王曉霜

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不同手術(shù)路徑治療子宮肌瘤的比較研究

王曉霜

目的研究治療子宮肌瘤患者時(shí)采用不同手術(shù)路徑的療效。方法收集子宮肌瘤患者共120例，根據(jù)手術(shù)路徑的不同分為經(jīng)陰道組和經(jīng)腹部組，比較兩組患者的手術(shù)情況、炎癥應(yīng)激指標(biāo)、負(fù)面情緒、軀體癥狀以及機(jī)體功能。結(jié)果手術(shù)情況：兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)陰道組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、臥床時(shí)間以及住院總時(shí)間均短于經(jīng)腹部組。炎癥應(yīng)激反應(yīng)：經(jīng)陰道組腎上腺素、IL-1、去甲腎上腺素TNF-α水平均顯著低于經(jīng)腹部組?；颊叩呢?fù)面情緒：經(jīng)陰道組的漢密爾頓焦慮量表評(píng)分、漢密頓抑郁量表評(píng)分、焦慮自評(píng)量表評(píng)分、抑郁自評(píng)量表評(píng)分以及NRS評(píng)分均顯著低于經(jīng)腹部組。軀體癥狀：經(jīng)陰道組的恐怖癥狀評(píng)分、軀體化評(píng)分、強(qiáng)迫癥狀評(píng)分、敵對癥狀評(píng)分、偏執(zhí)癥狀評(píng)分、人際敏感評(píng)分、精神癥狀評(píng)分均低于經(jīng)腹部組。機(jī)體功能：經(jīng)陰道組在術(shù)后3、6、9、12個(gè)月時(shí)，患者的ODI評(píng)分均低于經(jīng)腹部組。結(jié)論在子宮肌瘤患者的治療過程中，經(jīng)陰道行子宮肌瘤剔除術(shù)能夠有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，緩解負(fù)面情緒、改善軀體癥狀和機(jī)體功能，是治療子宮肌瘤的理想手術(shù)方法。

子宮肌瘤；經(jīng)陰道手術(shù)；經(jīng)腹部手術(shù)；應(yīng)激反應(yīng)；機(jī)體功能

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.07.034

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1152～1155)

子宮肌瘤切除術(shù)是治療子宮肌瘤的常用手術(shù)方式，傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮切除會(huì)對盆腔臟器造成較大創(chuàng)傷，不利于術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)。目前在臨床上，經(jīng)陰道行子宮肌瘤剔除術(shù)得到了越來越廣泛的應(yīng)用，這是因?yàn)閷㈥幍雷鳛槭中g(shù)入路，能夠在剔除子宮肌瘤時(shí)有效避免對盆腔臟器的牽拉，從而降低對患者造成的創(chuàng)傷[1]。在本次研究中，對子宮肌瘤患者分別采用了經(jīng)陰道、經(jīng)腹部剔除子宮肌瘤術(shù)，旨在對比2種手術(shù)入路的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1對象

收集2011年1月-2013年12月期間，我院收治的子宮肌瘤患者共120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為子宮肌瘤；②位于肌壁間或漿膜下的肌瘤、瘤體直徑≤8mm、數(shù)目少于5個(gè)；③符合手術(shù)治療指征；④取得患者知情同意；⑤取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。共納入120例患者，根據(jù)手術(shù)方法不同分為給予經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)治療的經(jīng)陰道組和經(jīng)腹部子宮肌瘤切除術(shù)治療的經(jīng)腹部組，每組各60例。經(jīng)陰道組患者年齡28～37歲，平均(32.4±5.2)歲；病程3個(gè)月～11年，平均(6.8±4.3)年；肌瘤直徑3.2～7.1 mm、平均(4.3±0.6)mm；單發(fā)子宮肌瘤18例，多發(fā)子宮肌瘤14例；肌壁間肌瘤15例，漿膜下肌瘤7例，黏膜下肌瘤6例。經(jīng)腹部組患者年齡30～38歲，平均(32.9±5.5)歲；病程3個(gè)月～10年，平均(6.5±3.8)年；肌瘤直徑3.1～7.4 mm，平均(3.9±0.6)mm；單發(fā)子宮肌瘤17例，多發(fā)子宮肌瘤15例；肌壁間肌瘤16例，漿膜下肌瘤7例，黏膜下肌瘤5例。兩組患者年齡、病程、肌瘤直徑、肌瘤類型等一般資料差異無顯著性(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1經(jīng)陰道組擺放截石位，經(jīng)陰道在膀胱宮頸橫溝上方約0.5 cm處切開粘膜層，分離宮頸與膀胱、直腸之間的間隙后打開膀胱、子宮、直腸部位的反折腹膜，結(jié)扎并剪斷雙側(cè)子宮骶韌帶、主韌帶、血管、神經(jīng)，切下子宮并取出。

