戴　興　魏劍波　晏子媛

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彩色多普勒超聲導(dǎo)航在深部神經(jīng)膠質(zhì)瘤顯微手術(shù)中的應(yīng)用價值

戴興魏劍波晏子媛

目的探討彩色多普勒超聲導(dǎo)航技術(shù)在深部神經(jīng)膠質(zhì)瘤顯微手術(shù)中的應(yīng)用價值。方法選擇確診為深部神經(jīng)膠質(zhì)瘤且具有手術(shù)指征的30例，且這30例患者均應(yīng)用了彩色超聲多普勒導(dǎo)航技術(shù)，術(shù)前對患者進行了MRI和CT檢查定位，進行開顱，暴露出硬腦膜后實時彩色多普勒超聲確定深部神經(jīng)膠質(zhì)瘤的病變部位、范圍、大小及周圍血供情況，選擇最佳的手術(shù)入路，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下放置明膠引導(dǎo)顯微神經(jīng)外科手術(shù)路徑，并實時監(jiān)控、評估病灶切除情況，術(shù)后行頭顱MRI和CT檢查，與術(shù)前的檢查結(jié)果進行對比以評估療效，同時選取同一時期未采用彩色多普勒超聲導(dǎo)航的30例患者作為對照組，比較兩組的手術(shù)時間及手術(shù)全切率。結(jié)果低級別與高級別膠質(zhì)瘤的超聲顯像具有不同的特征，采用術(shù)中超聲導(dǎo)航的30例患者的病變均能夠準確定位，術(shù)中使用彩色多普勒超聲導(dǎo)航，可以明顯縮短深部神經(jīng)膠質(zhì)瘤的手術(shù)時間及提高全切率。結(jié)論彩色多普勒超聲導(dǎo)航可以顯著縮短深部神經(jīng)膠質(zhì)瘤顯微手術(shù)的手術(shù)操作時間，并且可以做到實時監(jiān)控，提高了腫瘤的全切率。

彩色多普勒超聲；超聲導(dǎo)航技術(shù)；深部神經(jīng)膠質(zhì)瘤；顯微手術(shù)

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.07.027

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1130～1132)

膠質(zhì)瘤是1種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的惡性腫瘤，由于其生長部位及浸潤性的生長方式，高級別的膠質(zhì)瘤的生長速度較快且水腫嚴重，血供較豐富，給治療帶來了一定的難度[1]。目前主要的治療手段以手術(shù)為主，除了手術(shù)外還需要輔助放化療及免疫治療等方法進行鞏固。膠質(zhì)瘤具有較強的侵襲性，與周圍組織分界不清，手術(shù)完全切除的難度較大[2]。如何準確定位對于腫瘤的切除尤為關(guān)鍵。目前主要依靠CT及MRI的術(shù)前探查方法進行開顱前的定位，但是缺乏腫瘤的立體信息，容易在術(shù)中出現(xiàn)漂移情況，近年來隨著彩色多普勒超聲導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)其在腦部腫瘤切除術(shù)中具有較高的應(yīng)用價值，但目前針對該方法的研究較少。我院通過近6年的臨床應(yīng)用觀察超聲引導(dǎo)下放置明膠引導(dǎo)并實時監(jiān)控引導(dǎo)顯微神經(jīng)外科切除病灶中的應(yīng)用效果，以探討彩色多普勒超聲導(dǎo)航技術(shù)在深部神經(jīng)膠質(zhì)瘤中的使用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2009年10月-2015年5月確診為深部神經(jīng)膠質(zhì)瘤且具有手術(shù)指征的30例病例(觀察組)，30例患者均采用了彩色超聲多普勒導(dǎo)航技術(shù)，其中男性18例，女性12例，平均年齡(40.25±10.23)歲；同時選取同一時期未應(yīng)用彩色多普勒超聲導(dǎo)航的30例深部神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者作為對照組，其中男性14例，女性16例，平均年齡(39.48±9.63)歲。兩組患者的一般資料相比無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準

參照《現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)》[3-4]對神經(jīng)膠質(zhì)瘤的診斷標(biāo)準進行制定。

