賀文靜

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老年患者膿毒癥中醫(yī)證型與病情相關(guān)性的臨床研究

賀文靜

目的總結(jié)長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年膿毒癥患者中醫(yī)證型分布規(guī)律及與病情的相關(guān)性，為中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥奠定基礎(chǔ)。方法運(yùn)用中醫(yī)學(xué)臨床的基本方法，收集四診資料，歸納總結(jié)其證侯分型及APACHEII評(píng)分。結(jié)果膿毒癥的中醫(yī)證型可分為實(shí)證、虛證及虛實(shí)夾雜證；疾病初期以熱毒內(nèi)陷證、陽氣暴脫以及痰熱證為主；后期以氣滯血瘀、腑氣不通證為多見。從APACHEII評(píng)分來看，虛實(shí)夾雜患者評(píng)分較高，預(yù)后差。結(jié)論老年膿毒癥患者的中醫(yī)證型發(fā)展規(guī)律為早期實(shí)證較多，中期虛實(shí)夾雜，后期以虛證居多。虛實(shí)夾雜者病情較重，預(yù)后差。

膿毒癥;中醫(yī)證型;APACHEII評(píng)分

膿毒癥為臨床常見的危重癥，在急診和重癥監(jiān)護(hù)病房患病率高達(dá)28.6%，是導(dǎo)致危重病患者死亡的主要病因之一[1]。近年來，許多學(xué)者從中醫(yī)藥治療方面進(jìn)行了大量臨床實(shí)踐，使中醫(yī)藥在膿毒癥患者的治療中顯示了一定的優(yōu)勢(shì)。本研究旨在通過對(duì)老年膿毒癥患者臨床資料的分析，得出膿毒癥常見證型與病情嚴(yán)重度及預(yù)后的相關(guān)性，為建立統(tǒng)一、規(guī)范的膿毒癥辨證體系提供臨床證據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料62例均為2012年7月—2015年1月長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院ICU科、肺病科、急診科等相關(guān)科室收治的膿毒癥患者，其中男性36例，女性26例；年齡60～92歲，平均年齡(76.55±8.94)歲。其中肺部感染37例，腹部感染15例，腫瘤6例，其他4例。

1.2病例入選標(biāo)準(zhǔn)參照2008年膿毒癥國(guó)際會(huì)議膿毒癥的定義和標(biāo)準(zhǔn)[2],炎癥反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)、器官功能障礙、組織灌注等參數(shù)均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。中醫(yī)證型辨證參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]及《中醫(yī)急診學(xué)》提出的辨證體系。

1.3數(shù)據(jù)庫建立與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料用單因素方差分析計(jì)算組間差異，計(jì)數(shù)資料的比用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)果

2.1中醫(yī)主要證型的分析62例病例入組第1日，實(shí)證者和虛證者分別為29例和21例，虛實(shí)夾雜者為12例。入組第3日后，虛實(shí)夾雜證較前明顯增多，而實(shí)證者比例下降(P<0.05)。APACHEII評(píng)分為8～22分，其中實(shí)證組平均為(13.14±5.20)分，虛證組為(16.83±45)分，虛實(shí)夾雜組為(20.25±6.77)分，三組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

2.2樣本中醫(yī)癥候的分析入組第1日，62例患者中以熱毒內(nèi)陷證為最多，為19.35%，其次為瘀熱壅盛、腑氣不通，為12.90%。入組第3 日，存活例數(shù)為60例，腑氣不通證患者增多，為20%，此后氣滯血瘀、陽氣暴脫者增多，至第7日，存活例數(shù)為51例，氣滯血瘀與陽氣暴脫分別為31.37%和21.57%。瘀毒損絡(luò)，氣化不利證增加明顯(P < 0.01)。見表2。

表1　證型與病情嚴(yán)重度的關(guān)系

表2　中醫(yī)病性比較

3　討論

膿毒癥是感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)，在病理基礎(chǔ)上主要是由于形成炎癥因子的瀑布式釋放直至失控造成機(jī)體損傷。中醫(yī)數(shù)千年的發(fā)展過程亦是研究膿毒癥的過程，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有大量關(guān)于膿毒癥病因病機(jī)的描述，漢·張仲景《傷寒論》以及明清時(shí)期崛起的溫病學(xué)派所創(chuàng)立的六經(jīng)辨證、三焦辨證為研究膿毒癥辨證體系打下了良好的基礎(chǔ)[4]。膿毒癥患者在外邪的打擊下多表現(xiàn)為正虛邪實(shí)的虛實(shí)夾雜狀態(tài)?；颊咚伢w正氣虧虛，又因外感毒邪、創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等，使熱、毒、瘀、濕等入內(nèi)侵犯機(jī)體，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血失衡，衛(wèi)外不固，外毒之邪有內(nèi)侵之機(jī)。外來之毒擾亂機(jī)體正常代謝及功能，入里化熱，高熱耗傷正氣亦可耗傷陰津，日久氣陰兩傷熱毒煎熬津血，加之氣虛無以行血，則血流瘀滯，熱毒煉津成痰，熱、痰、瘀是外來之毒刺激機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)生之毒，又因正虛難以抗邪外出，致使毒熱、瘀血和痰濁積于體內(nèi)，正虛邪盛，正不勝邪，氣機(jī)逆亂而發(fā)病，嚴(yán)重者臟腑受損，甚者陰陽離決。