1.2.2經(jīng)腹部組全身麻醉后擺放平臥位，于下腹部做一約8 cm的正中切口，逐層分離皮下組織和筋膜后進(jìn)入盆腔，參照術(shù)前B超檢查結(jié)果明確子宮肌瘤的位置、大小及數(shù)目。根據(jù)肌瘤的位置切開包膜，逐層分離直至肌瘤底部，分離血管、充分止血后切除子宮肌瘤，并對患者的深肌層、漿肌層進(jìn)行縫合。使用子宮旋切器將切下的肌瘤切割成條狀后取出。對腹腔進(jìn)行徹底沖洗、關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)情況觀察并對比兩組患者的手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間以及住院總時(shí)間。

1.3.2炎癥應(yīng)激反應(yīng)手術(shù)后3 d時(shí)，采集患者的靜脈空腹血，檢測炎腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素1(interleukin，IL-1)以及應(yīng)激指標(biāo)腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)。

1.3.3負(fù)面情緒手術(shù)后3 d時(shí)，采用漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale，HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)、焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)以及抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)評(píng)價(jià)兩組患者的負(fù)面情緒。

1.3.4軀體癥狀術(shù)后1周時(shí)通過SCL-90[2]對兩組患者的軀體癥狀進(jìn)行評(píng)估。

1.3.5機(jī)體功能手術(shù)后3、6、9、12個(gè)月時(shí)，通過Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)[3]對患者的機(jī)體功能進(jìn)行評(píng)估，得分越高、機(jī)體功能越差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，其中計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別用卡方和t值進(jìn)行檢驗(yàn)，差異性用P值進(jìn)行判定，P值小于0.05表示本次試驗(yàn)數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)研究意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況

兩組患者的手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)中出血量的差異不顯著，不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)陰道組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、臥床時(shí)間以及住院總時(shí)間均明顯短于經(jīng)腹部組(P<0.05)，見表1。

表1　經(jīng)陰道組和經(jīng)腹部組手術(shù)指標(biāo)±s)

2.2炎癥應(yīng)激反應(yīng)

經(jīng)陰道組患者的IL-1、TNF-α以及腎上腺素、去甲腎上腺素水平均明顯低于經(jīng)腹部組(P<0.05),見表2。

表2　經(jīng)陰道組和經(jīng)腹部組患者的炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較±s)

2.3負(fù)面情緒

經(jīng)陰道組漢密爾頓焦慮量表評(píng)分、漢密頓抑郁量表評(píng)分、焦慮自評(píng)量表評(píng)分、抑郁自評(píng)量表評(píng)分和NRS評(píng)分均明顯低于經(jīng)腹部組(P<0.05)，見表3。

表3　經(jīng)陰道組和經(jīng)腹部組患者術(shù)后

2.4軀體癥狀

經(jīng)陰道組的恐怖癥狀評(píng)分、軀體化評(píng)分、強(qiáng)迫癥狀評(píng)分、敵對癥狀評(píng)分、偏執(zhí)癥狀評(píng)分、人際敏感評(píng)分、精神癥狀評(píng)分均低于經(jīng)腹部組(P<0.05)，見表4。

