于克靜（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001）

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葶藶大棗瀉肺湯加減治療肺挫傷致急性呼吸窘迫綜合征臨床觀察

于克靜
（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001）

目的 觀察葶藶大棗瀉肺湯對嚴重肺挫傷致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的療效。方法 將40例患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組20例。兩組患者均給予機械通氣和西醫(yī)綜合性治療，治療組加用葶藶大棗瀉肺湯。兩組療程均為15 d。觀察兩組呼吸末正壓（PEEP）使用時間、吸入氧濃度（FiO2）、機械通氣時間、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平和臨床療效進行了比較。結(jié)果 兩組比較，治療組患者有效率有高于對照組的趨勢，因樣本量有限未做統(tǒng)計學(xué)分析；治療組PEEP使用時間和高濃度吸氧（FiO2＞50%）時間、機械通氣時間均短于對照組（P＜0.05）；治療組治療第3、5、7日的外周靜脈血TNF-α水平顯著低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論葶藶大棗瀉肺湯與保護性機械通氣相比較，對嚴重肺挫傷進行救治，能夠使炎癥反應(yīng)減輕，可以使機械通氣時間縮短，搶救的成功率顯著提升。

葶藶大棗瀉肺湯急性呼吸窘迫綜合征腫瘤壞死因子α機械通氣時間

嚴重肺挫傷與呼吸功能不全合并在一起，病情出現(xiàn)惡化的患者有可能發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，患有急性呼吸窘迫綜合征的死亡率高于50%［1-2］。因此，救治胸部創(chuàng)傷的重點就是嚴重肺挫傷。治療嚴重肺挫傷機械通氣不能發(fā)揮理想的臨床療效，而且很難避免嚴重肺挫傷繼發(fā)的炎癥，所以，進行早期的藥物干預(yù)就非常重要［3-5］。近年來，筆者采用機械通氣和葶藶大棗瀉肺湯聯(lián)合，對嚴重肺挫傷的40例患者進行綜合治療，得到了顯著的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇納入標準：符合《中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會診斷標準》［6］；年齡在20～60歲；具有一定文化水平，能夠配合治療和試驗者；患者簽署知情同意書。排除標準：患有心、肺、腎、血液等嚴重合并癥；感染艾滋病或者并發(fā)各種肝炎；合并病毒性、藥物性、自身免疫性、酒精性等肝炎或肝硬化、肝癌等；孕婦，哺乳期婦女；患精神疾患或不能合作者；研究者認為其他不適合參與研究的情況；患者在治療前或治療中服用了其他治療非酒精性脂肪肝的藥物。脫落標準：患者病情惡化或死亡；患者家屬要求退出者。

1.2臨床資料選取2015年1月至2015年3月本院呼吸科40例患者。其中男性26例，女性14例；年齡17～60歲，平均40.82歲。致傷原因：其中有10例高處墜傷，27例交通傷，其他原因受傷者3例。所有患者都帶有非常明顯的胸部鈍部挫傷史，并且在受傷以后的30 min到6 h之內(nèi)，通過CT片可以觀察到雙側(cè)肺挫傷或者單側(cè)的肺挫傷。有40例在8 h至3 d之內(nèi)被診斷成為ARDS。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組20例。其中治療組男性15例，女性5例；年齡18～60歲，中位年齡42歲；發(fā)病到就診5 h至2 d。對照組男性11例，女性9例；年齡17～58歲，中位年齡41歲；發(fā)病到就診7 h至2 d。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組均給予保護性機械通氣［7］，對患者實行充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免出現(xiàn)痰液阻塞情況，引流確保通暢，應(yīng)用抗生素，盡早展開綜合質(zhì)量，如經(jīng)鼻空腸管實施腸內(nèi)營養(yǎng)等。在保護性機械通氣方面，運用PCV或SIMV、PSV通氣模式同時配合，潮氣量（VT）按照6～8 mL/kg為標準調(diào)整，呼吸頻率保持在25～30次/min以下，吸入氧濃度（FiO2）、呼氣末正壓（PEEP）、吸呼比、等參數(shù)按照保障動脈血氧分壓（PaCO2）大于55～60 mmHg為標準合理調(diào)節(jié)。治療組在此基礎(chǔ)上加用葶藶大棗瀉肺湯加減：葶藶子15 g，大棗10 g，桃仁10 g，紅花8 g，乳香8 g，沒藥8 g，赤芍12 g，陳皮15 g，三七5 g。水煎取汁100 mL，早、晚分別進行鼻飼或口服。本院中藥制劑室負責提供中藥湯劑。根據(jù)辨證適當加減。均連續(xù)治療15 d。在治療前1 d、當日及治療后的第3、5、7日需要對患者外周靜脈血抽取，依靠ELISA法對腫瘤壞死因子-α（TNF-α）實際含量予以測定。

1.4檢測指標PEEP持續(xù)時間，F(xiàn)iO2大于50%持續(xù)時間，治療有效率和治愈率，血氣分析參數(shù)（PaO2、Pa-CO2、pH），外周靜脈血腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量，機械通氣時間，呼吸頻率和胸部CT等。

