峗　怡

(西南政法大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院, 重慶　401120)

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論衛(wèi)生資源公平分配的平等主義、優(yōu)先主義和充足主義

峗怡

(西南政法大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院, 重慶401120)

西方國(guó)家關(guān)于資源公平分配的討論常見(jiàn)有平等主義、優(yōu)先主義和充足主義三種理論，它們深刻影響著西方國(guó)家衛(wèi)生資源福利分配政策、衛(wèi)生資源重點(diǎn)投向、醫(yī)療保險(xiǎn)等宏觀體制設(shè)計(jì)。人們已經(jīng)意識(shí)到衛(wèi)生資源消耗少、覆蓋人群廣、衛(wèi)生福利水平高是不相容的期待，我國(guó)如何平衡取舍這些目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)借助三種理論展開(kāi)評(píng)價(jià)思考。

平等主義；優(yōu)先主義；充足主義；衛(wèi)生資源；公平分配

一、公平分配的三種理論剖析

(一)平等主義及運(yùn)氣平等主義分配觀

羅爾斯的正義論深刻影響了關(guān)于公平分配的思考，平等主義理論(equality)強(qiáng)調(diào)資源、社會(huì)基本物品、福祉或者能力等方面的分配。平等主義聚焦于怎么實(shí)現(xiàn)平等的效果、分配給哪些人更平等的討論，比如平等主義應(yīng)該關(guān)注人們是否具有獲得幸福的平等機(jī)會(huì)，還是僅關(guān)注資源分配份額應(yīng)該平等；又或者比起一個(gè)適度的、自我克制的人來(lái)說(shuō)，追求昂貴奢侈的人要達(dá)到相同的滿足程度需要耗費(fèi)遠(yuǎn)大于平均水平的資源，這部分人的需求是否應(yīng)當(dāng)?shù)玫綕M足[1]。

帶著對(duì)上述問(wèn)題的回應(yīng)，以德沃金[2]、阿內(nèi)森(Arneson)、柯亨(Cohen)、卡普蘭(Cappelen)[3]等自由主義學(xué)者為代表，近年來(lái)形成了運(yùn)氣平等主義(luck-egalitarians)理論，對(duì)平等主義進(jìn)行了修正，提倡對(duì)實(shí)現(xiàn)社會(huì)正義、解決不平等的資源再分配進(jìn)行二元化處理。對(duì)“純碰運(yùn)氣”這類個(gè)人無(wú)法選擇的因素，如遺傳、環(huán)境狀況等所導(dǎo)致的不平等應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償，而源自個(gè)人選擇的行為如生活方式的選擇或危險(xiǎn)的行為所導(dǎo)致的不平等則不值得補(bǔ)償，應(yīng)當(dāng)自購(gòu)私人保險(xiǎn)去應(yīng)對(duì)可能造成的不良后果。在這個(gè)理論中，個(gè)人責(zé)任是衛(wèi)生資源分配最重要的標(biāo)準(zhǔn)之一，公共衛(wèi)生系統(tǒng)僅對(duì)無(wú)法選擇或不能選擇的行為進(jìn)行補(bǔ)償。運(yùn)氣平等主義主張混合的制度安排：對(duì)個(gè)人負(fù)有責(zé)任的利益分配任由市場(chǎng)支配；國(guó)家控制超出個(gè)人所能控制的利益分配。一些負(fù)面評(píng)價(jià)是它代表著用等級(jí)的和道德主義的觀點(diǎn)去比較人類的差異：負(fù)責(zé)的與不負(fù)責(zé)的、先天優(yōu)良的與先天低劣的、獨(dú)立的與依賴的[4]。運(yùn)氣平等主義將福利國(guó)家視為一個(gè)巨大的保險(xiǎn)公司，以再分配為目的的稅收、保險(xiǎn)政策都是補(bǔ)償人們?cè)从趬牡姆沁x擇性運(yùn)氣的損失[5]。運(yùn)氣平等主義尋求資質(zhì)的平等化，體諒天然劣勢(shì)的人，不是集中于個(gè)人絕對(duì)不幸的狀況，而是著力減小最差的運(yùn)氣與最好的運(yùn)氣之間的差距。

其中值得關(guān)注的是德沃金強(qiáng)調(diào)“資源平等”要優(yōu)于福利平等。他的觀點(diǎn)接近阿內(nèi)森提出的運(yùn)氣平等，阿內(nèi)森認(rèn)為平等的根本目的是補(bǔ)償天生的壞運(yùn)氣，如缺乏天賦、遭遇事故與疾病[6]。德沃金認(rèn)為，正義應(yīng)該去糾正純粹由運(yùn)氣而生的結(jié)果，不干涉源于個(gè)人選擇而非運(yùn)氣的結(jié)果。羅爾斯也主張自己的正義觀是旨在調(diào)節(jié)人們生活機(jī)會(huì)的平等，而非調(diào)節(jié)由選擇產(chǎn)生的平等，個(gè)人的選擇是歸自己負(fù)責(zé)任的部分。這區(qū)分了對(duì)可選擇和不可選擇運(yùn)氣(機(jī)會(huì))所導(dǎo)致的不同結(jié)果，是否應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)社會(huì)正義調(diào)整的態(tài)度。

