王　琪　張艷芝　孫　實(shí)　王　巖　佟樂(lè)康（.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 00035；北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 00034）

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宮廷正骨特色治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

王琪1張艷芝2孫實(shí)1王巖1佟樂(lè)康1
（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035；2北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100034）

目的 觀察評(píng)價(jià)宮廷正骨特色療法（正骨手法加骨科熥藥）治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法將120例受試者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。試驗(yàn)組采用手法、外用骨科熥藥治療，對(duì)照藥選用外用扶他林、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療。隨訪包括視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法、日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分法，對(duì)于患者疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估、統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 治療后治療組優(yōu)良率91.51%，明顯高于對(duì)照組的76.85%（P＜0.05）。結(jié)論 宮廷正骨特色療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著。

膝骨關(guān)節(jié)炎宮廷正骨手法熥藥

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生，伴有關(guān)節(jié)周圍骨反應(yīng)，累及滑膜及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的慢性炎癥。根據(jù)病因?qū)W分類，可將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。本病導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹、變形，功能受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究采集就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院骨科門診患者，以觀察評(píng)價(jià)宮廷特色療法（正骨手法加骨科熥藥）的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）參照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）1個(gè)月里大多數(shù)時(shí)間有膝痛；（2）X片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；（3）骨關(guān)節(jié)炎性滑液［透明、黏性、白細(xì)胞（WBC）＜2000/mL］；（4）年齡≥40歲；（5）晨僵≤30min；（6）關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有彈響聲。滿足（1）+ （2）或（1）+（3）+（5）+（6）或（1）+（4）+（5）+（6）可診斷。2）Kellgren-Lawrance（K-L）X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］。0級(jí)：正常。Ⅰ級(jí)：輕度骨贅。Ⅱ級(jí)：明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄。Ⅲ級(jí)：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化。Ⅳ級(jí)：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重軟骨下骨硬化及明顯畸形。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)，X線分級(jí)為0～Ⅱ級(jí)；（2）年齡18～75歲；（3）自愿簽署知情同意書同意參加者；（4）對(duì)于觀察、評(píng)價(jià)有良好的依從性。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）合并風(fēng)濕、類風(fēng)濕或其他骨關(guān)節(jié)?。唬?）未按規(guī)定方案治療或中斷治療者；（4）合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病，不能耐受治療者；（5）正在接受其他相關(guān)治療，可能影響本研究觀測(cè)者；（6）孕婦、哺乳期婦女及精神病患者。

