張　娜　李志霞　肖慧杰

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經(jīng)內(nèi)鏡植入自膨式金屬支架治療結(jié)直腸癌性梗阻的安全性與有效性分析

張娜李志霞肖慧杰

目的探討經(jīng)內(nèi)鏡植入自膨式金屬支架治療結(jié)直腸癌性梗阻的安全性與有效性。方法選擇收治的結(jié)直腸癌性梗阻患者48例，根據(jù)治療方法的不同分為對照組22例與治療組22例，對照組給予常規(guī)經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療，治療組給予經(jīng)內(nèi)鏡植入自膨式金屬支架治療。結(jié)果所有患者都一次性完成手術(shù)，兩組術(shù)后14天的總膽紅素與直接膽紅素含量都明顯低于術(shù)前(P<0.05)，同時術(shù)后14天治療組的總膽紅素與直接膽紅素含量明顯低于對照組(P<0.05)。治療組術(shù)后14天內(nèi)的急性胰腺炎、出血、膽漏、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組(P<0.05)。所有患者術(shù)后隨訪6個月，治療組隨訪3個月與6個月的生存率分別為100.0%和95.8%，對照組分別為83.3%和75.0%，治療組隨訪3個月與6個月的生存率明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)內(nèi)鏡植入自膨式金屬支架治療結(jié)直腸癌性梗阻的手術(shù)成功率高，能有效發(fā)揮減黃效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長患者的生存時間。

結(jié)直腸癌；梗阻；內(nèi)鏡；自膨式金屬支架；并發(fā)癥

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.07.018

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1101～1104)

結(jié)直腸癌性梗阻在臨床上比較常見，是指結(jié)直腸癌組織本身的壓迫效應(yīng)和浸潤肝外膽道，導(dǎo)致膽汁排出受阻的臨床疾病[1-2]。臨床可表現(xiàn)為鞏膜及全身皮膚黃染、腹脹、嘔吐、腹痛、尿黃、皮膚瘙癢、陶土樣大便等[3-4]。現(xiàn)代研究表明結(jié)直腸癌性梗阻由于回盲瓣的作用，多呈閉袢性腸梗阻，早期癥狀隱蔽，后期由于腸內(nèi)壓力高，病情發(fā)展快[5]。同時多發(fā)病于高齡患者，常伴有水電解質(zhì)平衡紊亂、低蛋白血癥、貧血及其它內(nèi)科疾病，對于治療的要求比較高[6]。經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療的治療效果差，容易再梗阻。經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架引流術(shù)是在經(jīng)內(nèi)鏡埋料內(nèi)支架引流技術(shù)基礎(chǔ)上為擴大支架口徑、延長通暢期、提高引流效果而開發(fā)應(yīng)用的，具有創(chuàng)傷小、成功率高等特點，雖然不能對腫瘤本身起作用，但對于減輕梗阻所致的黃疽，對于延長患者的生存時間以有著重要意義[7]。膽道內(nèi)支架有可膨脹式金屬支架和塑料支架(內(nèi)涵管)兩種，前者的開通時間比后者長，費用稍微比較高[8]。本文具體探討了經(jīng)內(nèi)鏡植入自膨式金屬支架治療結(jié)直腸癌性梗阻的安全性與有效性，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1研究對象

2011年4月至2012年12月選擇在我院進行診治的結(jié)直腸癌性梗阻患者48例，納入標(biāo)準(zhǔn)：腹部X線檢查可見膽道梗阻；預(yù)計生存期大于14天；病理學(xué)確診為晚期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移；均未行放化療及免疫治療；年齡20～80歲，適應(yīng)研究相關(guān)方法治療；知情同意且得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間因腫瘤晚期多臟器功能衰竭死亡的病例；膽系結(jié)石、膽管炎癥、膽管周圍良性病變壓迫等引起的梗阻性黃疸患者。根據(jù)治療方法的不同分為對照組24例與治療組24例，兩組的性別、年齡、梗阻類型、Dukes分期、病灶部位、合并疾病等基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組基線資料對比/例