(二)優(yōu)先主義分配觀

優(yōu)先主義學(xué)派(prioritarism)的主要觀點(diǎn)是：如果收入和財(cái)富的不平等有可能提高處于最弱勢(shì)人群的絕對(duì)地位，那么“羅爾斯差異原則”就要規(guī)定不平等僅可限于達(dá)到這樣一點(diǎn)，在這一點(diǎn)上處于最弱勢(shì)群體的絕對(duì)地位不再有可能提高[7]。衛(wèi)生平等的正義不應(yīng)該是實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的平等甚至平均，而是后來(lái)發(fā)展的優(yōu)先主義，即我們應(yīng)該優(yōu)先改善那些最差境遇者的狀況。這符合羅爾斯正義論的差異原則，社會(huì)經(jīng)濟(jì)利益領(lǐng)域里這種不平等要限制在一定范圍內(nèi)，即保障最少受惠者的最大利益。雖然羅爾斯沒(méi)有對(duì)正義論的兩個(gè)原則是否適用于醫(yī)療領(lǐng)域展開(kāi)研究，但哈佛大學(xué)丹尼爾斯教授20世紀(jì)80年代從美國(guó)醫(yī)療不公的事實(shí)出發(fā)，以羅爾斯的正義論為基礎(chǔ)，從宏觀上論證了醫(yī)療公正是維護(hù)機(jī)會(huì)平等的重要手段[8]。在衛(wèi)生領(lǐng)域，優(yōu)先主義非常有吸引力，但重點(diǎn)放到最差優(yōu)先，有時(shí)會(huì)和成本效益觀相沖突。那些境遇最差者通常需要非常昂貴的治療，這一現(xiàn)象源于貧者更病的效應(yīng)，無(wú)法在早期及時(shí)干預(yù)控制而惡化。優(yōu)先主義應(yīng)對(duì)來(lái)自效率方面的質(zhì)疑有兩種回應(yīng)方法：一是拒絕效率方面的考慮，即使資源投入給次好人群會(huì)帶來(lái)更好的效果，但仍舊重點(diǎn)去改善那些最差的。二是經(jīng)過(guò)改良的優(yōu)先主義，在某些情況下放棄對(duì)最差的優(yōu)先，而是融入效率的考量來(lái)分配資源[9]。

阿內(nèi)森認(rèn)為，不能讓懶惰和不負(fù)責(zé)任的人吞噬所有的社會(huì)資源，他提出一種新的優(yōu)先主義理論——迎合責(zé)任的優(yōu)先主義(responsibility-catering prioritarianism)，即優(yōu)先應(yīng)當(dāng)考慮3個(gè)組成部分：幸福、差者優(yōu)先以及迎合責(zé)任的優(yōu)先。他認(rèn)為一個(gè)人能夠獲得更多而損失更少是更好的，但優(yōu)先主義幫助他人是基于他的狀況，而不考慮相較于其他人的相對(duì)狀況，沒(méi)有嫉妒檢測(cè)，由壞運(yùn)氣所帶來(lái)的不幸而啟動(dòng)援助，也即是說(shuō)，一個(gè)人有好運(yùn)氣就只能成為提供幫助者而非受援者。作者認(rèn)為那些因?yàn)檫\(yùn)氣不好、賭博失利的人反而獲得更好的境遇，是不對(duì)的，因此用追求責(zé)任的優(yōu)先主義去修正優(yōu)先主義[10]。這種修正實(shí)際上也是對(duì)運(yùn)氣平等主義理論的補(bǔ)強(qiáng)，對(duì)僅以境遇最差狀態(tài)作為衡量資源優(yōu)先分配的簡(jiǎn)單標(biāo)準(zhǔn)提出了修正，可以預(yù)防衛(wèi)生資源浪費(fèi)和虧空。

優(yōu)先主義的分配觀是要實(shí)現(xiàn)更糟的人獲得更多保護(hù)，更負(fù)責(zé)任的人獲得更多保護(hù)。從功利主義角度而言，雖然幸福感等主觀體驗(yàn)太強(qiáng)而不能很好地客觀測(cè)量，但那些生活更困難的人相較于狀況好的人來(lái)說(shuō)，提升每個(gè)單位能得到更多的安康、幸福等。在這種情況下，功利主義會(huì)偏向處境更糟的人以獲得更多的功利效果。但優(yōu)先主義比功利主義更進(jìn)一步，它從深層次的道德價(jià)值角度對(duì)更糟的人應(yīng)當(dāng)獲得更多進(jìn)行辯護(hù)。