表4　經(jīng)陰道組和經(jīng)腹部組患者軀體癥狀評(píng)分比較±s)

2.5兩組患者的遠(yuǎn)期機(jī)體功能恢復(fù)情況

在術(shù)后3、6、9、12個(gè)月時(shí)，經(jīng)陰道組患者ODI評(píng)分均明顯低于經(jīng)腹部組(P<0.05)，見表5。

表5　經(jīng)陰道組和經(jīng)腹部組手術(shù)前后機(jī)體功能比較±s)

3　討論

子宮肌瘤是育齡期婦女的常見疾病，會(huì)在相應(yīng)臨床癥狀和體征的基礎(chǔ)上影響患者的工作和生活，因此，需要采取有效的治療措施。不同報(bào)道顯示，該病的發(fā)病率約為20%～30%，占女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤的50%以上[4]。體積較小或單發(fā)的肌瘤多不會(huì)引起明顯的癥狀、體征，僅出現(xiàn)下腹墜脹、陰道不規(guī)則出血等；當(dāng)肌瘤增大并壓迫輸卵管或引起宮腔變形時(shí)，可以導(dǎo)致不孕癥的出現(xiàn)[5]。而當(dāng)子宮肌瘤增大并逐漸引發(fā)宮腔變形或者壓迫輸卵管時(shí)，就可能導(dǎo)致患者不孕[6]。雖然藥物治療能夠瘤體體積的增大起到控制作用，但同時(shí)也可能影響患者體內(nèi)的雌孕激素水平，使之發(fā)生紊亂。所以目前在臨床上，手術(shù)切除治療是主要的方式。

根據(jù)手術(shù)入路的不同將子宮肌瘤剔除術(shù)分為經(jīng)腹部子宮肌瘤切除術(shù)和經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)[7]。經(jīng)腹部子宮肌瘤切除是傳統(tǒng)的手術(shù)方法，通過下腹部正中切口進(jìn)入盆并切除子宮肌瘤[8]。該手術(shù)方式具有視野開闊、組織結(jié)構(gòu)暴露清晰的優(yōu)勢，而且患者肌瘤的大小、數(shù)量、所在的部位不會(huì)對手術(shù)產(chǎn)生限制，同時(shí)也不會(huì)造成遺漏[9]。但根據(jù)相關(guān)的研究報(bào)道稱，經(jīng)腹部子宮肌瘤剔除術(shù)所造成的手術(shù)創(chuàng)傷大，由于對組織結(jié)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生較大破壞，因此患者術(shù)中的出血量多，術(shù)后的恢復(fù)也會(huì)相對較慢，所以其治療效果并不理想[10]。經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)是近年來發(fā)展起來的手術(shù)方式，利用陰道作為手術(shù)操作的入路，在切除子宮時(shí)能夠避免對盆腔臟器的牽拉，因而手術(shù)創(chuàng)傷相對較小[11]。通過比較兩組患者的手術(shù)情況可知，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無差異，且經(jīng)陰道組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、臥床時(shí)間以及住院總時(shí)間均短于經(jīng)腹部組。這一結(jié)果與國內(nèi)外其他學(xué)者的研究一致[12-13]，提示經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)能夠有效促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，使患者能夠更快康復(fù)。

