病的主要誘因之一，因此正確認(rèn)識吸煙的危害，減少吸煙，對降低呼吸系統(tǒng)的發(fā)病率有著非常重要的意義。年齡主要以老年人為主，占47.3%，原因是隨著年齡老化，加之老年人伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫系統(tǒng)及呼吸道防御能力日漸衰退，口咽部寄植菌增加，吞咽反射減弱，作為抗氧化防御系統(tǒng)主要成員的超氧化物歧化酶（SOD）活力下降，使呼吸道易受細(xì)菌感染［2］。呼吸系統(tǒng)疾病如慢阻肺、肺癌等均隨年齡的增加而患病率隨之增加。

3.2抗菌藥物使用情況

調(diào)查結(jié)果顯示，某院抗菌藥物聯(lián)合使用率達(dá)81.3%。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］的要求，單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在某些情況下有聯(lián)合用藥的指征，比如肺結(jié)核，其病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用。某院大多數(shù)患者為聯(lián)合用藥，其中三聯(lián)及以上達(dá)53.0%，可能與某院為呼吸病專科醫(yī)院，肺結(jié)核患者較多有關(guān)。大多數(shù)聯(lián)合用藥均為注射用頭孢噻肟鈉與左氧氟沙星氯化鈉注射液聯(lián)合靜滴，病情好轉(zhuǎn)后改為頭孢地尼膠囊或鹽酸左氧氟沙星片序貫口服。使用例次數(shù)較多的藥物種類為：頭孢菌素類 （占37.84%）、喹諾酮類（占32.79%）及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（占9.10%）。原因是呼吸系統(tǒng)疾病患者的主要致病菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等，而以上三類藥對這些病原菌有特別好的抗菌活性。所以單從這方面看，某院抗菌藥物的使用是合理的。

3.3典型不合理用藥分析

3.3.1品種選擇不合理 例如社區(qū)獲得性肺炎患者，其主要致病菌為肺炎鏈球菌，對于無基礎(chǔ)疾病的青壯年患者，只要選擇青霉素、第一代或第二代頭孢菌素即可，無需選擇β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑或第三代頭孢菌素。而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多臨床醫(yī)生在經(jīng)驗用藥時，習(xí)慣性將三代頭孢作為首選。事實上，對于肺炎鏈球菌等革蘭氏陽性菌，三代頭孢的療效低于第一、第二代頭孢菌素。而β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑并不推薦用于非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。再比如有5例重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并感染的患者，臨床醫(yī)生經(jīng)驗性的給予注射用頭孢美唑鈉靜滴抗感染治療。注射用頭孢美唑鈉為半合成的頭霉素衍生物，其抗菌譜和抗菌作用與第二代頭孢菌素相仿，對脆弱擬桿菌等厭氧菌有較強的抗菌作用。但是COPD合并感染一般認(rèn)為是銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性菌引發(fā)，而注射用頭孢美唑鈉并不能用于銅綠假單胞菌感染的治療，所以建議改為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉或注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉更為合理。但還是要盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。

3.3.2給藥劑量不合理 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有4例重癥感染的患者使用注射用替考拉寧的劑量偏大，連續(xù)多天都是每次400 mg，每日2次。注射用替考拉寧為糖肽類抗菌藥物，蛋白結(jié)合率為90%～95%，大部分以原形隨尿液排泄，半衰期可達(dá)70～100 h。對于嚴(yán)重感染，每次400 mg，每日2次，3日后減為1日200～400 mg［4］。過高的給藥劑量和給藥頻次以及極少的體內(nèi)代謝和超長的半衰期，勢必會引起藥物在體內(nèi)的過多蓄積，從而可能導(dǎo)致腎毒性及其他不良反應(yīng)。還有多例老年患者使用頭孢唑啉、頭孢吡肟、青霉素等β-內(nèi)酰胺類沒有減半量，這些抗菌藥物主要經(jīng)腎排泄，而老年人半衰期延長1～2倍，70歲以上即使無腎臟疾病也應(yīng)減半量使用。

3.3.3給藥途徑不合理 主要體現(xiàn)在沒有遵守序貫療法原則，整個病程均使用靜脈給藥。有15例患者住院期間均靜脈滴注，直到出院才帶口服藥回家服用。這一現(xiàn)象表明，臨床醫(yī)生并沒有根據(jù)病情變化及抗感染療效及時給予降階治療。還有對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，很多醫(yī)生都習(xí)慣性直接靜脈給藥。事實上此類患者，比如無并發(fā)癥的COPD，可選擇阿莫西林口服即可，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。