(三)充足主義分配觀

充足主義理論(sufficientarianism)認(rèn)為，資源分配在倫理學(xué)上重要的，不是一些人的條件與其他人相比如何，而是他們是否擁有超過(guò)某一閾值的足量資源，這個(gè)閾值標(biāo)志著一個(gè)體面的、健康的生活質(zhì)量所要求的最低限度的資源水平。充足論認(rèn)為，正義要求每個(gè)人或者盡量多的人得到足夠多，而不是每個(gè)人都完全相同。為了充實(shí)這個(gè)想法，需要回應(yīng)2個(gè)問(wèn)題：足夠多的什么？多少才算足夠？對(duì)于森(Sen)而言，基本能力是足夠多水平的閾值，安德森(Anderson)則選擇“民主平等”。在分配的正義領(lǐng)域，社會(huì)的每個(gè)成員都有民主平等的訴求，并得到足夠能力充分參與到一個(gè)民主平等的社會(huì)中。根據(jù)這種觀點(diǎn)，正義需要所有人識(shí)字，但一些人比另外一些人認(rèn)識(shí)更多字并不影響正義。充分主義的學(xué)說(shuō)也堅(jiān)持社會(huì)成員對(duì)他們的困境有個(gè)人責(zé)任[9]。

充足主義從平等論的整體視角、人人平等轉(zhuǎn)而關(guān)注境遇最差的人，和優(yōu)先論相比，更具體化到保障這部分人的基本生活水平。在衛(wèi)生資源分配領(lǐng)域，對(duì)這部分最差的人群，應(yīng)當(dāng)保證一個(gè)閾值及以上的資源供給，這個(gè)閾標(biāo)志著一個(gè)體面的、有尊嚴(yán)的、健康的生活所要求的最低限度的資源水平，閾值的設(shè)定也受到一個(gè)國(guó)家福利體制、資源稟賦、發(fā)展水平和文明程度等方面的影響。也可以說(shuō)充足主義公平觀，從抽象的哲學(xué)倫理意義上的公平目標(biāo)走向具體衛(wèi)生資源量的計(jì)算和設(shè)置，是對(duì)弱勢(shì)群體的基本底線衛(wèi)生公平進(jìn)行的定量思考。

二、衛(wèi)生資源公平分配三種主張的關(guān)系

(一)平等主義和優(yōu)先主義的關(guān)系

關(guān)于優(yōu)先主義與平等主義觀念何者更平等的比較，有兩種代表性的觀點(diǎn)：一是認(rèn)為優(yōu)先比平等更容易實(shí)現(xiàn)分配正義。平等主義的任務(wù)是消除不平等，而不平等是復(fù)雜的、個(gè)人性的、比較性的，要關(guān)注的東西太多，無(wú)法聚焦于某一點(diǎn)。優(yōu)先論的首要任務(wù)是改善更差者的處境，而非消除不平等，就有更確切的問(wèn)題來(lái)設(shè)計(jì)制度，實(shí)現(xiàn)正義[11]。二是認(rèn)為兩者是原則和策略的關(guān)系。平等主義是分配原則，而優(yōu)先論是一種優(yōu)先關(guān)注弱勢(shì)群體的分配政策，兩者不存在統(tǒng)一范疇進(jìn)行比較，但認(rèn)為優(yōu)先論是人們可能接受的與平等主義最為接近的分配策略[12]。

在衛(wèi)生資源總量有限的情況下，衛(wèi)生資源分配的平等主義要同時(shí)考慮滿足群體性健康目標(biāo)并兼顧個(gè)體的衛(wèi)生需求，無(wú)法回避用優(yōu)先主義來(lái)識(shí)別最基本的底線公平，并在此基礎(chǔ)上展開(kāi)對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、衛(wèi)生項(xiàng)目、個(gè)體服務(wù)的優(yōu)先分配抉擇。因此，衛(wèi)生資源分配領(lǐng)域的平等主義和優(yōu)先主義并不能割裂區(qū)分誰(shuí)更有利于衛(wèi)生服務(wù)公平的實(shí)現(xiàn)，而是通過(guò)以平等為目標(biāo)、以優(yōu)先為手段來(lái)實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的分配正義。

(二)平等主義和充足主義的關(guān)系

學(xué)界討論平等和優(yōu)先之間的關(guān)系較多，但較少關(guān)注平等和充足之間的關(guān)系。平等主義的特征之一是以比較的視閾去認(rèn)同分配正義，希望糾正不平等分配，在理想狀態(tài)下，造成不同結(jié)果的原因應(yīng)僅源于個(gè)人自發(fā)的選擇。充足主義是一個(gè)絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，不考慮相互比較的情況，也就是不關(guān)注較差的而是最差的，和平等主義不同，充足主義意味著每個(gè)人的最低幸福、體面而有尊嚴(yán)的生活應(yīng)當(dāng)被滿足[13]。因此，與平等主義不同，充足主義強(qiáng)調(diào)每個(gè)人的最低幸福應(yīng)當(dāng)被滿足的必要條件。

