陳 ?。◤V東省中山市東鳳人民醫(yī)院急診科中山528425）

急診微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效觀察

陳 健
（廣東省中山市東鳳人民醫(yī)院急診科中山528425）

目的：觀察微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法：選取108例高血壓腦出血患者，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各54例，對(duì)照組給予傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療，觀察組則給予微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療，比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、治療前后NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)、手術(shù)療效以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：對(duì)照組不論在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量還是住院時(shí)間上，均顯著多于觀察組，兩組治療后NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)均有顯著改善，但觀察組改善幅度更大（P＜0.05）；觀察組治療總有效率74.07％，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的55.56％（P＜0.05）；而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組未見(jiàn)顯著差異。結(jié)論：微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小、操作方便、療效好的優(yōu)勢(shì)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

腦出血；微創(chuàng)穿刺引流；開(kāi)顱血腫清除

高血壓腦出血是臨床上常見(jiàn)的急危重癥，占所有腦出血病例的50％，而其病死率及致殘率則高達(dá)30％，且超過(guò)75％的存活者仍有不同程度的殘疾［1］。伴隨CT技術(shù)的成熟化及普及化，腦出血的診斷和治療的有效性亦得到顯著提高，同時(shí)由于其對(duì)于血腫灶的準(zhǔn)確定位，手術(shù)中對(duì)于患者腦組織產(chǎn)生的探查性創(chuàng)傷亦大大減少。本組研究擬觀察利用CT定位下的微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓性腦出血的效果，并與傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)相比較?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1資料方法

1.1一般資料選取2012年6月～2015年1月來(lái)我院診治的108例高血壓腦出血患者，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各54例。觀察組男30例，女24例；平均年齡（62.5±8.8）歲；平均出血量（39.9±10.2）ml。意識(shí)模糊者18例，輕度昏迷者19例，中度昏迷者11例，重度昏迷者6例；對(duì)照組男31例，女23例；平均年齡（64.7±9.1）歲；平均出血量（40.6±11.0）ml。意識(shí)模糊者20例，輕度昏迷者18例，中度昏迷者10例，重度昏迷者6例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)兩組患者均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議上提出的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且行顱腦CT等臨床影像學(xué)檢查以確診；知情同意；排除合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙及凝血功能異常者。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組在全麻下給予傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)清除血腫及壞死的腦組織，緩解增高的顱內(nèi)壓，清除畢于硬膜下放置低負(fù)壓引流管，及時(shí)引流殘余血腫并縫合顱內(nèi)硬腦膜，于硬膜外置引流管一根，縫合頭皮。

1.3.2觀察組先行頭顱CT掃描，并對(duì)血腫中心對(duì)應(yīng)頭皮表面標(biāo)記，重新掃描以確定，依據(jù)血腫量、與大腦鐮的關(guān)系、血腫部位等確定穿刺點(diǎn)，在局麻下依據(jù)具體情況［3］選擇立體定向血腫抽吸術(shù)或腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)對(duì)血腫進(jìn)行微創(chuàng)穿刺引流。術(shù)后需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)引流管位置及血腫引流量，當(dāng)血腫清除80％～90％時(shí)可拔出引流管。

1.4觀察指標(biāo)記錄兩組術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量），隨訪(fǎng)觀察3個(gè)月，比較兩組住院時(shí)間、手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后顱內(nèi)感染、再出血及其他）發(fā)生情況。于治療前及治療后3個(gè)月分別對(duì)患者進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（NIHSS）及日常生活能力評(píng)分（Barthel指數(shù)）。手術(shù)近期療效判定依照Glasgow法［4］進(jìn)行：優(yōu)：患者恢復(fù)良好，可有輕度的神經(jīng)障礙，能正常生活；良：中度病殘，但生活可自理；可：重度病殘，生活無(wú)法自理但意識(shí)清楚；差：進(jìn)展為植物人；死亡。有效=優(yōu)+良。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中術(shù)后情況比較對(duì)照組不論在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量還是住院時(shí)間上，均顯著多于觀察組（P＜0.05）；兩組治療前NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)差異不明顯，治療后均有顯著改善，但治療后觀察組NIHSS評(píng)分明顯較低而B(niǎo)arthel指數(shù)明顯較高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組術(shù)中術(shù)后情況比較（±s）

表1　兩組術(shù)中術(shù)后情況比較（±s）

Barthel指數(shù)治療前治療后t觀察組對(duì)照組組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血（ml）住院時(shí)間（d）NIHSS（分）治療前治療后t 54.3±9.4 98.2±11.5 48.9±6.8 90.5±10.7 18.8±3.3 22.2±3.9 21.2±2.5 21.6±3.0 16.5±2.9 18.8±2.7 9.04 5.09 29.4±11.5 27.5±10.9 41.3±7.8 36.6±8.1 6.30 4.38

2.2兩組臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后觀察組有2例死亡，對(duì)照組有5例死亡。觀察組治療總有效率74.07％，遠(yuǎn)高于對(duì)照組55.56％ （P＜0.05）；術(shù)后觀察組8例出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組14例出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較未見(jiàn)顯著差異。見(jiàn)表2。