1.2臨床資料選擇北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院2013年3月至2015年4月骨科門診患者120例，通過(guò)隨機(jī)分組法分為治療組與對(duì)照組，各60例。治療組男性12例，女性48例；年齡41～72歲，平均（54.12±8.18）歲；平均病程（14.01±3.45）個(gè)月；單膝14例，雙膝46例。對(duì)照組男性10例，女性50例；年齡43～71歲，平均（56.12±7.13）歲；平均病程（11.01± 7.05）。單膝12例，雙膝48例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法治療組予手法及外用熥藥治療。1）手法步驟。（1）膝前松解手法。術(shù)者立于健側(cè)，拇指及其余四指相對(duì)，把持髕骨，似攬?jiān)聽睿纫灾付俗陨隙掳慈囿x上緣，髕周內(nèi)外側(cè)，髕下脂肪墊等，行回旋按摩，然后拇指與四指相對(duì)，鉗住髕骨內(nèi)外側(cè)先后發(fā)力，互為支點(diǎn)，做切刮，拿提髕股關(guān)節(jié)面，反復(fù)數(shù)次，約5 min。（2）關(guān)節(jié)周圍手法。術(shù)者拇指指間關(guān)節(jié)屈曲，指端于股四頭肌內(nèi)外側(cè)，針對(duì)脂肪墊，內(nèi)外側(cè)韌帶，髕韌帶，疼痛點(diǎn)，筋結(jié)處，做點(diǎn)揉，按摩，肌肉痙攣處于捏拿、點(diǎn)揉，筋腱粘連處于充分彈撥，約5 min，后兩手掌環(huán)抱髕骨上下端，輕柔顫抖，并施以按壓手法，理順伸直膝關(guān)節(jié)，反復(fù)約10次。（3）腘窩部手法?；颊吒┡P位，以膝關(guān)節(jié)為中心，向兩端，分別用手指或肘尖輕手法按揉，股二頭肌，腓腸肌等肌肉、肌腱，關(guān)節(jié)囊處，約5 min，后輔以被動(dòng)屈伸旋轉(zhuǎn)，以恢復(fù)伸曲角度，約10次。2）外用熥藥骨科熥藥方組成：骨碎補(bǔ)20 g，透骨草20 g，伸筋草20 g，牛膝20 g，桑寄生30 g，續(xù)斷20 g，海桐皮20 g，黑附片15 g，紅花15 g，雞血藤30 g，大黃15 g，羌胡20 g，獨(dú)活20 g，乳香15 g，沒(méi)藥15 g，木瓜15 g，青椒15 g，生杜仲20 g，大青鹽100 g。用法：將藥物打碎，混合100 mL左右56度白酒，置于蒸鍋，水開后慢蒸15 min左右。每次熱敷40 min，每日2次。每周3次治療，連續(xù)治療4周。對(duì)照組予關(guān)節(jié)腔注射：在無(wú)菌技術(shù)下行膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)，在髕骨外上方穿刺點(diǎn)，斜向髕股關(guān)節(jié)中心進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，回抽關(guān)節(jié)液，腔內(nèi)注射玻璃酸鈉2 mL（山東福瑞達(dá)醫(yī)藥集團(tuán)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字z19991024），穿刺完畢，無(wú)菌輔料貼覆。每周1次，共治療5次。外用雙氯芬酸鈉乳膠劑 （北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990291），取適量于痛點(diǎn)輕揉搓，每日3～4次，每周3次。

1.4療效指標(biāo)1）疼痛評(píng)分：選用視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分法［3］，評(píng)估患者治療前后疼痛程度。2）癥狀評(píng)分：參照日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分法［4］，對(duì)治療前及6周隨訪時(shí)患者疼痛·步行，疼痛·上下樓，屈伸程度及腫脹進(jìn)行評(píng)分。3）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考JOA骨關(guān)節(jié)炎療效評(píng)定法［4］，改善率（RIS）=（治療后積分-治療前積分）/（100-治療前積分）×100%。優(yōu)RIS≥75%，良RIS≥50%且＜75%，中RIS≥25%且＜50%，差RIS＜25%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用非參檢驗(yàn)，治療前后率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者隨訪時(shí)臨床療效比較見表1。隨訪6月后治療效果，所有病例無(wú)一失訪，均完成隨訪，未見明顯不良反應(yīng)，治療組優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組患者隨訪時(shí)臨床療效比較（n）

2.2兩組患者治療前后VAS、JOA評(píng)分比較見表2。治療前兩組VAS、JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且對(duì)照組改善更明顯（P＜0.05）。

表2　兩組患者治療前后VAS、JOA評(píng)分比較（分，±s）

表2　兩組患者治療前后VAS、JOA評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別膝數(shù)　JOA評(píng)分時(shí)間　VAS評(píng)分治療組　106　58.52±14.13 （n=60）　78.13±12.04*△對(duì)照組　108　60.13±10.25治療前　6.21±1.13隨訪時(shí)　2.13±1.04*△治療前　6.13±1.25 （n=60）　72.34±9.27*隨訪時(shí)　4.34±1.27*

3　討　論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是首發(fā)于關(guān)節(jié)軟骨，合并軟骨下骨、滑膜組織的一系列組織結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)病理改變［5］，為累及多結(jié)構(gòu)及層次的系統(tǒng)疾病。其病情主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、變形，并活動(dòng)受限。中醫(yī)手法療效確切［6-7］，治療多通過(guò)松解粘連、緩解痙攣，增加髕骨活動(dòng)度，改善關(guān)節(jié)應(yīng)力，以調(diào)整關(guān)節(jié)“力平衡失調(diào)”；同時(shí)通過(guò)改善血液循環(huán)代謝，促進(jìn)炎癥吸收及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝［8］。