充足論認(rèn)為平等論神化了分配平等，因?yàn)樯鐣?huì)正義的真正問(wèn)題不只是有些人已比其他人好，而是有些人沒(méi)有獲得足夠多。他們反對(duì)羅爾斯正義最大最小原則，并認(rèn)為這是一個(gè)極端的教義。最大最小原則認(rèn)為，正義要求實(shí)現(xiàn)一定的社會(huì)安排，從而使得最不利的能盡可能好。充足論認(rèn)為要緊的不是最不利的實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)的可能，而是所有人(或者盡可能多的人)能有適當(dāng)水平的足夠優(yōu)勢(shì)[9]。

對(duì)于平等和充足的深入理解需要把它們與優(yōu)先論進(jìn)行比較。帕菲特(Parfit)指出，道德上應(yīng)當(dāng)是讓個(gè)人更好地獲得利益或避免其損失，在其他條件相同的情況下，平等和充足會(huì)導(dǎo)致個(gè)人情況越來(lái)越糟，往往很難避免利益損失[14]。這里的“更糟”是從非比較的語(yǔ)境來(lái)理解的，也即更好或更差是指按照某種條件衡量所得到的絕對(duì)優(yōu)劣之分，而不是由比較之后得來(lái)的優(yōu)劣之分。

(三)優(yōu)先主義和充足主義的關(guān)系

充足主義和優(yōu)先主義的相同點(diǎn)是它們都反對(duì)比較原則，即不認(rèn)為分配合理原則在于和其他人比某人的程度有多好。但這兩種理論也有明顯差別，有學(xué)者假設(shè)了四種情況來(lái)更細(xì)微地體會(huì)兩者的差別。

在A中，一個(gè)人的生活水平僅僅是低于“足夠好”的門檻，數(shù)十億人過(guò)著遠(yuǎn)高于閾值的美好生活。

在B中，一個(gè)人的生活水平只比勉強(qiáng)過(guò)自給自足的門檻好一點(diǎn)，數(shù)十億人都被推到了一個(gè)差很多的生活標(biāo)準(zhǔn)，但他們都還過(guò)著自給自足閾值水平以上的生活。

在C中，一個(gè)人的生活水平就在 “足夠好”閾值的上面，其他數(shù)十億人的生活是地獄般的可怕。如果他們能自殺，他們會(huì)，但他們不能。

在D中，一個(gè)人的生活水平剛好在充足閾值下方，但數(shù)十億人們發(fā)現(xiàn)他們地獄般的生活大大改善。他們?nèi)匀辉陂撝狄韵?，但他們已?jīng)提高到有好的生活?，F(xiàn)在，他們不會(huì)想自殺[14]。

為了更好地觀察充足和優(yōu)先之間的關(guān)系，整理下表方便對(duì)比(表1)。

表1:充足主義和優(yōu)先主義對(duì)四種情況的偏好比較

由上可見(jiàn)，優(yōu)先主義在資源分配方面更關(guān)注多數(shù)人的整體利益水平，而充足主義則更愿意對(duì)所關(guān)注的人群給予足量資源。優(yōu)先主義反對(duì)設(shè)置“足夠好”的充足性閾值，這容易使得閾值及以下的人具有超然的重要性。充足主義允許一定程度的不充足，以幫助低于閾值或高于閾值的人改善生活。比如充足主義的觀點(diǎn)是：如果可以通過(guò)任何努力，并不惜一切代價(jià)使得窮人獲得“足夠好”的水平，這個(gè)目標(biāo)將勝過(guò)所有其他目標(biāo)。優(yōu)先主義不同意，如果幫助窮人使得成本—效益變差，在某些時(shí)候優(yōu)先主義將轉(zhuǎn)向，并考慮為其他人謀取利益有更高的道德優(yōu)先性，因此優(yōu)先主義兼具有功利主義視角。

三、三種理論對(duì)衛(wèi)生資源分配設(shè)計(jì)的影響

羅爾斯正義論強(qiáng)調(diào)的是社會(huì)基本物品，經(jīng)由社會(huì)制度所分配的，包括收入和財(cái)富、機(jī)會(huì)和權(quán)力、權(quán)利和自由等。德沃金認(rèn)為基本物品還應(yīng)該包括自然的基本物品，受到社會(huì)制度的影響，但非直接由社會(huì)來(lái)分配，包括健康、智力、體力、想象力以及天賦才能；羅爾斯的差異原則考慮最不利的人但主要考慮的是社會(huì)基本物品，而非自然基本物品，導(dǎo)致那些天然劣勢(shì)的人得不到補(bǔ)償和糾正。德沃金進(jìn)一步提出補(bǔ)償自然劣勢(shì)的保險(xiǎn)方案、為個(gè)人選擇承擔(dān)責(zé)任的拍賣理論、資源分配達(dá)到免于忌妒的狀態(tài)(沒(méi)有人寧要他人的資源而不要自己的資源)、稅收及再分配方案，這些理論可以用來(lái)解釋為什么我們需要公共醫(yī)療照護(hù)體系的同時(shí)，也容許人們購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)——使社會(huì)境況平等化的同時(shí)尊重個(gè)人的自由選擇[15]。

