丁　鈮　齊元富（.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 25004；2.山東中醫(yī)院大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南25004）

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中醫(yī)防治化療相關(guān)性腹瀉的臨床文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

丁鈮1齊元富2△
（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)院大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南250014）

目的 通過對(duì)中醫(yī)防治化療相關(guān)性腹瀉的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，以了解我國在該領(lǐng)域的循證研究進(jìn)展和研究證據(jù)的不足。方法 以化療相關(guān)性腹瀉、延遲性腹瀉、遲發(fā)性腹瀉為關(guān)鍵詞，利用檢索工具收集2010年至今公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，制定嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，參考Corhrane手冊(cè)中改良后Jadad評(píng)分量表及CONSORT聲明中部分條目對(duì)納入的文獻(xiàn)依次進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果 本次研究共納入24篇文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)部分無診斷標(biāo)準(zhǔn)的6篇，無納入標(biāo)準(zhǔn)的12篇，無排除標(biāo)準(zhǔn)的15篇，無療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的4篇。實(shí)施部分，采用隨機(jī)分組方法的13篇，其中未交待隨機(jī)分組方法的7篇，采用非隨機(jī)方法的4篇，未分組的4篇，未交待分組方法的2篇，有1篇文獻(xiàn)按照基因進(jìn)行分組。有3篇文獻(xiàn)提及退出與失訪，僅1篇提及雙盲法。結(jié)果部分，所有文獻(xiàn)均發(fā)表陽性結(jié)果，Jadad評(píng)分≥4分的文獻(xiàn)為4篇。結(jié)論 目前我國中醫(yī)防治化療相關(guān)性腹瀉的高質(zhì)量臨床文獻(xiàn)較少，有待于進(jìn)一步提高。

化療相關(guān)性腹瀉延遲性腹瀉遲發(fā)性腹瀉循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)

循證醫(yī)學(xué)的理念自1992年問世以來，便受到了全世界眾多學(xué)者的擁躉，是臨床各學(xué)科發(fā)展的共同趨勢，它為中醫(yī)腫瘤學(xué)的發(fā)展帶來了機(jī)遇，也帶來了挑戰(zhàn)?；熛嚓P(guān)性腹瀉是腫瘤化療期間常見的危重急癥，從疾病的性質(zhì)上分析，是標(biāo)病甚急的具體表現(xiàn)，嚴(yán)重影響整個(gè)化療進(jìn)程［1］。近年來，業(yè)界開展了大量中醫(yī)防治化療相關(guān)性腹瀉的臨床研究，但經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的漏洞和實(shí)施過程中存在的問題，會(huì)造成研究結(jié)果的不確定性［2］，而循證醫(yī)學(xué)鼓勵(lì)暴露已有研究證據(jù)的不足，以保證今后的試驗(yàn)設(shè)計(jì)能夠有針對(duì)性地加以彌補(bǔ)［3］。鑒于此，本研究以“中醫(yī)防治化療相關(guān)性腹瀉”為切入點(diǎn)，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，以了解中醫(yī)防治該病的循證研究進(jìn)展和研究證據(jù)的不足，以期為我國中醫(yī)腫瘤學(xué)的循證發(fā)展帶來一定的啟迪，并能為日后臨床研究的設(shè)計(jì)和論文的撰寫提供些許借鑒。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1）中醫(yī)防治化療相關(guān)性腹瀉的臨床研究類文獻(xiàn)；2）中西醫(yī)結(jié)合防治化療相關(guān)性腹瀉的臨床研究類文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）理論類文獻(xiàn)；2）綜述類文獻(xiàn)；3）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；4）純西醫(yī)臨床研究類文獻(xiàn)；5）護(hù)理類文獻(xiàn)；6）藥學(xué)類文獻(xiàn)；7）機(jī)制、機(jī)理類文獻(xiàn)；8）檢驗(yàn)相關(guān)類文獻(xiàn)；9）一稿多投或內(nèi)容雷同的文獻(xiàn)，以1篇計(jì)。

1.2選取文獻(xiàn)方法研究資料為2010年1月1日至今公開發(fā)表的中醫(yī)防治化療相關(guān)性腹瀉的臨床文獻(xiàn)。對(duì)文獻(xiàn)的收集主要采用計(jì)算機(jī)檢索與人工檢索相結(jié)合的方法。計(jì)算機(jī)檢索主要采用中國知網(wǎng)，檢索的范圍包括期刊、學(xué)位論文、國內(nèi)外會(huì)議、專利文獻(xiàn)、報(bào)紙等；人工檢索主要對(duì)教材、著作等進(jìn)行檢索。檢索詞為“化療相關(guān)性腹瀉”“延遲性腹瀉”“遲發(fā)性腹瀉”等。