1.3納入標(biāo)準

①術(shù)前的頭顱CT及MRI影像學(xué)檢查診斷為神經(jīng)膠質(zhì)瘤，且病變位于幕上，為深部神經(jīng)膠質(zhì)瘤，影像學(xué)顯示病灶距腦表面>1.5 cm；②納入研究前無顱內(nèi)手術(shù)史及放化療史；③依從性強，愿意接受本臨床研究。

1.4排除標(biāo)準

①有嚴重其他系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤的患者；②不愿意接受本臨床研究，依從性差者。

1.5儀器與方法

1.5.1儀器多普勒超聲診斷儀器為ALOKA-α10機型，采用術(shù)中專用小凸弧型探頭。頻率為3.8～7.5 MHz頻率的寬頻探頭，可以滿足深度15 cm的顱內(nèi)病灶的探查，其分辨率高且穿透力強。術(shù)中顯微鏡采用德國Leica公司的OHS-1型顯微鏡進行操作。

1.5.2方法手術(shù)前兩組患者均行CT及MRI檢查定位神經(jīng)膠質(zhì)瘤，術(shù)中采用ALOKA-α10超聲儀，專用小凸弧型神經(jīng)外科術(shù)中探頭，頻率為3.8～7.5 MHz(可變頻)。采用常規(guī)的開顱方法，暴露出硬腦膜，涂生理鹽水在硬腦膜外及硬腦膜下使用無菌線套包裹探頭置于硬膜外進行多個切面(冠狀面、水平面、矢狀面)的病灶探查，對病灶的情況(部位、形態(tài)、大小、深度等)進行超聲成像，并更精確地確定神經(jīng)膠質(zhì)瘤與功能區(qū)、大血管、腦室的毗鄰關(guān)系，神經(jīng)膠質(zhì)瘤內(nèi)部及周圍組織的血供情況等，利于手術(shù)入路的選擇。超聲導(dǎo)航下的神經(jīng)膠質(zhì)瘤切除步驟：運用彩色多普勒超聲觀察了解周圍組織血供情況后，選擇好合適的入路方式進行手術(shù)入路，并在超聲引導(dǎo)下放置明膠引導(dǎo)并實時監(jiān)測，注意功能區(qū)的病灶，應(yīng)在彩色多普勒超聲輔助下進行潛行入路，減少周圍組織的損傷；而非功能區(qū)的病灶，選擇離病灶中心最近的皮質(zhì)區(qū)進行手術(shù)入路操作，手術(shù)操作中應(yīng)用超聲導(dǎo)航聯(lián)合顯微鏡，最大程度避開腦表面引流靜脈，分開足夠長腦溝或生理腔隙，避開功能區(qū)，找到位于深部的腫瘤組織，注意處理周邊的水腫腦組織，縮小體積后，再通過電凝切斷附近的小血管，邊分離邊分塊切除神經(jīng)膠質(zhì)瘤。手術(shù)切除病灶后，再次確認手術(shù)切除的效果，在腫瘤的殘腔內(nèi)用生理鹽水灌注后應(yīng)用彩色多普勒超聲進行術(shù)后的評估，對于未能完全清除的病灶在超聲引導(dǎo)下放置明膠并實時監(jiān)測，進行再次手術(shù)。兩組患者均在術(shù)后7天進行CT及MRI檢查，以評估和判斷手術(shù)切除的情況，并對比兩組患者的手術(shù)全切率、定位情況及手術(shù)操作時間。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1兩組患者的MRI和CT影像學(xué)情況

彩色多普勒超聲導(dǎo)航組患者的影像學(xué)檢查顯示，腫瘤直徑為(56.3±23.8)mm，平均直徑為39.4 mm，位于顳葉的有6例，額葉的有9例，顳頂葉的有11例，枕葉的有2例，其他部位的有2例。未采用彩色多普勒超聲導(dǎo)航的患者，腫瘤直徑為(54.6±28.4)mm，平均為34.56 mm，位于顳葉的有8例，額葉的有9例，顳頂葉的有10例，枕葉的有1例，其他部位的有2例，兩組的影像學(xué)資料比較不具有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.2兩組患者的首發(fā)癥狀比較

神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的主要臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高的癥狀為主，如惡心、嘔吐、頭暈、視乳頭水腫，腫瘤生長破壞局部導(dǎo)致局部癥狀，主要為肢體乏力、癲癇發(fā)作、記憶力精神障礙、視力模糊、失語等，兩組首發(fā)癥狀比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者的首發(fā)癥狀分布情況(例，%)

