李雪梅 陳阿芬 洪玲玲 盧介珍

JCI評(píng)審對(duì)病案質(zhì)量的影響

李雪梅 陳阿芬 洪玲玲 盧介珍

目的 探討國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)（JCI）評(píng)審對(duì)病案質(zhì)量的影響。方法 比較JCI評(píng)審前后我院病歷評(píng)審內(nèi)容。結(jié)果 JCI充分保證患者的知情權(quán)、強(qiáng)調(diào)患者的評(píng)估、規(guī)范手術(shù)患者病歷內(nèi)容，進(jìn)一步規(guī)范各種記錄、深化病案的信息化管理。結(jié)論 JCI檢查有利于我院病歷質(zhì)量提升。

國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)；病歷評(píng)審表；信息化

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.022

【Abstract】

Objective To explore the effect of JCI（Joint Commission International）on the quality of medical records. Methods To compare the contents ofmedical records review of our hospital before and after JCI accreditation. Results JCI fully guaranteed the rights of the patients，stressed the assessment of the patients，standardized the contents of medical records of the surgery patients and all kinds of records，deepened the information management of the medical records. Conclusion JCI examination has significantly improved the quality of medical records.

1　JCI評(píng)審前我院住院病歷評(píng)審表的主要內(nèi)容

JCI評(píng)審前，我院住院病歷評(píng)審內(nèi)容主要包括病案首頁(yè)、一般項(xiàng)目、首次病程、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄、日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄、圍手術(shù)期記錄、出院（死亡）記錄、知情同意書(shū)、醫(yī)囑單及輔助檢查和書(shū)寫(xiě)基本原則等項(xiàng)目，根據(jù)一定的扣分標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)打分。評(píng)定時(shí)先采用單項(xiàng)否決法篩選，三項(xiàng)乙級(jí)單項(xiàng)否決則將為丙級(jí)病歷。甲級(jí)病歷≥90分，入院記錄、病程記錄兩類(lèi)總分69分，主訴、病史、體檢、診斷、治療和病程記錄六個(gè)主要項(xiàng)目總分達(dá)不到60分，不得評(píng)為甲級(jí)。乙級(jí)病歷89.9～70分，且入院記錄、病程記錄兩類(lèi)總分在59～55分。丙級(jí)病歷＜70分，且入院記錄、病程記錄兩類(lèi)總分＜55分。各類(lèi)別扣分以扣完類(lèi)別分值為止，不實(shí)行倒扣分。

2　JCI評(píng)審期間我院住院病歷評(píng)審表的主要內(nèi)容

JCI評(píng)審期間，我院住院病歷評(píng)審表見(jiàn)表1，主要包括各種知情同意書(shū)、評(píng)估單、記錄單、治療計(jì)劃單及其他記錄等。根據(jù)需要的有、缺，計(jì)算合格率，合格率0＜且＜50%，得0分；50%≤且＜90%，得5分；≥90%，得10分。

3　JCI前后病歷評(píng)審表的比較

3.1JCI充分保證患者的知情權(quán)

JCI標(biāo)準(zhǔn)特別重視患者的知情權(quán)。它強(qiáng)調(diào)患者的健康信息要保密，防止丟失或不當(dāng)使用。當(dāng)由其他人獲得知情同意時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依據(jù)現(xiàn)行的法律和文化習(xí)俗制定相應(yīng)的程序。該程序要尊重法律、文化和習(xí)俗。當(dāng)由其他人而不是患者本人獲得知情同意時(shí)，代替患者授予知情同意的人要記入患者的病歷。在手術(shù)、創(chuàng)傷性操作前、麻醉、輸血、使用血制品以及其他高危治療和操作前，患者要獲得知情同意。向患者及其家屬提供這些信息的人要記入患者的病歷。在患者決定參與臨床研究、調(diào)查或臨床試驗(yàn)時(shí)，要獲得知情同意。“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的信息。提供信息者和獲得知情同意者均要記入患者的病歷。

3.2JCI強(qiáng)調(diào)患者的評(píng)估

JCI標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要用書(shū)面形式在患者的病歷中記錄評(píng)估的發(fā)現(xiàn)，使負(fù)責(zé)患者的醫(yī)療護(hù)理人員易于查閱。評(píng)估發(fā)現(xiàn)要記入患者病歷。必要的時(shí)候，負(fù)責(zé)醫(yī)療護(hù)理的人員能夠從病歷中發(fā)現(xiàn)和檢索評(píng)估結(jié)果。評(píng)估內(nèi)容包括急診患者的初步醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估、麻醉或手術(shù)治療前評(píng)估、疼痛評(píng)估、鎮(zhèn)靜前評(píng)估、前驅(qū)麻醉評(píng)估和正式手術(shù)前評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、特殊人群的個(gè)性化初步評(píng)估、特殊人群的評(píng)估和再評(píng)估以及對(duì)患者和家屬信仰、價(jià)值觀、文化程度、受教育程度和語(yǔ)言、情感障礙和動(dòng)機(jī)、生理和認(rèn)知障礙等評(píng)估，反映了JCI以患者為中心的理念。入院初期進(jìn)行初始評(píng)估，根據(jù)患者的狀況、治療計(jì)劃、個(gè)人要求，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度和程序需要，對(duì)患者按照適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔進(jìn)行再評(píng)估，以判定他們的治療結(jié)果，并且制訂進(jìn)一步的治療或出院計(jì)劃。再評(píng)估結(jié)果應(yīng)記入患者病歷。