1.3文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析方法應(yīng)用Office 2003軟件，建立Access文件，通過“使用設(shè)計(jì)器創(chuàng)建表”構(gòu)建文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，包含設(shè)計(jì)、實(shí)施、結(jié)果3個(gè)部分，設(shè)計(jì)部分錄入條目包括文獻(xiàn)編號(hào)、樣本量、樣本量估計(jì)與否、中醫(yī)治療手段、診斷標(biāo)準(zhǔn)有無、納入標(biāo)準(zhǔn)有無、排除標(biāo)準(zhǔn)有無、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有無；實(shí)施部分錄入條目包括文獻(xiàn)編號(hào)、隨機(jī)方法、是否雙盲、退出與失訪、隨訪情況、干預(yù)措施，是否體現(xiàn)中醫(yī)特色，有無基金支持；結(jié)果部分錄入條目包括文獻(xiàn)編號(hào)、基線情況、結(jié)果陽性陰性、不良反應(yīng)記錄與否、修改后Jadad評(píng)分，將文獻(xiàn)信息逐一錄入并雙人核對(duì)。

2　結(jié)　果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果以“化療相關(guān)性腹瀉”為主題詞，限定發(fā)表時(shí)間，共檢索出52篇相關(guān)文獻(xiàn)，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，入選16篇文獻(xiàn)；以“延遲性腹瀉”為主題詞，限定發(fā)表時(shí)間，共檢索出54篇相關(guān)文獻(xiàn)，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，入選4篇文獻(xiàn)；以“遲發(fā)性腹瀉”為主題詞，限定發(fā)表時(shí)間，共檢索出147篇相關(guān)文獻(xiàn)，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，入選5篇文獻(xiàn)；對(duì)入選的25篇文獻(xiàn)進(jìn)行整合，剔除重復(fù)的文獻(xiàn)，最終納入24篇文獻(xiàn)。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。對(duì)24篇入選文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括設(shè)計(jì)部分：樣本量、治療手段、有無診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。實(shí)施部分：隨機(jī)方法、是否雙盲法實(shí)驗(yàn)、是否隨訪、是否給出具體干預(yù)措施。結(jié)果部分：Jadad評(píng)分等。

表1　所納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（n）

3　討　論

近年來，中醫(yī)雜志發(fā)表的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文章逐年增多，有的對(duì)某本雜志近年來發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，有的對(duì)涉及某病種的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，還有的對(duì)涉及某方的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)等，評(píng)價(jià)的種類繁多，采用的評(píng)價(jià)方法亦不盡相同，但中醫(yī)腫瘤學(xué)的循證評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)較少，在一定程度上揭示了中醫(yī)腫瘤學(xué)在該領(lǐng)域發(fā)展的相對(duì)滯后。

3.1設(shè)計(jì)部分1）樣本量：在無偏倚因素干擾的情況下，各組樣本量越大，所獲得的結(jié)果越接近真實(shí)值［4］。但樣本量并非越大越好，樣本量過大，勢必會(huì)增加實(shí)際工作中的困難，導(dǎo)致不必要的浪費(fèi)，對(duì)研究結(jié)果可能造成一定的影響。樣本量過少，容易得出假陰性或假陽性的結(jié)論。2）樣本量估計(jì)：由于樣本量過大和過小都存在著一定的弊端，如何正確估計(jì)樣本量是臨床試驗(yàn)研究的重要內(nèi)容之一［5］，但本研究涉及的所有文獻(xiàn)均未提及樣本量估計(jì)的過程。由于科學(xué)和倫理等方面的要求，CONSORT［6］推薦試驗(yàn)開始前進(jìn)行樣本量估計(jì)，建議研究者結(jié)合試驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)際情況正確估計(jì)樣本量，以充分利用有限的資源。3）標(biāo)準(zhǔn)的制定：正所謂“無規(guī)矩不成方圓”，診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的制定，有利于對(duì)符合試驗(yàn)要求的對(duì)象進(jìn)行篩選，從而避免過多的干擾，維持試驗(yàn)對(duì)象主要特征的相對(duì)一致性，療效標(biāo)準(zhǔn)是試驗(yàn)的主要觀察指標(biāo)，這些標(biāo)準(zhǔn)均與觀察結(jié)果的準(zhǔn)確與否密切相關(guān)，應(yīng)盡量選擇公認(rèn)的、權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)。在此方面相對(duì)欠缺的如 《止瀉解毒湯預(yù)防伊立替康所致延遲性腹瀉的臨床研究》［7］一文，診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)均未做詳細(xì)介紹，觀察指標(biāo)亦寥寥數(shù)語，難免使研究結(jié)果的真實(shí)性大打折扣。