2.3兩組神經(jīng)膠質(zhì)瘤全切率比較

術(shù)后1周兩組患者均進行了CT和MRI檢查以了解手術(shù)病灶的切除情況，分為全切即切除病灶>95%，次全切即切除病灶在85%～95%，部位切除為切除病灶<85%，結(jié)果顯示，觀察組神經(jīng)膠質(zhì)瘤全切42例，次全切7例，部分切除1例；對照組的手術(shù)操作由于未進行實時監(jiān)控，全切為28例，次全切為16例，6例為部分切除。兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2　兩組神經(jīng)膠質(zhì)瘤全切率情況比較(例，%)

2.4兩組患者手術(shù)定位情況及操作時間比較

觀察組手術(shù)全過程中通過超聲進行整個過程的記錄，通過三維實時呈像，所有的深部神經(jīng)膠質(zhì)瘤得到了不同程度增強，能夠清晰顯示腫瘤邊界，明確顯示腫瘤與周圍組織血供情況，同時在術(shù)后造影可立即確定殘余病灶，提高了手術(shù)的全切率。觀察組手術(shù)切除時間為36～152 min，平均時間為(86.4±35.9)min，而對照組手術(shù)切除時間為46～186 min，平均時間為(115.4±49.7)min，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者手術(shù)定位情況及操作時間比較

3　討論

神經(jīng)外科的手術(shù)多年來主要采用的術(shù)前MRI和CT等定位方式進行顱腦解剖位置標(biāo)記，但是由于術(shù)后腦組織發(fā)生了移位，因此在腫瘤病灶的切除方面受到一定的限制，學(xué)者一直在探究如何能準確定位最大程度的切除病灶并保留正常組織以減少手術(shù)損傷[4-5]。隨著近年來 各種醫(yī)療輔助技術(shù)水平的發(fā)展，術(shù)中彩色多普勒超聲成為了有利的輔助工具[6-7]。通過術(shù)中的超聲導(dǎo)航對腫瘤進行更精確的定位以了解病灶及周圍組織的情況，盡可能的避免了手術(shù)由于開顱引起的顱骨移位、腦脊液流失等造成的定位偏移情況。本研究通過觀察彩色多普勒超聲導(dǎo)航對深部神經(jīng)膠質(zhì)瘤的定位、手術(shù)時間及手術(shù)全切率的影響，以探討彩色多普勒超聲導(dǎo)航技術(shù)在深部神經(jīng)膠質(zhì)瘤顯微手術(shù)中的應(yīng)用價值。

結(jié)果顯示，通過實時呈像，所有的深部神經(jīng)膠質(zhì)瘤能夠清晰的現(xiàn)實腫瘤的邊界，明確顯示出腫瘤與周圍組織血供情況，同時在術(shù)中實時超聲監(jiān)測可立即確定殘余病灶，提高了手術(shù)的全切率及手術(shù)切除的時間；術(shù)后1周兩組患者均進行了CT和MRI復(fù)查以了解手術(shù)病灶的切除情況，結(jié)果顯示，采用彩色多普勒超聲導(dǎo)航組的神經(jīng)膠質(zhì)瘤全切例數(shù)要多于未采用彩色多普勒超聲導(dǎo)航組，兩組數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)中超聲導(dǎo)航的輔助應(yīng)用可以減少手術(shù)操作時間，可對腫瘤進行更準確的定位以了解腫瘤情況，避免了反復(fù)對比頭顱CT及MRI等術(shù)前資料過程所浪費的時間；隨著超聲分辨技術(shù)的不斷進步，除了精確定位之外，還具有良好的術(shù)中探查作用，該項操作具有實時性、便捷性、可重復(fù)性且無輻射等優(yōu)點，大大提高了手術(shù)的效率[8-9]。

