丁　沛　羅宏偉　徐玉玲　張輝凱　李海雷　孟祥林（河南省鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450007）

?

基于肝病實(shí)脾理論研究健脾運(yùn)脾法對(duì)肝硬化失代償期患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響*

丁沛羅宏偉△徐玉玲張輝凱李海雷孟祥林
（河南省鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450007）

目的 觀(guān)察“肝病實(shí)脾”理論指導(dǎo)下應(yīng)用健脾運(yùn)脾方藥干預(yù)肝硬化失代償期患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的療效。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為治療組和對(duì)照組各60例，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療及營(yíng)養(yǎng)支持，治療組加用健脾運(yùn)脾中藥治療，療程均為1個(gè)月，比較治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)、三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）的變化，評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果 治療后治療組和對(duì)照組在營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)、TSF、AMC、BMI、ALB、PA水平方面均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組與對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 基于“肝病實(shí)脾”理論，應(yīng)用健脾運(yùn)脾方藥有利于改善肝硬化失代償期患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

肝病實(shí)脾肝硬化失代償期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

【Abstract】Objective：To evaluate the effect of reinforcing spleen and activating spleen Chinese herb therapy on nutritional status of liver cirrhosis patients at decompensation stage according to the theory of Treating liver by nourishing spleen.Methods：The enrolled patients were randomized into the treatment group（60 cases）and the control group（60 cases）.The treatment group received routine western medicine treatment along with nutrition support therapy and Chinese medicinal herb treatment，while the control group received routine western medicine treatment along with nutrition support therapy.The treatment lasted for 1 month.Before and after treatment，nutrition classification，triceps skin fold（TSF），mid-arm muscle circumference（AMC），body mass index（BMI），serum albumin（ALB），prealbumin（PA）were observed to evaluate the efficacy.Results：Nutrition classification，TSF，AMC，BMI，ALB，PA improved significantly after treatment in both groups（P＜0.05）.The treatment group was much better than the control group，indicating the statistically significant difference（P＜0.05）.Conclusion：Reinforcing spleen and activating spleen herbs can improve nutritional status of liver cirrhosis patients at decompensation stage according to the theory of Treating liver by nourishing spleen.

【Key words】Treating liver by nourishing spleen；Cirrhosis of the liver decompensation period；Nutritional assessment

肝硬化失代償期為慢性肝病發(fā)展的晚期階段，由于肝臟功能明顯減退，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝及合成障礙，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，而營(yíng)養(yǎng)不良又直接影響著肝硬化患者的病情進(jìn)展速度、生存及生活質(zhì)量。因此，如何改善肝硬化失代償期患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)成為當(dāng)前肝病領(lǐng)域研究的重要課題。本研究基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，試從治肝實(shí)脾的角度觀(guān)察健脾運(yùn)脾法對(duì)肝硬化失代償期患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《內(nèi)科學(xué)》［1］制訂。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》［2］的疾病診斷及辨證分型為依據(jù)，分為基本證型和兼證。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；納入觀(guān)察前2周已停用其他治療肝硬化失代償期的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腎疾病，糖尿病、精神病及其他嚴(yán)重疾病者；合并上消化道大出血、肝腎綜合征等危及生命的肝硬化終末期并發(fā)癥者；妊娠或哺乳期婦女；過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2臨床資料選擇鄭州市中醫(yī)院肝膽科2014年5月至2015年5月符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的住院患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各60例。兩組患者基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，在性別、年齡、Child-Pugh分級(jí)上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組臨床資料比較（n）

