劉風(fēng)花　李　雷　李曉鳳　王莉英

?

新式改良腹腔鏡輔助陰式非脫垂子宮切除術(shù)的研究

劉風(fēng)花李雷李曉鳳王莉英

目的探討新式改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除(LAVH)在非脫垂子宮切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法收集接受LAVH的120例非脫垂子宮良性病患者的臨床資料。依據(jù)陰道穹窿打開路徑的不同分為兩組，改良組58例采用腹腔鏡下打開陰道前后穹窿，對照組62例采用經(jīng)陰道打開的傳統(tǒng)術(shù)式。比較兩組手術(shù)過程、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果與對照組比較，改良組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)方面具有優(yōu)勢，差異顯著(P<0.05)；兩組均未出現(xiàn)膀胱、輸尿管及直腸損傷。結(jié)論新式改良LAVH易化了非脫垂子宮切除的陰式操作過程，手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后恢復(fù)快，具有臨床實(shí)用價(jià)值。

子宮切除術(shù)；腹腔鏡輔助下全子宮切除術(shù)

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.07.033

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1149～1151)

陰式子宮切除與腹腔鏡下全子宮切除為常見子宮良性疾患的微創(chuàng)治療術(shù)式，介于二者之間的腹腔鏡輔助下陰式子宮切除(LAVH)，因可以避開高端的電外科血管閉合設(shè)備，最大限度消除輸尿管熱損傷的顧慮，臨床應(yīng)用更為廣泛。但對于下拉受限顯露不佳的非脫垂子宮，傳統(tǒng)LAVH中的陰式操作部分較為困難，成為該術(shù)式主要限速環(huán)節(jié)。2011年來，筆者所在手術(shù)組對傳統(tǒng)LAVH的腹腔鏡輔助非脫垂陰式子宮切除進(jìn)行了新式改良，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1資料

選擇2011年1月-2014年9月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科同一治療組收治的具有子宮全切指征的非脫垂子宮良性疾患，入組標(biāo)準(zhǔn)：子宮大小不超過14孕周，既往盆腔手術(shù)史不超過1次，術(shù)前影像學(xué)未提示附件區(qū)疾患，擬定術(shù)式LAVH，共入組142例，隨機(jī)接受新式改良LAVH或傳統(tǒng)LAVH。因術(shù)式改變22例出組，分別為4例附加闌尾切除、12例附加卵巢腫物剝除、6例因合并嚴(yán)重的盆腔粘連直接中轉(zhuǎn)開腹。最終進(jìn)入觀察共120例，依據(jù)陰道穹窿打開路徑的不同，分為2組。改良組共58例，中位年齡42歲；對照組62例，中位年齡46歲。兩組病例手術(shù)相關(guān)臨床參數(shù)比較差異無顯著性,見表1。所有患者及家屬均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行研究。

表1　2組患者手術(shù)相關(guān)臨床參數(shù)比較/%

BMI=體重(kg)/身高的平方(m2)。

1.2手術(shù)方法

全麻成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒留置導(dǎo)尿管。取臍孔上緣為第一穿刺孔，置入10 mm trocar及腹腔鏡，建立氣腹，直視下依次于兩側(cè)下腹部置入5 mm哨卡及操作器械。改良組采用新式LAVH術(shù)式：①組織鉗夾持宮頸后唇，顯露后穹窿，于中線位置距離宮頸外口2 cm處宮頸鉗鉗夾陰道壁并留置，由陰道放置杯狀舉宮器的導(dǎo)棒直達(dá)子宮底部；②腹腔鏡下常規(guī)處理子宮圓韌帶及附件區(qū)域后，電鉤打開闊韌帶至頸體交界水平旁開1 cm處；③舉宮導(dǎo)棒退至宮頸管內(nèi)，腹腔鏡下向前推宮體成前屈位，挺舉后穹窿宮頸鉗，使其陰道壁凸顯于兩側(cè)骶韌帶間；④電鉤橫行打開凸起處的子宮直腸腹膜反折及陰道后穹窿1 cm后退出組織鉗，夾持濕紗布球沿后壁置入陰道并堵住后穹窿切口，恢復(fù)氣腹壓力，電鉤進(jìn)一步擴(kuò)大后穹窿切口至2 cm；⑤退出宮頸鉗及組織鉗，沿導(dǎo)棒將舉宮杯旋入陰道直達(dá)穹窿，充分膨起陰道前壁并向頭側(cè)挺舉，電鉤打開膀胱腹膜反折與闊韌帶前葉切口相接，下推膀胱達(dá)舉宮杯緣下2 cm，電鉤于杯緣下1 cm處凝切陰道前壁全層達(dá)兩側(cè)膀胱宮頸韌帶；⑥去除所有陰道內(nèi)裝置，再次消毒陰道，適度下拉宮頸，陰道壓板擋開陰道側(cè)壁，電切側(cè)穹窿陰道壁與前后穹窿切口相連，形成頂端環(huán)狀切口；⑦鉗夾切斷縫扎雙側(cè)子宮骶主韌帶；⑧陰道拉鉤分放子宮前后，顯露子宮前后間隙，將子宮牽向一側(cè)，顯露對側(cè)子宮主韌帶下部，鉤鉗于子宮后方探入過頸體交界后滑向側(cè)方，進(jìn)入闊韌帶切緣上，向下牽拉鉤鉗，直至完全明視包含子宮動(dòng)靜脈的主韌帶及宮旁組織，貼子宮側(cè)緣單次或分次鉗夾切斷縫扎上述組織，同法處理對側(cè)；⑨陰式一層連續(xù)縫合陰道殘端及盆腔腹膜。⑩恢復(fù)氣腹，檢查盆腔無活動(dòng)性出血，沖洗后退出戳卡，縫合戳孔。對照組采用傳統(tǒng)LAVH術(shù)式:常規(guī)放置舉宮杯，腹腔鏡下處理附件，打開膀胱腹膜反折，下推膀胱至宮頸外口下后轉(zhuǎn)陰式按傳統(tǒng)操作方式切除子宮。