3.3JCI規(guī)范手術(shù)患者病歷內(nèi)容

JCI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)外科手術(shù)患者的病歷內(nèi)容做出了嚴(yán)格的規(guī)范。包括術(shù)前記錄、麻醉記錄、手術(shù)安全核對(duì)表、time-out記錄單、術(shù)中及術(shù)后記錄。JCI特別強(qiáng)調(diào)在手術(shù)或有創(chuàng)操作前，對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、疾病、手術(shù)部位等信息進(jìn)行核對(duì)，正確無(wú)誤后再進(jìn)行操作。

3.4JCI進(jìn)一步規(guī)范各種記錄

包括入院記錄、病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、轉(zhuǎn)院記錄、門(mén)診轉(zhuǎn)診單、手術(shù)安全核對(duì)表、time-out記錄單、延遲治療單、住院診療計(jì)劃單、轉(zhuǎn)院交接單、入院前用藥清單和危急值記錄單等內(nèi)容，并對(duì)相應(yīng)的內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定。

3.5JCI深化病案的信息化管理

JCI標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)病歷要按醫(yī)院規(guī)定的格式書(shū)寫(xiě)，每頁(yè)病歷都有患者身份識(shí)別信息，強(qiáng)調(diào)所有記錄都有記錄者、記錄日期、時(shí)間，病歷書(shū)寫(xiě)者是由醫(yī)院授權(quán)的，簽名需能辨識(shí)。

3.6JCI規(guī)范了病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

JCI標(biāo)準(zhǔn)將病歷評(píng)為0分、5分和10分。0分類(lèi)似于丙級(jí)病歷，5分類(lèi)似于乙級(jí)病歷，10分類(lèi)似于甲級(jí)病歷。

4　討論

目前，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日趨白熱化，保障患者的安全與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量成為醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的焦點(diǎn)。樹(shù)立質(zhì)量營(yíng)銷(xiāo)觀念，提高醫(yī)療質(zhì)量水平，貫徹落實(shí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院管理者面前極為現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)療事故處理的最原始材料和法律依據(jù)，在醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定、醫(yī)保人員報(bào)銷(xiāo)、保險(xiǎn)公司理賠、工傷評(píng)殘、辦理病退、公檢法辦案取證等方面發(fā)揮了重要作用［4-6］。病案管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心體系，科學(xué)的管理體系是保障病案正確的關(guān)鍵，同時(shí)也是提高醫(yī)院整體質(zhì)量的基礎(chǔ)［3］。JCI評(píng)審促使醫(yī)院建立完善規(guī)范的病案質(zhì)量保證體系，尤其是對(duì)所有病歷表格、知情同意告知書(shū)進(jìn)行了整改和完善，促進(jìn)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，注重醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療活動(dòng)中的細(xì)節(jié)管理，改進(jìn)和提高病案質(zhì)量［7-8］。運(yùn)用JCI標(biāo)準(zhǔn)，健全和加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，可使病案質(zhì)量更加趨于完善。有利于持續(xù)提高病案質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療操作過(guò)程中潛在的危險(xiǎn)，減少醫(yī)患糾紛，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，真正體現(xiàn)“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，更好地適應(yīng)新形勢(shì)下的醫(yī)療體制改革與國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)。

表1　 JCI評(píng)審期間住院病歷評(píng)審表

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Effect of JCI on the Quality of Medical Records

LI Xuemei CHEN Afen HONG Lingling LU Jiezhen Medical-record Department，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

R197.323

A

1674-9316（2016）13-0035-04

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案室，福建 廈門(mén) 361003 通訊作者：盧介珍，E-mail：1963914@163.com

【Key words】Joint commission international，Medical record review form，Informatization

病案是患者醫(yī)院診療過(guò)程的全記錄，是各類(lèi)診療信息的載體和必要的法律文書(shū)［1-2］。病案管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心體系，科學(xué)的管理體系是保障病案正確的關(guān)鍵，也是提高醫(yī)院整體質(zhì)量的基礎(chǔ)［3］。JCI是Jiont Commission International（國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)）的簡(jiǎn)稱(chēng)，是世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，不僅代表國(guó)際醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平，也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將JCI評(píng)審前后我院病例評(píng)審的內(nèi)容做一分析。