1.3治療方法治療組予西醫(yī)常規(guī)治療加營(yíng)養(yǎng)支持加中藥，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療加營(yíng)養(yǎng)支持，療程均為1個(gè)月，隨訪(fǎng)期3個(gè)月。1）西醫(yī)常規(guī)治療。（1）病因?qū)W治療：乙肝肝硬化患者，若HBV-DNA陽(yáng)性，應(yīng)用核苷（酸）類(lèi)藥物抗病毒治療，酒精性肝硬化者必須絕對(duì)戒酒。（2）肝功能不全者，給予甘草酸制劑、還原型谷胱甘肽針、多烯磷脂酰膽堿針、硫普羅寧針等保肝藥物。（3）當(dāng)白蛋白水平小于25 g/L時(shí)，給予人血白蛋白針靜脈輸注，每周2～3次，每次5～10 g。（4）伴腹水者控制水鈉入量，予以低鹽或無(wú)鹽飲食。如存在低鈉血癥，可適當(dāng)增加鈉攝入量；進(jìn)水量限制每日1000 mL，并根據(jù)尿量及時(shí)調(diào)整。利尿劑首選螺內(nèi)酯片與呋塞米片，劑量比例為100 mg∶40 mg，據(jù)尿量及體質(zhì)量增減藥量，每日體質(zhì)量減輕不超過(guò)0.5 kg為宜。大量腹水時(shí)腹腔穿刺放腹水治療。（5）并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎者選用第三代頭孢菌素、左氧氟沙星針等抗感染治療。2）營(yíng)養(yǎng)支持治療。入組患者按主觀(guān)全面評(píng)估法（SGA）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估后，用Harris-Benedict方程式［男性：66+（13.7×體質(zhì)量）+（5×身高）-（6.8×年齡）。女性：65.5+（9.6×體質(zhì)量）+（1.7×身高）-（4.7×年齡）］計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE），每例患者總的能量需求為BEE×1.2～1.4。所有入組患者均按以下比例給予營(yíng)養(yǎng)支持治療：蛋白質(zhì)約1.0～1.2 g/（kg·d）；脂肪占總能量需求的20%～25%，以中/長(zhǎng)鏈脂肪酸為主；糖類(lèi)占總能量需求的55%～65%，同時(shí)補(bǔ)充充足的維生素、礦物質(zhì)和微量元素。營(yíng)養(yǎng)支持途徑包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，本研究以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，納食不佳者，輔以腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)依據(jù)研究對(duì)象營(yíng)養(yǎng)素及熱能需要量，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)食譜，膳食嚴(yán)格按照食譜進(jìn)行。3）中藥治療。依基本證型脾虛失運(yùn)證擬定基本方為黃芪15 g，黨參15 g，山藥30 g，白術(shù)15 g，茯苓30 g，砂仁10 g，木香15 g，地龍15 g，澤蘭15 g。兼氣滯濕阻證加枳殼15 g，香附15 g，蒼術(shù)15 g，白豆蔻15 g；兼濕熱蘊(yùn)結(jié)證加白茅根30 g，豬苓30 g，車(chē)前子15 g；兼脾腎陽(yáng)虛證加桂枝6 g，制附子10 g，干姜10 g。予中藥湯劑口服，由鄭州市中醫(yī)院中藥房提供，每日1劑，水煎400 mL，分早、晚2次溫服。

1.4觀(guān)察指標(biāo)1）主要療效指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)，通過(guò)SGA進(jìn)行評(píng)估。SGA-A表示營(yíng)養(yǎng)良好；SGA-B為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，SGA-C為重度營(yíng)養(yǎng)不良。2）次要療效指標(biāo)。三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）。3）安全性指標(biāo)。血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、腎功能、心電圖。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者治療前后SGA營(yíng)養(yǎng)分級(jí)比較見(jiàn)表2。兩組患者治療前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估分級(jí)無(wú)明顯差異 （P＞0.05），兩組患者治療后較治療前SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估分級(jí)改善明顯（P＜0.05），治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2　兩組治療前后SGA營(yíng)養(yǎng)分級(jí)結(jié)果比較（n）

2.2兩組患者治療前后人體參數(shù)比較見(jiàn)表3。兩組患者治療后BMI、TSF、AMC較治療前均有改善 （P＜0.05），治療組改善更為明顯（P＜0.05）。

表3　兩組治療前后人體參數(shù)比較（±s）

表3　兩組治療前后人體參數(shù)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別　時(shí)間　AMC（cm）BMI（kg/m2）　TSF（mm）治療組　治療前　19.80±2.19 （n=60）　治療后　23.75±1.49*△對(duì)照組　治療前　19.65±2.11 18.20±0.79　6.52±1.19 20.67±0.94*△　10.27±1.86*△18.25±1.08　6.73±1.41 （n=60）　治療后　21.48±1.96*19.05±1.06*　7.78±1.78*

表4　兩組治療前后生化指標(biāo)比較（±s）

表4　兩組治療前后生化指標(biāo)比較（±s）

組　別　時(shí)間　ALB（g/L）　PA（mg/L）治療組　治療前　30.10±5.23　92.25±43.24 （n=60）　治療后　34.95±5.17*△　121.25±32.34*△對(duì)照組　治療前　30.95±5.93　95.25±53.81 （n=60）　治療后　32.02±5.67*　101.87±41.77*

2.3兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較見(jiàn)表4。兩組患者治療后ALB、PA較治療前均有改善（P＜0.05），治療組改善更為明顯（P＜0.05）。

2.4不良反應(yīng)兩組患者用藥期間均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、腎功能、心電圖等安全性指標(biāo)均未見(jiàn)明顯不良變化。

3　討　論

肝硬化失代償期為慢性肝病發(fā)展的終末期，嚴(yán)重威脅著人民的健康，是當(dāng)前亟需重視和解決的醫(yī)學(xué)課題。肝臟是參與人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的重要器官，一旦形成肝硬化就會(huì)影響肝臟的合成、解毒及代謝等功能，故肝硬化失代償期患者更易合并有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約80.3%的肝硬化患者存在著不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，即使Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)的患者營(yíng)養(yǎng)不良率亦高達(dá)25.4%［3］。肝硬化失代償期出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因?yàn)轱嬍硵z入不足、吸收障礙、合成障礙、高代謝狀態(tài)等。