1.3觀察項(xiàng)目

腹腔鏡手術(shù)時(shí)間，陰式操作時(shí)間，總的手術(shù)時(shí)間；術(shù)中出血量，術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率(24 h后出現(xiàn)≥38 ℃)，術(shù)后排氣時(shí)間，術(shù)后住院天數(shù)，膀胱輸尿管及直腸損傷發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0軟件對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)值資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，平均水平比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用四格表卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。

2　結(jié)果

改良組在總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)方面，與對照組比較均存在優(yōu)勢，差異顯著，P<0.05。兩組術(shù)中術(shù)后情況見表2。

表2　2組術(shù)中術(shù)后情況比較

注：△為χ2值。 兩組均未發(fā)生膀胱輸尿管及直腸損傷的嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

3　討論

子宮良性疾患行全子宮切除時(shí)多采取微創(chuàng)方式，常見術(shù)式為陰式子宮切除、腹腔鏡全子宮切除與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)。前兩種術(shù)式要求術(shù)者具有嫻熟的陰式或腹腔鏡手術(shù)操作技巧，還需要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥選材得當(dāng)方可保證手術(shù)順利實(shí)施，否則極易出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間過長甚至損傷周圍臟器的負(fù)面影響，難以充分體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)勢。以陰式操作為主的腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)將上述兩種術(shù)式進(jìn)行優(yōu)勢互補(bǔ)，對于病材的選擇范圍明顯拓寬[1]。近年來，諸多學(xué)者對LAVH進(jìn)行改良，多體現(xiàn)在大子宮的腹腔鏡下套扎旋切宮體[2]，腹腔鏡的輔助操作還是停留在附件處理及或打開膀胱腹膜反折下推膀胱的環(huán)節(jié)，而陰式操作最需經(jīng)驗(yàn)與技巧的起始步驟即打開陰道前后穹窿與盆腔貫通仍然沒有大的改變，尤其對于無陰道分娩史、宮旁韌帶厚韌的非脫垂子宮，下拉顯露多明顯受限[3]，LAVH的陰式操作部分難度及風(fēng)險(xiǎn)陡增，成為主要的限速步驟。我們所在手術(shù)組利用舉宮裝置指示在腹腔鏡下直接打開陰道前后穹窿，對LAVH進(jìn)行改良有別于諸多研究所示[2,4]，故稱為新型改良LAVH。