平等的獲取方式首先會(huì)通過(guò)比較的方式確定人們不同的福利水平，在資源總量一定的情況下，為了改善處境更差者的狀況，使他們的福利更好，需要去拉低處境更好者的福利，使之降到更差者的水平。如果通過(guò)把更好者的處境拉平到更差者的處境而實(shí)現(xiàn)平等，那么這種平等是沒(méi)有意義的。假如平等主義無(wú)法避免這種拉平情況的發(fā)生，那么它就面臨一種難以克服的反駁。這種對(duì)平等主義的反駁被稱為“拉平反駁”(leveling down objection)[14]。“拉平反駁”要求我們關(guān)切處境更差者的福利，同時(shí)也考慮其他人的福利，這意味著除了平等之外，其他價(jià)值也是重要的[16]。衛(wèi)生資源領(lǐng)域一直有多元的價(jià)值集合，公平是最根本的價(jià)值觀并由政府保障。從優(yōu)先分配給最弱勢(shì)人群的團(tuán)結(jié)價(jià)值觀、從衛(wèi)生系統(tǒng)可持續(xù)發(fā)展重視效率效益、從自由主義視角的個(gè)人衛(wèi)生福利保障等角度來(lái)看，這些價(jià)值相互牽引并經(jīng)常發(fā)生沖突，在不同國(guó)家對(duì)分配政策方面有不同的影響力。比如美國(guó)更注重個(gè)人主義，導(dǎo)致建立全國(guó)統(tǒng)一的衛(wèi)生保障體系困難重重，歐洲國(guó)家的文化傳統(tǒng)則認(rèn)同團(tuán)結(jié)主義而對(duì)弱勢(shì)群體給予優(yōu)先關(guān)照，并認(rèn)同政府主導(dǎo)的國(guó)民統(tǒng)一的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。中國(guó)當(dāng)下大病保險(xiǎn)、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)等是一種基本水平的廣覆蓋，在現(xiàn)有福利總量的限制下，體現(xiàn)了適度普惠的制度邏輯。

優(yōu)先主義認(rèn)為，好的結(jié)局取決于所有個(gè)體的總幸福，并給予境遇最差的人以額外的權(quán)重。優(yōu)先論的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是不容易受到“拉平反駁”的質(zhì)疑，另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是有望將幸福最大化的價(jià)值與將優(yōu)先的重點(diǎn)置于最差的人身上結(jié)合起來(lái)。優(yōu)先論有助于克服我國(guó)目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度中窮人對(duì)富人的逆向補(bǔ)貼困境。充足主義比優(yōu)先主義的優(yōu)勢(shì)在于進(jìn)一步明確要求使最差的人過(guò)上最低限度的健康生活。如果實(shí)行充足原則去采取累進(jìn)稅和社會(huì)保障立法，會(huì)使得財(cái)富從富人向窮人轉(zhuǎn)移。當(dāng)這種轉(zhuǎn)移增加享有體面而健康的生活的總?cè)藬?shù)時(shí)，充足論就使資源從富人向窮人的平等轉(zhuǎn)移合理化了。充足論的潛在問(wèn)題是，可能難以劃定一條足量的線，使得一個(gè)人超越這條線具有很大的倫理意義[17]。

充足主義設(shè)置閾值對(duì)最差境遇的人群以足量的資源分配，而充足主義認(rèn)為，優(yōu)先主義會(huì)對(duì)超過(guò)閾值的人更糟分配，而如果每個(gè)人都高于閾值的好處也僅限于給次好的人。充足主義對(duì)衛(wèi)生政策的影響，要看根據(jù)閾值所設(shè)計(jì)的門檻。如果閾值被設(shè)置過(guò)高(如健康壽命為90歲)，充足和優(yōu)先不會(huì)存在太大區(qū)別。但是，如果閾值被設(shè)置過(guò)低(如50歲)，會(huì)造成55歲得重病要死的人不能占用公共衛(wèi)生資源去延長(zhǎng)生命。從一個(gè)公正的觀察者的同情角度看，應(yīng)當(dāng)設(shè)置充足水平的閾值，但我們很難確定什么是恰當(dāng)?shù)乃?，是我們的期待還是主觀感受，目前很難有豐富的客觀指標(biāo)去幫助設(shè)定閾值。因此，有學(xué)者認(rèn)為優(yōu)先主義在分配資源方面應(yīng)優(yōu)于充足主義，即使從實(shí)用角度而言也是如此[9]。也即認(rèn)為雖然充足主義看似比優(yōu)先主義能更具體地討論資源分配的額度，但充足主義的閾值很難合理確定，很難實(shí)現(xiàn)足量的有尊嚴(yán)的健康生活水平這一目標(biāo)或其他政策目標(biāo)。