3.3.4給藥次數(shù)不合理 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］的要求，為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)PK/PD理論原理給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。而本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有3例使用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的患者一日給藥一次，由于注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉半衰期短，無明顯的抗生素后效應(yīng)，這樣的給藥次數(shù)無法保證藥物在體內(nèi)達(dá)到有效的治療濃度，從而起不到良好的治療效果。另有5例使用左氧氟沙星氯化鈉注射液的患者每8 h給藥一次，左氧氟沙星氯化鈉注射液對致病菌的抗菌作用主要取決于峰濃度，而與作用時間關(guān)系不密切，可以通過提高Cmax來提高療效而不是增加給藥次數(shù)。

3.3.5療程不合理 硫酸阿米卡星注射液的說明書明確規(guī)定，其使用療程不能超過10 d。而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有3例患者使用硫酸阿米卡星注射液聯(lián)合左氧氟沙星氯化鈉注射液超過10 d。硫酸阿米卡星注射液為氨基糖苷類抗菌藥，有腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，超過療程可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，尤其是老年患者更應(yīng)注意，以免造成不可挽回的身心損害。還有一個有待研究的問題是，在我國，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者抗菌藥物的使用療程大多大于7 d。而國外早有實驗證明，AECOPD患者抗菌藥物僅需使用3～7 d［5］。究竟使用療程為幾天更為合理，還需要更多臨床實踐加以證實。

3.3.6聯(lián)合用藥不合理 這次調(diào)查主要有兩種情況。（1）廣譜抗菌藥聯(lián)用時間太長。比如左氧氟沙星聯(lián)用β-內(nèi)酰胺類，沒有及時根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的種類。廣譜抗菌藥長期聯(lián)合使用會增加細(xì)菌的二重感染及耐藥菌的產(chǎn)生率。（2）同類藥的聯(lián)合使用，比如硫酸阿米卡星注射液和硫酸慶大霉素注射液，這兩個藥聯(lián)用使腎毒性和耳毒性等不良反應(yīng)增加。

3.3.7無依據(jù)更換藥物 比如將注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉改為注射用美洛西林舒巴坦，將注射用頭孢噻肟鈉改為注射用頭孢美唑，將克拉霉素緩釋片改為阿奇霉素腸溶片等。以上藥物更換均為同類藥，除非出現(xiàn)藥品短缺，否則不允許隨便更換藥物。因為藥物未對細(xì)菌產(chǎn)生作用又更換另一種藥物，容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。最合理的做法是：根據(jù)患者病情、抗菌藥物特點及藥物敏感試驗結(jié)果選擇相應(yīng)的抗菌藥物。

綜上所述，某院抗菌藥物的使用還存在較多問題。建議臨床醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，藥品說明書以及相關(guān)管理規(guī)定，按照抗菌藥物的適應(yīng)癥及作用特點選擇藥物。重視臨床標(biāo)本的送檢，保證給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、給藥療程的合理性，避免不必要的聯(lián)合用藥及盲目換藥，安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療患者，減少不良反應(yīng)的發(fā)生及耐藥菌株的產(chǎn)生。

［1］ 84-2012. 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法［S］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

［2］ 王芊. 1 000例老年住院患者抗菌藥物使用的調(diào)查分析［J］. 中國臨床藥學(xué)雜志，2011，20（1）：34.

［3］ 43-2015. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.

［4］ 陳新謙，金有豫，湯光. 新編藥物學(xué)［M］. 17版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：86.

［5］ 周慶濤，賀蓓. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期的抗菌藥物應(yīng)用—COPD指南解讀［J］. 中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2011，8（2）：65-68.

Analysis of Antibacterial Drugs Use in 1 000 Patients with Respiratory Diseases

CAI Liqiu1YANG Lixiong21 Department of Pharmacy，Branch of Xinglin，The First Hospital Affiliated to Xiamen University，Xiamen Fujian 361022，China，2 Department of Pharmacy，The First Hospital Affiliated to Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

R95

A

1674-9316（2016）13-0090-04

1廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院藥學(xué)部，福建 廈門 361022；2廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門 361003

蔡麗秋；E-mail：clq20011201@sina.com