劉學(xué)斌 陳包 張朋 孟里中 王堅

（云南民族大學(xué)，云南 昆明 650500）

論深化醫(yī)改背景下我國分級診療體系的研究

劉學(xué)斌 陳包 張朋 孟里中 王堅

（云南民族大學(xué)，云南 昆明 650500）

醫(yī)改六年多來，我國各省級層面已從多個角度對分級診療服務(wù)進(jìn)行通盤謀劃布局，并相應(yīng)對建立適合我國國情的分級診療進(jìn)行探索。本文主要通過借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對我國當(dāng)前分級診療實施的現(xiàn)狀以及出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，并在此基礎(chǔ)之上提出可行性建議。為我國完善分級診療制度提供借鑒。

分級診療；現(xiàn)狀分析；對策建議

2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。2013年，黨的十八屆三中全會決定指出：“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系?！庇纱丝梢姡t(yī)療機(jī)構(gòu)開展分工協(xié)作、形成分級診療模式意義重大。分級診療作為醫(yī)改的一項重要改革，前景光明，嘗試有益，由于當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備和人員配置受資金不足的制約的影響?！胺旨壴\療”在目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置呈‘倒金字塔’的狀況下，患者的流向很可能與政策目標(biāo)不一致。只有提高整體醫(yī)療水平，并運(yùn)用系統(tǒng)性、發(fā)展性的眼光來看待，才能從根本上實現(xiàn)分級和分流。

一、國內(nèi)外分級診療概念

（一）國內(nèi)分級診療的概念。

1989年，衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院分級管理辦法（實試行草案）》，旨在建立健全三級醫(yī)療預(yù)防保健體系。強(qiáng)調(diào)根據(jù)醫(yī)院功能與任務(wù)將醫(yī)院劃分為一、二、三三個級別，每個級別分為甲、乙、丙三個等次，三級醫(yī)院增設(shè)特等，這樣共分為三級十等。1993年世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議提出:高效的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)是建立在社區(qū)一級或二級醫(yī)院與三級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的基碰之上，社區(qū)用較少的資源解決大多數(shù)患者的健康問題后，三級醫(yī)院治療由社區(qū)轉(zhuǎn)診來的少數(shù)疑難重病患者［1］。通過對各個國家對分級診療概念的不斷地修訂，得出一個較為公認(rèn)的概念。所謂的分級診療就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程［2］。

（二）國外分級診療的概念。

分級診療在國際上沒有完全吻合的概念界定。在世界范圍得到推廣與運(yùn)用的“三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式”和“守門人”制度是和分級診療最相關(guān)的概念。三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的模式是指：三級醫(yī)院主要承擔(dān)危重疾病的診療和疑難復(fù)雜疾病的診療；二級醫(yī)院主要承擔(dān)一般疑難復(fù)雜疾病和常見多發(fā)病的診療；基層衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療和慢性疾病管理、康復(fù)治療等。而國外衛(wèi)生醫(yī)療體系中比較普遍推行的“守門人（gate keeper）”制度包含兩個層面：一是全科醫(yī)生對病人進(jìn)行首診；二是由全科醫(yī)生管理和協(xié)調(diào)對病人的轉(zhuǎn)診，包括“轉(zhuǎn)

上”和“轉(zhuǎn)下”［3］。可見，“守門人”制度是雙向轉(zhuǎn)診的組成部分，國外實施的“守門人” 制就是當(dāng)前我國提出的基層首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度的綜合。

二、我國分級診療體系現(xiàn)狀及存在問題

國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》 中指出：加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，加快開展分級診療試點。按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的要求，以綜合醫(yī)改試點省份和公立醫(yī)院綜合改革試點城市為重點，加快推進(jìn)分級診療，在70%左右的地市開展試點。試點地區(qū)高血壓、糖尿病患者規(guī)范化診療和管理率達(dá)到30%以上， 同時擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。分級診療是我國當(dāng)前醫(yī)改的重要內(nèi)容，由于當(dāng)前我國尚未建立起全國范圍的分級診療制度。隨著我國醫(yī)療體制的的不斷改革，我們將逐漸有序的推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，由過去重點完善醫(yī)療保障制度到提高患者費用保障機(jī)制，在同步到重視精細(xì)化管理服務(wù)。只有不斷地提高基層服務(wù)能力，才可以真正實現(xiàn)小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院。