1.2治療方法

對照組：給予常規(guī)經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療。治療組：給予經(jīng)內(nèi)鏡植入自膨式金屬支架治療，腸鏡檢查找到狹窄口，在X 線透視輔助下造影觀察狹窄部位的大小、形態(tài)和長度；在X 線透視輔助下，通過導(dǎo)絲將支架推送系統(tǒng)插入狹窄部；沿支架推送系統(tǒng)插入內(nèi)鏡，內(nèi)鏡確認(rèn)狹窄近端的位置，然后在X 線透視下借助金屬標(biāo)記物或造影情況確認(rèn)遠端的位置，使支架兩端均超出狹窄段2 cm后，即可在X 線透視及內(nèi)鏡直視下釋放自膨式金屬支架(采用南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)的無覆膜自膨式鎳鈦合金膽道支架，支架完全膨脹后內(nèi)徑10 mm，長40～100 mm)；在X 線透視下觀察遠端已打開后，邊釋放邊往近端拖拉，對近端準(zhǔn)確定位后再完全釋放支架，并在內(nèi)鏡和X 線結(jié)合下及時了解支架的位置及開放程度。所有患者術(shù)后適當(dāng)補液，逐漸經(jīng)口進食，同時可適當(dāng)口服緩瀉劑。密切觀察患者腹部癥狀體征及急性胰腺炎、出血、膽漏、穿孔等發(fā)現(xiàn)情況，積極給予對癥處理。

1.3觀察指標(biāo)

膽紅素變化情況：檢測與記錄兩組患者術(shù)前與術(shù)后14天的總膽紅素與直接膽紅素含量，都采用全自動生化分析儀對患者的空腹血液樣本進行檢測，嚴(yán)格按照操作說明書進行操作。

并發(fā)癥情況：觀察與記錄兩組術(shù)后14天內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥情況，主要包括急性胰腺炎、出血、膽漏、穿孔等。

生存期間：所有患者術(shù)后隨訪6個月，觀察與記錄兩組術(shù)后3個月與6個月的生存情況。

1.4統(tǒng)計方法

2　結(jié)果

2.1膽紅素變化

所有患者都一次性完成手術(shù)，2組術(shù)后14天的總膽紅素與直接膽紅素含量都明顯低于術(shù)前(P<0.05)，同時術(shù)后14天治療組的總膽紅素與直接膽紅素含量明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　2組手術(shù)前后膽紅素變化對比

注：治療組術(shù)前、后比較，P<0.05；對照組術(shù)前、后比較，P<0.05；術(shù)后治療組與對照組比較P<0.05。

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況

經(jīng)過觀察，治療組術(shù)后14天內(nèi)急性胰腺炎、出血、膽漏、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組(P<0.05)，見表3。

表3　2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比(例，%)

2.3生存情況對比

所有患者術(shù)后隨訪6個月，治療組術(shù)后隨訪3個月與6個月的生存率分別為100.0%和95.8%，對照組分別為83.3%和75.0%，治療組術(shù)后隨訪3個月與6個月的生存率明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4　2組隨訪生存情況對比(例，%)

3　討論

結(jié)直腸癌性梗阻是壓迫膽道引起梗阻性黃疸，合并感染嚴(yán)重可導(dǎo)致感染性休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥從而危及生命，是需要急診處理的外科急腹癥之一。隨著內(nèi)支架在臨床上廣泛應(yīng)用，結(jié)直腸癌所致的梗阻也適用內(nèi)支架治療[9]。

自膨式金屬內(nèi)支架置入術(shù)是1種通過X線透視和纖維內(nèi)鏡的引導(dǎo)，在引起狹窄的部位放置金屬支架，使狹窄的膽道重新擴張以解除梗阻的新技術(shù)[10]。此類支架靠自身張力發(fā)揮擴張管腔的作用。由于支架本身具有彈性，釋放后在管腔內(nèi)自行擴張，當(dāng)管壁彈力回縮和擴張后內(nèi)支架的殘余彈力達到平衡時，內(nèi)支架即可達到其最大管徑，而且擴張后內(nèi)支架的殘余彈力提供一定的摩擦力，使支架牢固地附著于靶部位，置入術(shù)操作簡單，容易留置，且釋放后內(nèi)徑較大、易保持位置固定不變[11]。自膨式金屬內(nèi)支架置入術(shù)的優(yōu)點在于既能在內(nèi)鏡下觀察病變的狹窄程度，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔行組織病理學(xué)檢查，又能在X線監(jiān)視下準(zhǔn)確的測定病變的狹窄程度，準(zhǔn)確的定位并釋放支架，且術(shù)后能通過內(nèi)鏡和X線觀察支架的通暢程度，充分利用了內(nèi)鏡和X線的優(yōu)點[12]。本研究顯示治療組術(shù)后14天內(nèi)的急性胰腺炎、出血、膽漏、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組(P<0.05)。主要在于單純X線監(jiān)視下金屬支架置入術(shù)，既會出現(xiàn)導(dǎo)絲無法越過膽道狹窄段，也無法盡可能的觀察病變的部位，因而對病變的狹窄程度估計不足，易導(dǎo)致操作失??；而單純內(nèi)鏡下金屬支架置入術(shù)，雖能直視下觀察腫瘤狹窄部位的大小、形態(tài)、長度，有利于掌握支架的釋放時機，也可以行術(shù)前組織病理檢查以明確腫瘤性質(zhì)，但缺乏X線的監(jiān)視，會增加腸穿孔和出血的風(fēng)險[13]。