1.5療效標準治愈：功撤離呼吸機，鼻導(dǎo)管吸氧情況下，Pa02/FiO2＞250，呼吸頻率小于24次/min，胸部CT示兩肺間水腫吸收。好轉(zhuǎn)：治療后吸入氧濃度（（FiO2）降至50%以下，撤除PEEP，PaO2/FiO2＞200。無效：3周后難以撤機，或因ARDS死亡?？傆行蕿橹斡雍棉D(zhuǎn)率。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者臨床療效比較見表1。治療組總有效率有高于對照組的趨勢，因樣本量有限未做統(tǒng)計學(xué)分析。

表1　兩組臨床療效比較（n ）

2.2兩組患者治療后通氣指標比較見表2。結(jié)果示治療組PEEP使用時間和高濃度吸氧 （FiO2＞50%）時間、機械通氣時間均短于對照組（P＜0.05）。

表2　兩組患者治療后通氣指標比較（±s）

表2　兩組患者治療后通氣指標比較（±s）

與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組　別　FO2＞50%時間（h）機械通氣時間時間（d）治療組　6.46±5.13△　7.12±0.95△△對照組　12.14±5.92　12.91±5.24 n　PEEP時間（h）20　24.13±11.94△△20　43.93±21.41

2.3兩組患者外周靜脈血TNF-α水平比較見表3。結(jié)果示治療組治療第3、5、7日的外周靜脈血TNF-α測定值顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3　兩組患者TNF-α水平比較（pg/mL，±s）

表3　兩組患者TNF-α水平比較（pg/mL，±s）

組別　第5日　第7日治療組　14.42±3.15△　9.14±4.01△△對照組　22.13±5.17　19.16±5.20 n 20 20 第1日　第3日24.92±5.71 30.96±3.95△25.13±5.41 39.17±11.15

2.4不良反應(yīng)對照組和治療組均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3　結(jié)　論

肺挫傷的發(fā)生大多數(shù)是因為胸壁遭遇了強大的暴力作用，進而縮小了胸腔容積，使胸內(nèi)壓力升高對肺臟產(chǎn)生一種壓迫，導(dǎo)致肺產(chǎn)生水腫與實質(zhì)出血情況；后變形的胸廓在外力消失以后發(fā)生回彈，在胸內(nèi)負壓產(chǎn)生的瞬間又造成原損傷區(qū)減壓傷［8］。肺挫傷的病理變化主要體現(xiàn)為肺水腫、肺出血、肺不張。嚴重者往往會發(fā)生ARDS，最初間質(zhì)水腫、出血、多性核細胞浸潤，多性核細胞被激活同血小板、內(nèi)皮細胞、單核巨噬細胞等之間相互影響，同時能夠?qū)Φ鞍酌浮⒀踝杂苫?、細胞因子釋放，產(chǎn)生炎癥的瀑布式級聯(lián)反應(yīng)，進而形成肺泡，提升了毛細血管通氣性，肺泡Ⅱ型內(nèi)皮細胞損傷，肺水腫，肺泡表面活性物質(zhì)減少；此外能夠激活凝血系統(tǒng)、血小板，還能夠激活花生四烯酸通路，造成相關(guān)病理過程繼續(xù)深入發(fā)展，激活白細胞，同時激活內(nèi)皮細胞系統(tǒng)，進而產(chǎn)生了惡性循環(huán)［9-11］。筆者近年來將保護性機械通氣作為基礎(chǔ)支撐，與葶藶大棗瀉肺湯相結(jié)合對ARDS展開治療，療效十分顯著。

肺挫傷癥屬胸脅內(nèi)傷范疇，肺挫傷是由于外力所致肋骨折斷，傷及內(nèi)臟，肺臟收到連累。肺之脈絡(luò)受傷，氣機升降失常，則引發(fā)咳血、咯痰等癥狀。因此根據(jù)葶藶子大棗瀉肺湯加減，利用活血化瘀、瀉肺平喘的治療大法，取得顯著效果。葶藶子可以利水、瀉肺、消腫平喘，多含有異硫氰酸類、毒毛旋花子配基、葶藶苷等成分［12-14］，由于葶藶子生性峻猛，所以配伍大棗進行中和。桃仁和紅花是活血化瘀的常用藥對，可以活血化瘀，潤腸通便。乳香和沒藥也是消腫止痛、活血化瘀的常用藥對；赤芍可散瘀涼血止痛；三七可以活血與凝血雙向調(diào)節(jié)［15-16］，主要成分三七總皂苷有助于血液微循環(huán)，還有降脂的作用［17］。陳皮行氣化痰止咳，在咯血、咳嗽等方面具有重要作用。全方可起到平喘逐飲，活血化瘀的作用。有研究發(fā)現(xiàn)葶藶子大棗瀉肺湯能夠顯著降低肺挫傷患者TNF-α、IL-6、IL-8水平，能大力加速恢復(fù)肺損傷。

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