（一）現(xiàn)狀分析。

我國分級診療體系現(xiàn)狀根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計年鑒2014》，截止到2013年，我國共擁有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)974 398個，其中醫(yī)院總數(shù)24 709個，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的25.40%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)915 368個，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的93.9%；在醫(yī)院中，共有綜合醫(yī)院15 887個，占醫(yī)院總數(shù)的64.30%；在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）33 965個，占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的3.71%。2013年，我國擁有衛(wèi)生人員9 790483人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員占73.65%，而全科醫(yī)生共47 402人，占衛(wèi)生人員總數(shù)的比例為0.48%，按照每3 000名居民配3名全科醫(yī)生的國際標(biāo)準(zhǔn)，我國需要43萬名全科醫(yī)生［4］。我國目前僅僅只有4萬多名全科醫(yī)生，與《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中要求的“每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生”的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。如何加強(qiáng)對全科醫(yī)生的培養(yǎng)成為當(dāng)前最主要的問題。

我國部分省市公立醫(yī)院改革開始積極探索推動分級診療工作。如上海市和江蘇省通過建立全科醫(yī)生制度和醫(yī)療聯(lián)合體的形式優(yōu)化醫(yī)療資源配置；青海省、浙江省和四川省等地通過醫(yī)保支付等手段引導(dǎo)患者，實現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診［5］得到初步成效。有些地區(qū)為了引導(dǎo)患者基層首診規(guī)定，非基層首診、未經(jīng)轉(zhuǎn)診的患者在醫(yī)院的住院費用，將下調(diào)報銷比例10%至20%，如湖南省。

（二）我國分級診療體系存在的問題。

1.醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給結(jié)構(gòu)不合理。從地域來看，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要分布在發(fā)達(dá)地區(qū)或大中城市，農(nóng)村或落后的地方供給明顯不足，甚至成為劣質(zhì)供給的重災(zāi)區(qū)。在一些經(jīng)濟(jì)落后的地方，基層醫(yī)療要不空白，要不交給素質(zhì)很低的“江湖醫(yī)生”患者的權(quán)益很難得到保障。同時由于對衛(wèi)生知識的不了解，導(dǎo)致一些假藥在農(nóng)村泛濫成災(zāi)，對群眾的生命安全造成很大的危害。從產(chǎn)權(quán)來看，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源主要集中在大城市的公立醫(yī)院，導(dǎo)致患者“一號難求”致使公立醫(yī)院不堪負(fù)重。少數(shù)的高端民營機(jī)構(gòu)可以提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，數(shù)量太少，價格太高，只有少數(shù)富裕人群可以承擔(dān)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位不清晰。公立醫(yī)院的發(fā)展?jié)u漸脫離其公益性與功能定位［6］?；鶎拥尼t(yī)療機(jī)構(gòu)有清晰服務(wù)范圍，但是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有清晰的服務(wù)范圍，導(dǎo)致專家門診、普通門診、疑難雜癥全部囊括。出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員越來越多，病房越來越大，結(jié)果到大的醫(yī)院就醫(yī)就像流水線一樣。

3.全科醫(yī)生培養(yǎng)制度不健全。全科醫(yī)生的培養(yǎng)是解決醫(yī)療供需矛盾的好途徑。由于我國現(xiàn)階段的人才培養(yǎng)模式?jīng)]有分層，而是片面追求高學(xué)歷，碩士研究生、博士研究生招生規(guī)模過大，大多數(shù)學(xué)生都去考研；中專教育學(xué)風(fēng)差，質(zhì)量低下，不能勝任基層醫(yī)療工作。此外，受工作環(huán)境、待遇、編制、工作成就感等因素，醫(yī)學(xué)生到基層服務(wù)的積極性不高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才需要不斷的鍛煉，但是缺乏患者，能到大醫(yī)院的醫(yī)生都逐漸流失。

4.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資不完善。在市場經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下，一些基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的基本工資不能滿足當(dāng)前的生活需求，他們不能將更多地精力投入到衛(wèi)生事業(yè)。根據(jù)馬斯洛需求層次理論，一個人只有滿足基本生理需求，才可以上升到自我實現(xiàn)的最高境界。與此同時醫(yī)療糾紛不斷出現(xiàn)，導(dǎo)致基層醫(yī)療人員對患者出現(xiàn)能推則推的情況越來越普遍。只有不斷完善績效工資制度，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的保護(hù)，才可以留住基層人才。

5.缺乏醫(yī)療資源信息共享平臺。由于當(dāng)前一些偏遠(yuǎn)落后地方網(wǎng)絡(luò)不發(fā)達(dá)，導(dǎo)致醫(yī)療信息不能很好地傳遞，不僅影響了各級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互聯(lián)系，同時患者的檢驗結(jié)果不能在各個機(jī)構(gòu)認(rèn)可，不僅延誤了治療時間，同時還浪費了大量的醫(yī)療費用。

三、我國分級診療的對策建議

（一）建立“遵章可入”醫(yī)療服務(wù)行業(yè)規(guī)則。

進(jìn)入的不透明是當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)最大的問題?？梢酝ㄟ^兩個方面來解決，一個方面是放寬對供給制度的約束，讓管理、資金、技術(shù)、人才可以順暢的進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，解決供給量不足的問題。另一個方面是不斷地完善市場規(guī)則和監(jiān)管體系，形成優(yōu)勝劣汰的競爭機(jī)制，淘汰劣質(zhì)的醫(yī)療供給，解決供給結(jié)構(gòu)問題。