四、從三種理論評(píng)價(jià)我國(guó)衛(wèi)生資源分配

三種理論在分配目標(biāo)、分配標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)現(xiàn)效果方面有區(qū)別也有聯(lián)系(見(jiàn)表2)，可用其互補(bǔ)作用來(lái)實(shí)現(xiàn)我國(guó)衛(wèi)生資源分配的最好狀態(tài)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者如邱仁宗教授結(jié)合三種平等觀，提出對(duì)我國(guó)社會(huì)化保險(xiǎn)改革的應(yīng)然目標(biāo)。這三種分配理論可以用于評(píng)價(jià)我國(guó)當(dāng)下多個(gè)領(lǐng)域的衛(wèi)生資源分配。

表2:衛(wèi)生資源公平分配的三種理論比較

平等主義、優(yōu)先主義和充足主義都有對(duì)弱勢(shì)者的共性關(guān)切，而這已經(jīng)成為我國(guó)的深刻教訓(xùn)，如2000年WHO報(bào)告中對(duì)我國(guó)關(guān)于公平性的評(píng)價(jià)(在可及性和病人滿意度方面幾乎墊底排位)，平等已成為當(dāng)下衛(wèi)生決策和學(xué)術(shù)界的共識(shí)。近期國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，覆蓋所有城鄉(xiāng)基本醫(yī)保參保人群，主要是對(duì)無(wú)固定就業(yè)居民、農(nóng)村居民、大學(xué)生等較低水平的弱勢(shì)群體的再保險(xiǎn)，因?yàn)獒t(yī)療很有可能成為上述家庭的災(zāi)難性支出，這是體現(xiàn)醫(yī)療平等思想的重要改革。

從平等主義視角來(lái)看，我國(guó)衛(wèi)生資源分配欠賬太多，落實(shí)仍顯不足。近三十年來(lái)，大多數(shù)時(shí)候是醫(yī)療系統(tǒng)自治而過(guò)分強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)逐利，近5年來(lái)雖然政府公益性作用日益回歸并投入4萬(wàn)億元左右到“新醫(yī)改”，但公立醫(yī)院作為政府醫(yī)療職能的重要代理人并沒(méi)有動(dòng)力改革固有利益分配格局，這使得公立醫(yī)院改革很難真正推開(kāi)。政府大力促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，資本逐利天性存在很多隱患。整個(gè)醫(yī)療生態(tài)“人隨錢動(dòng)”，正如哈佛大學(xué)教授所描述的那樣，“在一個(gè)廣泛缺乏專業(yè)主義精神傳統(tǒng)的社會(huì)中，想要形成一個(gè)讓其領(lǐng)導(dǎo)層和公眾都信賴的醫(yī)護(hù)群體，真的是困難重重”[18]。

從優(yōu)先主義和充足主義視角來(lái)審視我國(guó)衛(wèi)生資源分配可以發(fā)現(xiàn)，民眾作為弱勢(shì)群體無(wú)法和醫(yī)藥提供方抗衡，而國(guó)家衛(wèi)生資源也有不同程度的浪費(fèi)。我國(guó)當(dāng)前資源分配格局仍擺脫不了補(bǔ)供方重于補(bǔ)需方的偏好，“十二五”期間主要投資到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基建，而與之配套的衛(wèi)生人力資源缺乏并未得到有效改善，繼續(xù)存在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀的現(xiàn)象。配套資源跟不上，其實(shí)是一種資源的浪費(fèi)。需方資源方面雖然逐年增長(zhǎng)，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)遠(yuǎn)低于充足主義理論中關(guān)于基本的體面生活的設(shè)計(jì)。醫(yī)療供方已經(jīng)慣用固有路徑，從體制中尋求最大利益，比如醫(yī)務(wù)人員被低估的勞動(dòng)價(jià)值瘋狂地通過(guò)醫(yī)藥商業(yè)勾結(jié)、賄賂等手段實(shí)現(xiàn)過(guò)度補(bǔ)貼，本來(lái)作為公立醫(yī)院應(yīng)該是代理國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)職能，為民眾提供具有公益補(bǔ)貼性質(zhì)的適宜服務(wù)，卻通過(guò)壟斷侵蝕了公共衛(wèi)生資源和百姓的可支配收入。治理藥價(jià)方面也不容樂(lè)觀，藥品領(lǐng)域的政府采購(gòu)并沒(méi)有業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)的成本管控壓力從而缺乏壓價(jià)動(dòng)力，很多省市藥交平臺(tái)已淪為自由市場(chǎng)的信息展示板。也有個(gè)案如某市衛(wèi)計(jì)委對(duì)藥品企業(yè)進(jìn)行了較大幅度的限價(jià)，卻因?yàn)槌绦虿还?、限制?jìng)爭(zhēng)行為而受到發(fā)改委監(jiān)控，其希望通過(guò)行政單一力量去改變藥價(jià)虛高的現(xiàn)象，目前看來(lái)是經(jīng)驗(yàn)不足。流動(dòng)人口在醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)等方面很難享有與常往人口同質(zhì)化的服務(wù)，這并不符合優(yōu)先主義對(duì)弱勢(shì)者的關(guān)注要求。此外，在衛(wèi)生資源的優(yōu)先分配次序方面，決策標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法統(tǒng)一、程序不統(tǒng)一，影響著資源投向，從而對(duì)窮人和弱勢(shì)人群的精準(zhǔn)化扶持不夠。