值得注意的是在術(shù)中超聲導(dǎo)航探查腫瘤殘余的時候由于水腫組織，創(chuàng)面出血、止血材料及氣泡的干擾，容易產(chǎn)生超聲偽像，因此需要在瘤腔當(dāng)中注入生理鹽水盡量減少氣泡干擾，通過彩色多普勒超聲的血流信號來判定殘余腫瘤情況[10-12]。綜上所述，術(shù)中超聲導(dǎo)航有著其獨特的優(yōu)勢，可以顯著縮短深部神經(jīng)膠質(zhì)瘤顯微手術(shù)的手術(shù)操作時間，并且可以做到實時監(jiān)控，提高了腫瘤的全切率。由于可能受到一定的干擾因素的干擾也不能完全替代其他的影像學(xué)檢查，還需要不斷的完善提高，以更加清晰顯像，另外術(shù)中超聲檢查和手術(shù)操作的配合也至關(guān)重要，我們將會在今后的研究中不斷的總結(jié)完善，以進一步提高彩色多普勒超聲導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用價值。

[1]Ulrich NH,Burkhardt JK,Serra C,et al.Resection of pediatric intracerebral tumors with the aid of intraoperative real-time 3-D ultrasound〔J〕.Childs Nerv Syst,2012,28(1):101-109.

[2]Wang YD,Wang Y,Mao Y,et al.Intraoperative ultrasound assistance in the resection of small,deep-seated,or ill-defined intracerebrallesions〔J〕.Chin Med J(Engl),2011,124(20):3302-3308.

[3]周良輔,陳銜城.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)〔M〕.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2005:376-378.

[4]何文,王碩.顱腦術(shù)中超聲圖譜〔M〕.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2010:40-41.

[6]王樑,王佳,賀世明,等.術(shù)中超聲定位在切除皮層下小病變中的應(yīng)用〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(10):1053-1055.

[7]Peredo-Harvey I,Lilja A,Mathiesen T.Post-craniotomy ne-

uronavigation based purely on intraoperative ultrasound imaging without preoperative neuronavigational planning〔J〕.Neurosurg Rev,2012,35(2):263-268.

[8]Jakola AS,Unsgard G,Solheim O.Quality of life in patients with intracranial gliomas:the impact of modern image-guided surgery〔J〕.J Neurosurg，2011,114(6):1622-1630.

[9]郭少瓊,陳遠洪,羅建彬.術(shù)中超聲對腦膠質(zhì)瘤術(shù)后殘余腫瘤的觀察研究〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(5):852-854.

[10]Solheim O,Selbekk T,Jakola AS,et al.Ultrasound-guided operations in unselected high-grade gliomas-overall results,impact of image quality and patient selection〔J〕.Acta Neurochir(Wien),2010,152(11):1873-1886.

[11]賀焱,何文,杜麗娟.術(shù)中超聲造影對提高腦膠質(zhì)瘤完全切除的臨床應(yīng)用價值〔J〕.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志,2012,9(1):36-39.

[12]Vasilev SA,Zuev AA,Fisenko EP,et al.The use of intraoperative sonography in surgical treatment of brain tumors〔J〕.Khiurgiia(Mosk),2010,9(2):38-43.

(編輯：吳小紅)

Application Value of Color Doppler Ultrasound Navigation in Deep Glioma Microsurgery

DAIXing,WEIJianbo,YANZiyuan.

TheCenterHospitalofPanzhihua,Panzhihua,617067

ObjectiveTo evaluate the application value of color doppler ultrasound navigation in deep glioma microsurgery.Methods30 cases of glioma with deep surgical indications received color Doppler navigation technology,Patients received preoperative MRI and CT positioning,then craniotomy,color Doppler ultrasound navigation after exposing the dura to determine the lesion deep glioma,scope,size and peripheral blood supply,choose the best surgical approach,operating under microscopic lesions were removed,color Doppler ultrasound-guided surgery to assess and postoperative cranial MRI and CT testing,and test results were compared with the preoperative assessment of treatment effect,but did not select the same time using color Doppler ultrasound navigation clinical data of 30 patients as a control group,2 groups of localization,operation time and surgical total removal rate.ResultsLow-level and high-level gliomas have different characteristics in the ultrasound imaging of 30 patients treated with intraoperative ultrasound navigation,lesions were able to accurately locate,intraoperative color Doppler ultrasound navigation can significantly improve deep glioma operation time and total removal rate.ConclusionColor Doppler ultrasound navigation can significantly reduce deep glioma microsurgery operation time,and real-time monitoring can be done to improve the rate of total resection of tumor.

Color doppler ultrasound;Ultrasound navigation technologies;Deep glioma;Microsurgery

617067 攀枝花市中心醫(yī)院

R730.264

A

1001-5930(2016)07-1130-03

2015-09-07

2016-06-03)