營(yíng)養(yǎng)不良可以影響肝硬化失代償期患者的并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量及生存期［4］。因此在改善肝臟功能的基礎(chǔ)上，進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持，是糾正肝硬化失代償期營(yíng)養(yǎng)不良的重要措施。及早糾正肝硬化失代償期的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)有利于改善肝硬化患者的預(yù)后，降低死亡率，減少并發(fā)癥，提高肝移植成功率［5］。

中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，肝主疏泄，脾主運(yùn)化。肝之疏泄功能正常，則全身氣機(jī)調(diào)達(dá)，有利于中焦脾胃之氣機(jī)升降，從而促進(jìn)脾胃之運(yùn)化功能。故《素問(wèn)·寶命全形論》曰“土得木而達(dá)”［6］。若罹患肝疾，肝失疏泄，勢(shì)必影響脾胃之運(yùn)化功能，從而導(dǎo)致納化失常，使水谷精微不能正常吸收運(yùn)化，氣血不能正?；?，肌肉四肢不能正常濡養(yǎng)，久之則可出現(xiàn)身體肌肉瘦削等營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。故肝硬化失代償期之營(yíng)養(yǎng)不良的基本病機(jī)為脾失運(yùn)化，其病位在肝、脾，為肝脾同病。

中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)認(rèn)為，肝屬木，脾屬土，當(dāng)木旺之時(shí)容易克伐脾土，從而導(dǎo)致肝脾同病。故當(dāng)罹患肝病之際，當(dāng)知肝病傳脾，需實(shí)脾防變，此為肝病實(shí)脾的理論依據(jù)?！案尾?shí)脾”理論根源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，完善于《難經(jīng)》，成熟于張仲景之《金匱要略》?！督饏T要略》云“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾……夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾”［7］。實(shí)脾者，當(dāng)完善脾之功能，即脾虛者補(bǔ)之，脾呆者運(yùn)之，夾濕者化之，陷下者升之。而肝硬化失代償期之營(yíng)養(yǎng)不良的基本病機(jī)為脾失運(yùn)化，故健脾運(yùn)脾為此病之基本治則，健脾運(yùn)脾之法眾多，諸如脾虛失運(yùn)，當(dāng)益氣助運(yùn)；脾陽(yáng)不振，當(dāng)溫運(yùn)脾陽(yáng)；胃陰不足，當(dāng)益胃助運(yùn)；濕困脾土，當(dāng)運(yùn)脾化濕；飲食積滯，當(dāng)運(yùn)脾和胃；氣機(jī)不利，當(dāng)理氣助運(yùn)等。

依據(jù)以上理論，結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn)，提煉出“黃芪、黨參、山藥、白術(shù)、茯苓、砂仁、木香”作為健脾運(yùn)脾之基本方應(yīng)用于臨床。此方以黃芪、黨參、山藥以補(bǔ)益脾氣，白術(shù)、茯苓健脾燥濕化飲，砂仁、木香醒脾化濕、理氣助運(yùn)。又因久病入絡(luò)、血脈瘀阻的病機(jī)貫穿于肝硬化失代償期的始終，遂在基本方基礎(chǔ)上加用地龍、澤蘭以活血化瘀通絡(luò)。

本研究通過(guò)120例臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用健脾運(yùn)脾法可以改善肝硬化失代償期患者之營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法配合營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠有效改善肝硬化失代償期患者之營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：452.

［2］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2011，19（4）：277-279.

［3］Meng QH，Yu HW，Li J，et al.Inadequate nutritional intake and protein-energy malnutrition involved in acute and chronic viral hepatitis Chinese patients especially in cirrhosis patients. Hepatogastroenterology［J］.2010，57（101）：845-851.

［4］孔明，段鐘平.終末期肝病患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2011，14（6）：482.

［5］鄭文凱，汪茂榮.肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法研究進(jìn)展［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2014，17（6）：672.

［6］山東中醫(yī)學(xué)院，河北醫(yī)學(xué)院校釋.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)校釋?zhuān)跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：284.

［7］ 張仲景撰，何任，何若蘋(píng)整理.金匱要略［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：3.

Impacts of Reinforcing Spleen and Activating Spleen Therapy on Nutritional Status of Liver Cirrhosis Patients at Decompensation Stage According to the Theory of Treating Liver by Nourishing Spleen

DING Pei，LUO Hongwei，XU Yuling，et al.Zhengzhou Hospital of Chinese Medicine，Henan，Zhengzhou 450007，China.

R575.2

A

1004-745X（2016）05-0910-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.051

河南省鄭州市科技攻關(guān)項(xiàng)目（20140523）
△

（電子郵箱：luohongwei6661@163.com）

2015-11-03）