本研究可見，在老年膿毒癥患者中，入院第1日以單純實(shí)證患者居多，膿毒癥早期邪毒侵襲，正氣不足，正邪斗爭(zhēng)激烈，故臨床表現(xiàn)為反應(yīng)比較強(qiáng)烈的實(shí)熱癥狀，以熱毒內(nèi)陷證、陽氣暴脫以及痰熱證為主。而慢性消耗性疾病耗傷人體氣血津液，出現(xiàn)氣血虧虛、陰陽兩虛等病癥，猝然受外邪打擊，正氣無力鼓外邪出，故臨床上表現(xiàn)出一系列虛弱、衰退和不足的癥候，表現(xiàn)為虛證。隨著疾病的發(fā)展，虛實(shí)夾雜證明顯增多，以氣滯血瘀、腑氣不通證為多見，這些癥候提示與脾胃的氣機(jī)逆亂有關(guān)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)逆亂可導(dǎo)致出血凝血，引起皮膚黏膜、消化道出血等。另外，虛實(shí)夾雜患者常伴有氣虛，表現(xiàn)為喘促、舌淡、脈沉弱無力，甚至脈微弱等陽氣不足之癥。入院第7日以虛證及虛實(shí)夾雜為主，患者表現(xiàn)為氣滯血瘀、陽氣暴脫。毒、熱、瘀邪互結(jié)，傷及氣血，致血瘀之證進(jìn)一步加重,耗竭陰津，致陰竭陽脫，出現(xiàn)厥脫。這與文獻(xiàn)報(bào)道的膿毒癥發(fā)病初起易虛易實(shí)，中期多虛實(shí)夾雜，后期以虛證和虛實(shí)夾雜證居多的結(jié)果基本一致[5]。從APACHE-II評(píng)分來看，虛實(shí)夾雜患者評(píng)分較高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示重度膿毒癥由于存在臟器損傷的內(nèi)在因素，發(fā)病初期即虛實(shí)夾雜者較多。

正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯是膿毒癥的主要病機(jī)，治療上扶正解毒、活血通絡(luò)為基本治法，補(bǔ)氣通陽，使陽氣暢達(dá)，有利于驅(qū)邪外出，防止內(nèi)生毒邪的進(jìn)一步損害。另外，中醫(yī)藥從拮抗毒素、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、維持機(jī)體免疫平衡、保護(hù)器官功能等多環(huán)節(jié)對(duì)膿毒癥進(jìn)行干預(yù)與治療， 體現(xiàn)出其在整體治療上的一些優(yōu)勢(shì)。

[1]Martin GS，Mannino DM，Eaton S，et a1.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000[J]. N Engl J Med，2003，348(16): 1546-1554.

[2]姚永明,黃立鋒,林洪遠(yuǎn),編譯.《2008 年國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》概要[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20(3)：135-138.

[3]李燦東,吳承玉,王天芳,等.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社， 2012： 141-169.

[4]張儉,孔祥照.膿毒癥中醫(yī)證候分型規(guī)律的探討[J].新中醫(yī)，2013,45(3)：38-40.

[5]孔立,李文強(qiáng)，何榮，等.膿毒癥中醫(yī)證型分布規(guī)律研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2012,21(12)：1922-1923.

Clinical Study on the Correlation between TCM Syndrome Types and the Condition of Elderly Patients with Sepsis

HE Wenjing

(Emergency ICU Department, The Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine, Jilin, Changchun 130021, China)

ObjectiveTo summarize the correlation between TCM syndrome types and the condition of elderly patients with sepsis in affiliated hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine, and to lay the foundation for the therapy of integrated medicine in the treatment of sepsis. MethodsWe used the basic method of clinical application of traditional Chinese medicine, collected four diagnostic data, and summarized the syndrome type and APACHEII score. ResultsSepsis syndromes type can be divided into excess, deficiency and excess mixed deficiency syndrome. In the early stage, the main types are toxic heat retraction syndrome, syndrome of sudden yang collapse and phlegm-heat syndrome. Qi stagnation and blood stasis and bowel gas barrier syndrome are more common in the later stage. Patients with excess mixed deficiency syndromes got higher APACHEII score with poor prognosis. ConclusionTCM syndrome type in elderly patients with sepsis is excess in early stage, deficiency in medium-term and excess mixed deficiency in late stage. The prognosis of patients with excess mixed deficiency is poor.

Sepsis; TCM Syndrome; APACHE-II score

長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診ICU科(長(zhǎng)春 130021)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.13.005

1003-8914(2016)-13-1849-02

(本文校對(duì)：吳秋成2015-08-17)