相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體在手術(shù)過程中，會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)的激活，因此炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度也是反應(yīng)不同手術(shù)方式臨床價(jià)值的重要指標(biāo)[14]。炎癥反應(yīng)的激活可導(dǎo)致腫瘤壞死因子TNF-α以及白細(xì)胞介素IL-1、IL-2、IL-6等炎癥因子的大量釋放，這樣不僅可直接介導(dǎo)局部組織的損傷，而且可以參與其他炎癥因子的募集、激活[15]；應(yīng)激反應(yīng)的激活則表現(xiàn)在生理和心理兩方面。生理應(yīng)激由腎上腺皮質(zhì)以及髓質(zhì)進(jìn)行介導(dǎo)，由于大量的腎上腺素和去甲腎上腺素被釋放入血，因此會(huì)導(dǎo)致患者血管收縮、生命體征波動(dòng)[16]；心理應(yīng)激表現(xiàn)為負(fù)面情緒反應(yīng)的產(chǎn)生，包括焦慮、抑郁和疼痛等[17]。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道組患者的腎上腺素、IL-1、去甲腎上腺素TNF-α水平以及漢密爾頓焦慮量表評(píng)分、漢密頓抑郁量表評(píng)分、焦慮自評(píng)量表評(píng)分、抑郁自評(píng)量表評(píng)分以及NRS評(píng)分均顯著低于經(jīng)腹部組。由此可見，經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)有助于緩解炎癥反應(yīng)、生理應(yīng)激以及心理應(yīng)激。

為了進(jìn)一步明確2種手術(shù)方式的臨床價(jià)值，我們對患者進(jìn)行了隨訪。通過比較兩組患者SCL-90量表評(píng)分可知，經(jīng)陰道組患者的漢密爾頓焦慮量表評(píng)分、漢密頓抑郁量表評(píng)分、焦慮自評(píng)量表評(píng)分、抑郁自評(píng)量表評(píng)分NRS評(píng)分均明顯低于經(jīng)腹部組(P<0.05)?？梢姵鼋?jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)有助于改善軀體癥狀，患者的情感、感覺、意識(shí)、思維、人際關(guān)系、行為、生活習(xí)慣以及睡眠飲食等都得到了有效改善。此外，通過Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表評(píng)價(jià)患者的機(jī)體功能可知，經(jīng)陰道組在術(shù)后3、6、9、12個(gè)月時(shí)，經(jīng)陰道組患者的ODI評(píng)分均低于經(jīng)腹部組。因此提示經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)能夠有效促進(jìn)患者的機(jī)體功能恢復(fù)。

綜上所述，在子宮肌瘤患者的治療過程中，經(jīng)陰道行子宮肌瘤剔除術(shù)能夠有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，緩解負(fù)面情緒、改善軀體癥狀和機(jī)體功能，是治療子宮肌瘤的理想手術(shù)方法。

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(編輯：吳小紅)

Comparative Study of the Different Surgical Approach in the Treatment of Hysteromyoma

WANGXiaoshuang.

ChongqingHospitalofTraditionalChineseMedicine，Chongqing，400021

ObjectiveTo study the efficacy of different surgical approaches for uterine myoma.Methods120 cases of hysteromyoma,according to the different path,were divided into transvaginal group and transabdominal group,surgery,inflammation,stress index,negative feelings,physical symptoms,and body function of the 2 groups were compared.ResultsSurgery:there’s not statistically significant difference in the duration and operative blood loss;Either anal vaginal discharge time,bed time,or the total duration of the transvaginal group were shorter than the transabdominal group;The stress response of inflammatory:the levels of adrenalin,IL-1,and TNF-alpha norepinephrine in vaginal group were significantly lower than the transabdominal group;Negative emotion:the score of Hamilton anxiety,Hamilton depression scale,self-rating anxiety scale,self-rating depression scale and the NRS score in the transvaginal group were significantly lower than the transabdominal group；Somatic symptoms:somatization scores of terror group,forced symptoms,symptoms of hostility,paranoia symptoms score,interpersonal sensitivity and psychiatric symptoms scores in the transvaginal group were lower than the transabdominal group;Body functions:the ODI scores 3rd,6th,9th,12th month after operation in the transvaginal group were lower than the transabdominal group.ConclusionMyomectomy through vaginal for hysteromyoma can effectively reduce the patient's stress response,relieve the somatic symptoms and negative emotions and improve body functions,it is the ideal method for hysteromyoma.

Hysteromyoma;Transvaginal operation;Transabdominal operation;Stress response;Body functions

400021 重慶市中醫(yī)院

R737.33

A

1001-5930(2016)07-1152-04

2015-09-07

2016-05-19)