（二）規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位。

各級城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該明確衛(wèi)生服務(wù)的定位，更好的的解決人民的健康問題。不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該發(fā)揮其最擅長的的地方，如三級醫(yī)院應(yīng)該利用現(xiàn)代的科學(xué)技術(shù)和方法，為那些患有疑難雜癥的患者提供服務(wù)。二級醫(yī)院應(yīng)該為那些急性病的患者、術(shù)后恢復(fù)期的患者或者病態(tài)穩(wěn)定的患者提供服務(wù)?；鶎拥尼t(yī)院應(yīng)該為那些常見病如感冒、發(fā)燒，康復(fù)期的患者或老年患者提供康復(fù)、治療。

（三）健全全科醫(yī)生培養(yǎng)體系。

如何將患者留在基層醫(yī)院、讓大醫(yī)院回歸學(xué)術(shù)和疑難雜癥的定位，是當(dāng)前醫(yī)改關(guān)注的重點，除了當(dāng)前推行的分級診療政策外，“人”的因素至關(guān)重要。全科醫(yī)生作為居民健康的“守護(hù)人”它們的素質(zhì)的高低直接影響病人健康狀況。除當(dāng)前的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)“3+2”住培、“5+3”住培等幾種培養(yǎng)方式。政府應(yīng)該加大對全科醫(yī)學(xué)的支持和宣傳力度，同時不斷地完善全科醫(yī)生學(xué)歷以及晉升體系。同時還需要不斷的改善他們的工資和福利待遇，從而吸引更多地人加入這個行業(yè)。形成良性競爭。

（四）健全醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬福利制度。

醫(yī)護(hù)人員的薪酬制度是分級診療體系開展的重要因素。首先，政府應(yīng)該通過強(qiáng)有力的改革，來實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，提高人員的待遇。通過行政手段使醫(yī)護(hù)人員到基層去，為人民提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。通過對收入分配制度的改革，提高醫(yī)生的收入和社會地位。其次，開放醫(yī)療服務(wù)市場，盡快引入醫(yī)保醫(yī)師制度，讓廣大的醫(yī)生走出醫(yī)院，自由執(zhí)業(yè)。不僅消除公立醫(yī)院對醫(yī)生的束縛，同時提高了醫(yī)生積極性。

（五）加大宣傳力度。

分級診療制度的建設(shè)需要政府不斷地引導(dǎo)和媒體的大力宣傳，來提高人民的認(rèn)知度和認(rèn)可度，使其改變之前的就醫(yī)觀念和習(xí)慣。通過公共媒體來增加人民預(yù)防疾病的知識，引導(dǎo)患者樹立正確的科學(xué)的就醫(yī)理念，提高科學(xué)就醫(yī)能力，合理的選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)。對那些不能很好執(zhí)行這一制度的人給與一定的懲罰。

［1］高芳英.美國醫(yī)療保健服務(wù)體系的形成、發(fā)展與改革［J］.史學(xué)集刊，2010（06）.

［2］趙慧，王興玲，韓濤.“分級診療，雙向轉(zhuǎn)診”初探［J］.健康大視野，2013，21（ 17） .

［3］Lennox NG，Diggens JN，Ugoni AM. The general practicecare of people with intellectual disability: barriers andsolutions ［J］. J Intellect Disabil Res，1997（41）: 380-390.

［4］王虎峰，元瑾.對建立分級診療制度相關(guān)問題的探討［J］.國醫(yī)療管理科學(xué)， 2015，5（1）: 11-15.

［5］范素芳，于永娟.加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的對策研究［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理， 2015，35（4）: 0412-0414.

［6］Alcom T， Bao B. China progresses with health reform but challenges remain［J］.Lancet， 2011，377（9777）:1557-1558.

R197.3

A

1671-864X（2016）08-0127-02

1.劉學(xué)斌（1993—），男，漢族，河北省張家口人，云南民族大學(xué)社會保障研究生，主要研究方向：社會保障理論與實務(wù)。

2.陳包（1991－），男，土家族，貴州省沿河人，云南民族大學(xué)旅游管理研究生，主要研究方向：旅游管理。

3.孟里中（1990－），男，漢族，湖北天門人，云南民族大學(xué)行政管理專業(yè)研究生，主要研究方向：社會治理。

3.張朋（1992—）男，漢族，山東省青島人，云南民族大學(xué)行政管理研究生，主要研究方向：當(dāng)代政府治理。

4.王堅（1989-）男，漢族，山東青島人，云南民族大學(xué)中國少數(shù)民族經(jīng)濟(jì)研究所，主要研究方向、民族區(qū)域發(fā)展。