惡性梗阻性黃疸患者因為膽道狹窄或者完全梗阻，可導(dǎo)致膽紅素反流入血液形成高膽紅素血癥，造成機體的各種生理生化指標(biāo)及病理生理紊亂[14]。自膨式金屬內(nèi)支架置入術(shù)不僅增加了手術(shù)的安全性，避免了二次手術(shù)給患者帶來的精神和經(jīng)濟的雙重壓力，同時也提高了腫瘤的切除率，改善了患者的生存質(zhì)量，具有療效好、住院時間短的優(yōu)點[15]。本研究顯示兩組術(shù)后14天的總膽紅素與直接膽紅素含量都明顯低于術(shù)前(P<0.05)，同時術(shù)后后14天治療組的總膽紅素與直接膽紅素含量明顯低于對照組(P<0.05)，主要在于自膨式金屬內(nèi)支架置入術(shù)在體外無需留管，減少了患者心理負擔(dān)；入路也比較合理，不丟失膽汁，建立了一個膽汁引流的生理性通道，不會引起消化功能低下；并且其通暢性能顯著優(yōu)于塑料支架，減黃效果明顯，從而改善患者全身情況[16]。本研究也顯示治療組隨訪3個月與6個月的生存率分別為100.0%和95.8%，對照組分別為83.3%和75.0%，治療組隨訪3個月與6個月的生存率明顯高于對照組(P<0.05)，也表明其應(yīng)用能提高生活質(zhì)量，延長生存時間，為進一步放、化等治療創(chuàng)造條件。不過在手術(shù)操作中，對于腫瘤晚期不能做根治性切除手術(shù)的患者，支架可作為晚期結(jié)直腸癌患者的永久性治療手段，仍可能出現(xiàn)再狹窄，如發(fā)生可置入第二個支架；支架植入后1～2天膽道恢復(fù)通暢，可逐漸進食無渣或少渣飲食[17-18]。

總之，經(jīng)內(nèi)鏡植入自膨式金屬支架治療結(jié)直腸癌性梗阻的手術(shù)成功率高，能有效發(fā)揮減黃效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長患者的生存時間。

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(編輯：吳小紅)

Efficacy and Safety of Endoscopic Implantation of Self-expanding Metal Stent for Colorectal Cancer Obstruction

ZHANGNa,LIZhixia，XIAOHuijie.

BeijingTongrenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing,100176

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of endoscopic implantation of self-expanding metal stent for colorectal cancer obstruction.Methods48 cases of colorectal cancer obstruction,depended on the treatment methods,were divided into the control group of 24 patients and the treatment group of 24 patients,the control group were given nasal biliary drainage treatment,and the treatment group received endoscopic implantation self-expanding metal stent treatment.ResultsAll patients completed one-time surgery,The postoperative 14 days total bilirubin and direct bilirubin in the 2 groups were significantly lower than preoperative(P<0.05),while the postoperative 14 days total bilirubin and direct bilirubin in the treatment group were significantly lower than the control group(P<0.05).The postoperative 14 days acute pancreatitis,biliary tract infection,bile leakage,perforation and other complications in the treatment group were significantly less than the control group(P<0.05).All patients were followed up for 6 months,3-and 6-month survival rates in the treatment group were 100.0% and 95.8%,which were significantly higher than those of the control group,83.3% and 75.0%(P<0.05).ConclusionEndoscopic implantation self-expanding metal stent for colorectal cancer obstruction can effectively play jaundice effect,reduce the incidence of postoperative complications,thus prolonging survival time of patients.

Colorectal cancer;Obstruction;Endoscopy;Self-expandable metal stent;Complication

吉林省科技發(fā)展計劃項目(編號：20140520029H)

100176 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院(張娜，李志霞)；130033 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院(肖慧杰)

R735.3+7

A

1001-5930(2016)07-1101-04

2015-08-19

2016-02-14)