3.2實(shí)施部分1）隨機(jī)方法：在臨床研究中，隨機(jī)化是控制混雜偏倚和選擇偏倚的重要方法，是獲得高質(zhì)量研究結(jié)果的重要保障［8］。通過隨機(jī)化過程，可避免研究者和受試者的主觀傾向?qū)ρ芯拷Y(jié)果的影響，保證組間的齊同和可比性。本研究涉及的隨機(jī)對(duì)照類文獻(xiàn)均未對(duì)隨機(jī)方法進(jìn)行詳細(xì)描述，無法保證隨機(jī)方法使用的正確性，使文獻(xiàn)的科學(xué)價(jià)值降低。2）雙盲法：本次研究主要考察了臨床常用的雙盲法的使用情況，遺憾的是，僅1篇文獻(xiàn)提及雙盲法。雙盲法的使用能控制人為因素的干擾，在一定程度上保證科研結(jié)論的客觀性和可信度，但一直飽受倫理學(xué)的責(zé)難，且與中醫(yī)的個(gè)體化辨證論治相悖，這種脫離臨床實(shí)際的做法，會(huì)影響試驗(yàn)的合理性和可重復(fù)性，且顧及患者的心理問題，尤其是惡性腫瘤患者，實(shí)施過程存在一定的難度。3）干預(yù)措施：除試驗(yàn)方案外的其他干預(yù)措施，會(huì)否導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果的不確定性是學(xué)者容易忽視的問題。如《五苓散加減防治結(jié)（直）腸癌FOLFIRI方案化療相關(guān)性腹瀉的臨床研究》［9］一文對(duì)試驗(yàn)方案、預(yù)防措施和追加藥物的情況均有描述，但這些干預(yù)措施與試驗(yàn)的陽性結(jié)果有無關(guān)聯(lián)，未做進(jìn)一步探討，導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性有所降低。4）中醫(yī)特色：完全照搬西醫(yī)學(xué)的臨床研究方法，罔顧中醫(yī)學(xué)個(gè)體化診療的特色，頗有東施效顰之虞，這也是循證醫(yī)學(xué)引入中醫(yī)界的瓶頸所在，如何在規(guī)范化實(shí)施臨床試驗(yàn)的前提下，充分體現(xiàn)中醫(yī)特色是一個(gè)亟待解決的難題。5）基金支持：基金資助的成果往往代表著一個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的新動(dòng)向、新趨勢，且有較大的難度和較高的水準(zhǔn)［10］，是評(píng)估論文質(zhì)量的指標(biāo)之一。

3.3結(jié)果部分1）基線情況：研究組間基線資料的可比性，對(duì)于保證研究結(jié)果的真實(shí)性具有重要意義。有一半的作者對(duì)受試資料的基線情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，確保了組間基線的一致性。有一半的作者對(duì)受試資料的基線情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，確保了組間基線的一致性。2）結(jié)果陽性與否：本次研究的所有文獻(xiàn)均發(fā)表了陽性結(jié)果，是否存在發(fā)表性偏倚的問題，有待于進(jìn)一步研究。Meta分析常采用漏斗圖對(duì)發(fā)表性偏倚進(jìn)行觀察，圖形［11］對(duì)稱性好，發(fā)表偏倚較小，圖形顯示兩側(cè)趨勢不對(duì)稱，則存在發(fā)表偏倚。3）不良反應(yīng)：不良反應(yīng)是研究能否繼續(xù)進(jìn)行和該療法是否適合大范圍推廣的重要指標(biāo)。但很多學(xué)者忽視了這一指標(biāo)。4）修改后Jadad評(píng)分：Jadad評(píng)分量表和修改后Jadad評(píng)分量表是很多質(zhì)量評(píng)價(jià)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)常用的指標(biāo)，操作簡便，但主要對(duì)文獻(xiàn)的隨機(jī)方法、盲法和退出、失訪進(jìn)行評(píng)價(jià)，是否適用于復(fù)雜的中醫(yī)辨證體系，還有待商榷。

綜上所述，目前我國中醫(yī)防治化療相關(guān)性腹瀉的高質(zhì)量臨床文獻(xiàn)較少，突出問題集中在：1）試驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)施過程不夠嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)結(jié)果的真實(shí)性和可信性造成很大的影響；2）完全照搬西方研究方法，罔顧中醫(yī)特色；3）循證醫(yī)學(xué)本身存在一定的局限性。在中醫(yī)臨床文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方面，應(yīng)當(dāng)結(jié)合中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，逐步建立適合中醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)體系，以促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化進(jìn)程。

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R730.59

A

1004-745X（2016）05-0839-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.026

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2015-11-10）