充足主義對(duì)閾值的討論，對(duì)當(dāng)下中國(guó)的意義重大，比如基本公共衛(wèi)生服務(wù)“免費(fèi)包”，哪些項(xiàng)目納入，哪些排除，這影響到全民最基本的醫(yī)療服務(wù)的可及性。中國(guó)當(dāng)下僅解決了最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)需求，盡管被納入的項(xiàng)目近年來(lái)增加很多。閾值很難確定也折射出我國(guó)衛(wèi)生決策標(biāo)準(zhǔn)往往很主觀，據(jù)筆者調(diào)查研究，中國(guó)衛(wèi)生資源優(yōu)先配置次序標(biāo)準(zhǔn)的確定，上一年執(zhí)行情況和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的影響占很大比重[19]。衛(wèi)生資源分配部門處于割裂狀態(tài)，發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、人社局等多頭管理導(dǎo)致碎片化，這也導(dǎo)致了我國(guó)近年來(lái)出現(xiàn)雙重保險(xiǎn)騙?，F(xiàn)象。人社部門醫(yī)保中心和衛(wèi)計(jì)委決定保險(xiǎn)支付方式(主要是前者)，而醫(yī)院壟斷技術(shù)，從而很難實(shí)現(xiàn)監(jiān)管。總額預(yù)付制是資金總額控制的簡(jiǎn)單方式。從“看病貴”來(lái)看，由醫(yī)療系統(tǒng)自治是不成功的，而臨床路徑、DRG很難監(jiān)管，支付方式的改變可以更節(jié)約資源，才有更多的資源去保障全民在醫(yī)療享有方面的充足水平。根據(jù)醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況，彈性調(diào)整住院報(bào)銷的起付線，用充足主義的觀點(diǎn)設(shè)定閾值，即住院起付線。對(duì)門診給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼，對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病降低自付比例。目前門診基本是自掏腰包，雖然有醫(yī)保卡的人群是通過(guò)醫(yī)?？ㄌ娲Ц叮ㄉ系馁~面金額實(shí)際是自付費(fèi)籌資的積累，并沒(méi)有體現(xiàn)出公共保險(xiǎn)的救濟(jì)。如果起付線過(guò)高，會(huì)將有合理醫(yī)療需要的民眾擋在門外；如果過(guò)低，又會(huì)激發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，變相刺激醫(yī)療需求，造成醫(yī)療浪費(fèi)從而導(dǎo)致醫(yī)?；鹛澘?。當(dāng)下我國(guó)的起付線(閾值)設(shè)定，仍是從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對(duì)基金加強(qiáng)管控度，所以會(huì)面臨每年全國(guó)醫(yī)?；鸫罅拷Y(jié)余而百姓“看病貴”沒(méi)得到根本緩解的困境。

三種理論對(duì)我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的制度設(shè)計(jì)提供了一種更為宏觀而獨(dú)特的評(píng)價(jià)視角，從醫(yī)療困局的現(xiàn)象回歸到最基本的哲學(xué)思考，有利于我們認(rèn)識(shí)衛(wèi)生改革的應(yīng)然狀態(tài)、識(shí)別關(guān)鍵治理閥門，從而實(shí)現(xiàn)善治。

[1]A.M.Buyx.Personal Responsibility for Health as a Rationing Criterion: Why We Don’t Like It and Why Maybe We Should[J].Journal of Medical Ethics,2008,34(12):871-874.

[2]R.Dworkin.Sovereign Virtue: The Theory and Practice of Equality[M].Cambridge and Massachusetts: Harvard University Press, 2000.

[3]A.W.Cappelen.Responsibility in Health Care: A Liberal Egalitarian Approach[J].Journal of Medical Ethics, 2005,31(8):476-80.

[4]G.Cohen.On the Currency of Egalitarian Justice[J].Ethics,1989,99:906-44.

[5]Elizabeth S.Anderson.What Is the Point of Equality?[J].Ethics, 1999,109(2):287-337.

[6]Richard J.Arneson.Equality and Equal Opportunity for Welfare[G]//L.P.Pojman, R.Westmoreland.Equality: Selected Readings.New York and Oxford: Oxford University Press, 1997:229-241.

[7]Derek Parfit.Equality and Priority[J].Ratio (New Series), 1997,10(3):202-221

[8] Norman Daniels.Just Health Care[M].Cambridge: Cambridge University Press, 1985.