表2　兩組療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3討論

大部分學(xué)者［5］認(rèn)為，對(duì)高血壓腦出血患者行早期外科治療，可緩解血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫和進(jìn)行性破壞，避免腦水腫及腦疝發(fā)生的可能。目前臨床上針對(duì)急性高血壓腦出血，主要采用傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除手術(shù)或微創(chuàng)穿刺血腫抽吸引流術(shù)。微創(chuàng)穿刺引流就是通過(guò)微侵襲的手術(shù)方式在較準(zhǔn)確定位的條件下對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行穿刺引流，以達(dá)到解除血腫占位效應(yīng)、阻斷繼發(fā)性損害的目的。該類(lèi)手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，手術(shù)過(guò)程中避開(kāi)了腦部重要的功能區(qū)和大血管。一次性的顱內(nèi)血腫穿刺針具有較高的密閉性及穩(wěn)定性，局部抽吸血腫而對(duì)腦部其他正常組織損害不大；同時(shí)除單純抽吸作用外，還可利用超聲外科吸引器等將血凝塊破碎后再吸除，或應(yīng)用溶栓藥物進(jìn)行血腫腔內(nèi)注射，以利于術(shù)后引流。其兼具有沖洗、液化、穿刺、粉碎及引流等各種不同的功能。本組結(jié)果顯示，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)不論在對(duì)患者的損傷程度（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間）還是術(shù)前術(shù)后病情改善（NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)）上，均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)，證明其對(duì)患者的創(chuàng)傷甚小而近期療效更好。

雖然傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)具有操作耗時(shí)多、步驟繁瑣、對(duì)患者創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，而微創(chuàng)穿刺引流術(shù)相對(duì)具有操作便捷、對(duì)患者創(chuàng)傷微小、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但國(guó)內(nèi)仍然有部分學(xué)者并不認(rèn)同微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的治療價(jià)值［6］，認(rèn)為其：微創(chuàng)下操作，手術(shù)空間狹窄，不能徹底清除血腫；由于通道只通過(guò)一種手術(shù)器械，故徹底止血較困難且不易控制較大出血；同時(shí)由于“腦減壓損傷”學(xué)說(shuō)的提出［7］，認(rèn)為封閉環(huán)境的微創(chuàng)抽吸及引流可能會(huì)導(dǎo)致腦組織的擺動(dòng)、移位及顱內(nèi)積氣，加上長(zhǎng)期的血壓異常及血管病理性改變，可能會(huì)誘發(fā)出血，其會(huì)增加術(shù)后腦出血復(fù)發(fā)率。本組研究結(jié)果顯示：觀察組治療總有效率為74.07％，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的55.56％；而兩組手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況并不像部分同行認(rèn)為的那樣差異顯著。筆者認(rèn)為這主要因?yàn)槭中g(shù)中對(duì)以下兩點(diǎn)有所注意：（1）必須在符合手術(shù)適應(yīng)證的條件下根據(jù)定位、病情、病灶大小選擇正確的術(shù)式，才不會(huì)出現(xiàn)因術(shù)式、入路選擇錯(cuò)誤造成操作空間狹窄，制約手術(shù)的情況；（2）操作時(shí)不以一次性清除較多量血腫為目的，首次抽吸量應(yīng)不超過(guò)50％，禁止暴力抽吸，以分次液化為主，可以有效降低術(shù)中再出血的發(fā)生，且分次抽吸也符合患者的耐受情況，分層降低顱內(nèi)壓更是可以避免因壓力降低過(guò)快而引起的組織迅速塌陷及術(shù)后血管再破裂等問(wèn)題。

雖然本組研究認(rèn)為微創(chuàng)穿刺引流術(shù)具有眾多優(yōu)點(diǎn)，但作為一種新近發(fā)展的技術(shù)，與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)相比，其病例數(shù)目前仍相對(duì)較少，仍需從出血部位、出血量以及預(yù)后的遠(yuǎn)期療效等多方面入手與常規(guī)手術(shù)進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)比研究，才能真正發(fā)現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)與不足；并且實(shí)踐中需要強(qiáng)調(diào)手術(shù)術(shù)式的個(gè)體化合理選擇和手術(shù)指征的準(zhǔn)確把握，才能使其在顱內(nèi)血腫治療中發(fā)揮更大作用。

［1］郭鐵柱，任新亮，王向東，等.咪唑安定用于高血壓腦出血術(shù)后鎮(zhèn)靜療效分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9（6）：694-695

［2］全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29 （6）：376-381

［3］林成，萬(wàn)剛，朱安林，等.不同術(shù)式對(duì)自發(fā)性腦出血周?chē)[帶的影響［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2010，18（6）：439-440

［4］蘇斌.重癥高血壓腦出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式與療效的關(guān)系分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（29）：68-70

［5］任翔，周文勝.雙管引流治療高血壓腦出血首次血腫清除量及穿刺時(shí)機(jī)選擇［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（11）：27-28

［6］錢(qián)東翔.高血壓腦出血微創(chuàng)血腫穿刺引流治療進(jìn)展［J］.中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科雜志，2015，1（2）：44-48

［7］潘超，唐洲平.微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)治療腦出血的發(fā)展現(xiàn)狀［J］.中華神經(jīng)科雜志，2014，47（11）：789-791

R743.34

Bdoi：10.13638/j.issn.1671-4040.2016.04.009

（2016-02-18）