上駟院綽班處為清代特設(shè)，是專職宮廷內(nèi)各類跌打損傷的醫(yī)治機(jī)構(gòu)，綽班處正骨醫(yī)術(shù)源自蒙醫(yī)正骨，形成于清中期，成熟于清晚期，集合蒙醫(yī)、傳統(tǒng)中醫(yī)正骨醫(yī)術(shù)大成，后經(jīng)歷代醫(yī)家傳承、發(fā)展至今，逐漸形成了傳統(tǒng)上駟院綽班處正骨術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念方法相結(jié)合，并獨(dú)具特色的中醫(yī)正骨學(xué)術(shù)流派，即“宮廷正骨”骨科學(xué)術(shù)流派［9］。本文作者佟樂(lè)康主任是我院第4代正骨傳人，臨床工作數(shù)十年，宮廷正骨手法精髓源于《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》的影響，提出心法引導(dǎo)技法，心法與技法相結(jié)合的治療思想，即“機(jī)觸于外、巧生于內(nèi)、手隨心轉(zhuǎn)、法從手出”；診治之時(shí)認(rèn)為手法為臨證之首務(wù)，施術(shù)前“必素知其體相，識(shí)其部位……手法亦不可亂施”“用手細(xì)細(xì)摸其所傷之處……然后依法治之”。治療時(shí)，手法與功力并重，手法又分技巧型和功力型，但無(wú)明確界限，僅側(cè)重有所不同［10］。

在本病的治療中，手法以膝部為主，關(guān)節(jié)上下為輔，具體手法包括切刮，拿提、彈撥、點(diǎn)揉，按壓等。施術(shù)部位針對(duì)髕上緣，髕下脂肪墊、脛骨結(jié)節(jié)，內(nèi)側(cè)韌帶，外側(cè)韌帶，腘窩部進(jìn)行六點(diǎn)施術(shù)治療［11］。膝前通過(guò)按摩、切刮、拿提手法松解髕骨、股骨間粘連，增大髕股間隙，減小髕股間壓力，恢復(fù)髕骨滑動(dòng)軌跡，促進(jìn)軟骨代謝［12］；關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、脂肪墊等痛點(diǎn)、筋結(jié)、條索及痙攣處，分別施以點(diǎn)揉、按摩、捏拿、彈撥手法可以緩解關(guān)節(jié)緊張［13］，促進(jìn)炎癥吸收，減低骨內(nèi)壓［14］，膝前方顫抖按壓理順及俯臥位屈伸旋轉(zhuǎn)手法可改善關(guān)節(jié)屈伸功能障礙。功能鍛煉，為不負(fù)重屈伸練習(xí)，仰臥位，交替向上方用力屈伸膝關(guān)節(jié)30～50次，牽拉膝關(guān)節(jié)，改善功能。肌肉鍛煉股四頭肌等長(zhǎng)收縮，膝關(guān)節(jié)伸直，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加肌力。功能鍛煉及股四頭肌收縮旨在牽拉關(guān)節(jié)、改善功能、增加肌肉力量，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，鞏固治療效果。

骨科熥藥方為清代上駟院綽班處特色藥劑，在我院臨床應(yīng)用多年，以杜仲、川斷、牛膝、骨碎補(bǔ)、桑寄生等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；以紅花、雞血藤、乳香、沒(méi)藥、附片等活血通經(jīng)、溫經(jīng)通脈、舒筋通絡(luò)；以獨(dú)活、木瓜、海桐皮、羌活、透骨草、伸筋草、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕、通痹止痛；藥物經(jīng)過(guò)加熱熏蒸，便于中藥有效成分進(jìn)入經(jīng)脈氣血，促進(jìn)關(guān)節(jié)血液循環(huán)，加快新陳代謝，促進(jìn)炎癥吸收，以祛病邪于外，開瀉發(fā)散，從而達(dá)到治病目的［15］。

宮廷正骨特色手法及熥藥治療中早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，有助改善、調(diào)整關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡、恢復(fù)力學(xué)失調(diào)，并促進(jìn)局部血液循環(huán)及關(guān)節(jié)代謝，延緩軟骨退變。本研究表明，其臨床療效顯著，值得進(jìn)一步研究。

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1004-745X（2016）05-0907-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.050

2015-11-13）