[9]J.G.S.Wilson.Health Inequities[G]//A.Dawson.Public Health Ethics: Key Concepts and Issues in Policy and Practice.Cambridge and New York: Cambridge University Press, 2011：211-230.

[10]Richard J.Arneson.Luck Egalitarianism and Prioritarianism[J].Ethics, 2000,110(2):339-349.

[11] 姚大志.三論分配正義——答段忠橋教授[J].吉林大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)報(bào), 2013(4): 7-8.

[12] 段忠橋.優(yōu)先論是一種比平等主義更合理的平等觀念嗎?[J].中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào), 2015 (1):56-65.

[13]T.Schramme.The Significance of the Concept of Disease for Justice in Health Care[J].Theoretical Medicine and Bioethics, 2007,28(2):121-135.

[14]D.Parfit.Equality or Priority?[M].Kansas: University Of Kansas, 1995.

[15]R.Dworkin.Sovereign Virtue Revisited[J].Ethics,2002, 113(1):106-143.

[16] 姚大志.拉平反駁與平等主義[J].世界哲學(xué), 2014 (4): 5-12.

[17] 邱仁宗.實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平的倫理考量.健康報(bào)[N].健康報(bào),2014-04-18 (06).

[18] B.David, H.William.Lessons from the East-China’s Rapidly Evolving Health Care System[J].New England Journal of Medicine, 2015, 372(14):1281-1285.

[19] 峗怡.衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配的影響因素研究:基于重慶衛(wèi)生行政人員態(tài)度調(diào)查[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2015(1):51-53.

本文責(zé)任編輯：邵海

Study on the Equality, Prioritarianism and Sufficientarianism for the Fair Health Allocation

WEI Yi

(School of Politics and Public Administration, Southwest University of Political Science and Law, Chongqing 401120, China)

Equality, prioritarianism and sufficientarianism are the three common theories on fair resource allocation that affects the macro system strategy such as the western welfare policy, health priority setting and medical insurance.As the low resource, wide coverage and high level of welfare are the incompatible goals, the three theories may provide a way for China’s priority setting and evaluation on health.

equality; prioritarianism; sufficientarianism; health resource; fair allocation

資政專欄 1008-4355(2016)03-0043-07

【開(kāi)欄寄語(yǔ)】

2016-03-09

2013年度國(guó)家社科基金青年項(xiàng)目“衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配的倫理機(jī)制及評(píng)價(jià)研究”(13CZX082)；2016年度西南政法大學(xué)引進(jìn)人才科研資助項(xiàng)目“衛(wèi)生資源優(yōu)先次序配置研究”(2016-XZRCXM002)

峗怡(1983),女，重慶人,西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授,管理學(xué)博士。

C93

A

10.3969/j.issn.1008-4355.2016.03.06

資政者，乃“提供治國(guó)理政方略的參考借鑒”之意也。亙古至今，大凡有道義和擔(dān)當(dāng)?shù)膶W(xué)術(shù)研究向來(lái)關(guān)注社會(huì)、關(guān)注現(xiàn)實(shí)。以繁榮哲學(xué)社會(huì)科學(xué)宏大規(guī)劃觀之，我國(guó)社科期刊出版事業(yè)擔(dān)負(fù)著“認(rèn)識(shí)世界、傳承文明、創(chuàng)新理論、資政育人、服務(wù)社會(huì)”的崇高歷史使命。在全面建成小康社會(huì)、全面深化改革、全面依法治國(guó)、全面從嚴(yán)治黨的治國(guó)理政總體框架下，我國(guó)迎來(lái)新的戰(zhàn)略發(fā)展機(jī)遇期，為充分實(shí)現(xiàn)社科成果的有效轉(zhuǎn)化、進(jìn)一步繁榮學(xué)術(shù)研究、搭建決策部門與社科界之間的有效溝通橋梁，本刊從本期起特開(kāi)設(shè)“資政專欄”，集中刊發(fā)對(duì)國(guó)家現(xiàn)代治理體系和治理能力現(xiàn)代化建言獻(xiàn)策的學(xué)術(shù)成果，為黨和國(guó)家事業(yè)發(fā)展，為實(shí)現(xiàn)人民幸福安康、社會(huì)和諧穩(wěn)定、國(guó)家長(zhǎng)治久安總目標(biāo)提供智庫(kù)支撐。

本欄目為常設(shè)固定欄目，大量吸納理論創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、文化創(chuàng)新的優(yōu)質(zhì)稿源，且不囿于單一學(xué)科，破除學(xué)科壁壘和門戶之見(jiàn)、廣開(kāi)言路，廣泛征集哲學(xué)、政治學(xué)、管理學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)和法學(xué)等多學(xué)科視域下的學(xué)術(shù)精品，凡屬資政類、注重對(duì)策研究的稿件均為本欄吸納的對(duì)象。誠(chéng)邀專家、學(xué)者和學(xué)界新銳踴躍投稿，本刊將擇優(yōu)推出。