本研究中，接受新式改良LAVH的患者術(shù)中經(jīng)過及術(shù)后恢復(fù)均優(yōu)于傳統(tǒng)LAVH。與之相比，新式LAVH有如下特點(diǎn)及優(yōu)勢：①舉宮裝置靈活變換可快速完成，不因之增加手術(shù)時(shí)間；②腹腔鏡下打開前后穹窿簡便易行，準(zhǔn)確迅速，避免由陰道切開穹窿不能正確把握高低及深淺導(dǎo)致的層次不清，降低損傷膀胱直腸的機(jī)會；③陰式所有操作均無需過度向下牽拉，克服了非脫垂子宮下拉困難的窘境，有助于術(shù)者及助手操作時(shí)節(jié)省體力消耗；④處理骶主韌帶及宮旁血管均在明視下進(jìn)行，安全可靠，單側(cè)鉗夾離斷縫扎分步操作多僅需2～3次，明顯縮短陰式操作時(shí)間，同時(shí)因?yàn)榻?jīng)陰道伸入盆腔的次數(shù)減少，逆行性盆腔感染的機(jī)會亦隨之下降；⑤腹腔鏡手術(shù)階段時(shí)間雖稍有延長，但總體手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且最大限度避免了暴力牽拉，患者術(shù)后不適感輕微，恢復(fù)快；⑥改良式LAVH降低了陰式操作難度，對于術(shù)者的陰式及腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)技巧要求不高，非常適合初學(xué)者，有利于臨床推廣。

新式改良LAVH操作應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①陰道后穹窿的顯露全層切開相對困難，前穹窿有舉宮杯協(xié)助顯露充分，推開膀胱后切開陰道壁極為容易，故打開陰道穹窿的操作應(yīng)當(dāng)先后再前；②后穹窿打開小切口后，為避免漏氣氣腹壓下降，除了陰道后穹窿充填濕紗球外，外陰部濕紗墊推壓有助于維持氣腹壓力；③舉宮器械安放、深度變換及退出相對一般腔鏡手術(shù)稍復(fù)雜，助手需要領(lǐng)會手術(shù)意圖，及時(shí)變換操作與腹腔鏡術(shù)者動(dòng)作協(xié)調(diào)；④非脫垂子宮的主韌帶及動(dòng)靜脈常位置深在難以充分顯露時(shí)，需要以紗墊貼子宮前后壁填入盆腔將腸管推開，將宮頸向上向側(cè)方推，通?？奢p松顯露處理此關(guān)鍵區(qū)域，對于宮頸肥大遮擋視線或操作空間狹小的患者，可以先切除大部宮頸再上推殘端將助于上述操作過程。

總之，相對傳統(tǒng)的LAVH，新式改良LAVH易化了陰式手術(shù)操作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，使得該種術(shù)式易于掌握，尤其對于下拉顯露困難的非脫垂子宮切除更為實(shí)用，本研究顯示多項(xiàng)手術(shù)相關(guān)參數(shù)均具優(yōu)越性，凸顯其更為高效微創(chuàng)的特點(diǎn)，唯一缺點(diǎn)是存在漏氣導(dǎo)致氣腹壓力稍低的可能，但這一缺陷可以通過舉宮者的陰道口外覆蓋濕紗墊加壓得到彌補(bǔ)，并不影響后面的腹腔鏡操作。

[1]程玲,朱旭華.3種不同術(shù)式子宮切除的比較〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2006,6(5)：384-385.

[2]黃秀斌,周榮向,秦棠妮,等.改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)行大子宮切除89例〔J〕.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(1)：67-69.

[3]張暉娟.LAVH與經(jīng)陰式子宮切除治療非脫垂子宮良性病變的效果〔J〕.中國婦幼保健，2012,27(3)：446-447.

[4]楊波.改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)行大子宮切除的療效分析〔J〕.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2014，9(2)：186-188.

(編輯：吳小紅)

New Modified Laparoscopic-assisted Vaginal Hysterectomy for Patients with Non-prolapsed Uterus

LIUFenghua,LILei,LIXiaofeng,etal.

TheAffiliatedTumorHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,450000

ObjectiveTo investigate the value of new modified laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy for patients with non-prolapsed uterus.MethodsClinical data of 120 patients with non-prolapsed uterus were analyzed.According to different route of opening vaginal fornix,all patients were divided into 2 groups,opening fornix under laparoscopy in 58 patients was the improvement group,and opening fornix trans-vaginal in 62 patients was the control group.Data of surgical process,complications and postoperative recover were compared.ResultsCompared with the control group,clinical superiority could be found in operating time,blood loss，rates of postoperative fever,bowel function recover and postoperative hospital-stay,and the significant difference could be observed(P<0.05).No injure with bladder,ureter and rectum were occurred in two groups.ConclusionDue to decreasing difficulties of operation procedure in opening vaginal fornix,new modified laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy can shorten operation time,quicken postoperative recovery,and it has clinical value.

Hysterectomy;Laparascopic-assistant vaginal hysterectomy

450000 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

劉風(fēng)花

R737.33

A

1001-5930(2016)07-1149-03

2015-07-15

2016-04-25)